(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书
医疗表格统一编号
特殊门诊血液透析记录单（无）
1-7-111
中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港植入手术知情同意书
1-7-112
辅助检查粘贴单（无）
1-7-113
循环内科静脉溶栓治疗同意书（已修并编号未审）
1-7-114
肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗知情
1-7-115
电子支气管镜检查、治疗知情同意（已修并编号未审）
1-3-27
ZY皮肤科中医住院记录
1-3-28
儿外科住院记录（无）
1-3-29
心胸外科住院记录（无）
1-3-30
颅脑外伤住院记录
1-3-31
急诊科非创伤性留观病历记录
1-3-32
急诊科创伤性留观病历记录
1-3-33
妇科住院记录
1-3-34
产科住院记录
1-3-35
重症医学住院记录
1-3-36
1-3-37
肿瘤科住院记录
1-3-16
眼科住院记录
1-3-17
肛肠科住院记录
1-3-18
新生儿住院记录
1-3-19
血液科住院记录（无）
1-3-20
免疫科住院记录（无）
1-3-21
内分泌科住院记录
1-3-22
老年病住院记录
1-3-23
感染科住院记录
1-3-24
耳鼻喉住院记录
1-3-25
肾内科住院记录
1-3-26
ZY中医儿科住院记录
1-7-160
股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
1-7-161
紫外线治疗知情同意书
1-7-162
副乳切除手术知情同意书
1-7-163
骨髓穿刺/活检术知情同意书
早产儿知情同意书
早产儿知情同意书姓名：科室：床号：住院号:早产儿的各个器官系统发育不成熟，不适应宫外生活，他/她必须要克服种种困难才能健康地成长。
因此，早产儿的发病率和病死率都较正常新生儿高，需在新生儿科监护治疗。
第一，呼吸关：早产儿由于肺发育不成熟，可以引起起新生儿呼吸窘迫综合征。
必须吸氧或者上呼吸机，上机时间长短由患儿的病情决定。
而且，使用呼吸机可能并发肺炎或者气漏，肺出血、颅内出血、肺动脉高压、动脉导管未闭、支气管肺发育不良等等。
如果合并肺炎、其他肺部疾病和／或神经肌肉疾病，可能疗程比较长，甚至无法撤机，或者撤机后无法脱氧，甚至死亡。
同时治疗费用比较昂贵。
即使能自主呼吸，部分早产儿也会因为肺和大脑发育不成熟以及多种疾病状态下可以出现呼吸暂停，甚至可能导致死亡。
第二，心功能不全：早产儿心肌收缩力较差，易发生心功能不全，甚至死亡。
第三，感染关：早产儿免疫力低下，易发生反复感染，严重时可危及生命，必须用抗生素积极防治，必要时，输液免疫球蛋白加强免疫支持。
第四，喂养关：早产儿胃肠道功能不成熟，容易发生坏死性小肠结肠炎，甚至并发肠穿孔、腹膜炎，要到外科进行手术，甚至死亡。
早产儿由于喂养困难，需要静脉营养和鼻胃管喂养而静脉营养也可以出现胆汁淤积综合症以及代谢性骨病等并发症。
同时，早产儿可能吞咽和呼吸不协调出现呛奶，也可以因为胃食管反流引起呼吸暂停等。
第五，脑病关：病人由于早产易出现颅内出血，也可以出现脑室周围白质软化、脑梗塞等严重情况，可以导致脑瘫等严重后遗症。
临床上我们会给予止血和保脑药物尽量减少脑损伤。
早产儿低血糖、高胆红素血症、甲状腺功能低下、围产期使用激素以及遗传代谢性疾病均可能加重早产儿脑损伤。
第六，黄疸关：早产儿由于大脑不成熟，在胆红素较低的情况下都可能引起脑病。
所以一旦出现黄疸，需要按病理性黄疸进行处置，如蓝光光疗，甚至换血治疗。
第七，保暖关：早产儿易发生低体温，导致寒冷损伤。
需要暖箱或辐射式抢救台复温、保暖。
版眼科手术知情同意书
版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。
请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。
根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。
2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。
角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。
激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。
3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。
出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。
异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。
视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。
此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。
4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。
避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。
遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。
5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。
同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。
请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。
感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
视网膜脱离复位术知情同意书
极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。
4．如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。
有些病例可能需要多次手术治疗。
手术最终达到的视力效果需要等候。有些患者术后很快就能够达到理想的视力，有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者本身的疾病发展。
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如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。
视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。视网膜一旦复位眼球不会继续萎缩；术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。老年人及高度近视病人，由于常合并黄斑区视网膜的退行性变，视力恢复差。
视网膜手术与视网膜手术知情同意书
视网膜手术与视网膜手术知情同意书[您的姓名]（以下简称"患者"）同意接受视网膜手术，并在此向医疗团队（以下简称"医生"）表明自愿承担手术带来的风险和可能的并发症。
在签署本同意书之前，患者已经接受了详细的解释，并对手术的过程、风险和可能的结果有充分的了解。
手术目的和描述视网膜手术是一种治疗视网膜疾病的外科手术，旨在改善或纠正患者的视力问题。
手术主要包括以下步骤：1. 确定患者的病情和手术需求；2. 麻醉患者，使其处于舒适和无痛的状态；3. 使用微创技术进入患者的眼内，操作视网膜并修复其中的问题；4. 对手术部位进行适当的封闭和敷料；5. 提供术后护理和指导。
手术的具体细节和步骤可能因患者的具体病情和医生的判断而有所不同。
手术风险和并发症患者在接受视网膜手术时，需要了解以下风险和潜在并发症：1. 出血：手术可能导致眼内出血，可能需要进一步的治疗或手术干预；2. 感染：手术过程可能导致眼内感染，需要及时治疗；3. 视力问题：手术后可能出现视力模糊、散光、色觉异常或其他视力问题；4. 眼压升高：手术可能导致眼内压力升高，需要监测和治疗；5. 视网膜脱落：手术可能导致视网膜脱落，需要紧急处理；6. 眼睛移位：手术可能导致眼睛位置的变化，可能需要进一步的手术矫正；7. 其他风险：手术还可能引发其他未知或罕见的风险和并发症。
对于患者而言，了解并接受上述风险和可能的并发症是接受手术的前提。
相关注意事项和同意条款在签署本同意书之前，患者应该仔细阅读并理解以下内容：1. 患者了解并同意手术的目的、过程和可能的结果；2. 患者已经咨询过医生，提出了自己的疑问并得到了满意的答复；3. 患者了解手术带来的风险和可能的并发症，并接受这些风险；4. 患者同意医生进行必要的检查和测试，以确定手术方案；5. 患者将按医生的建议进行术前准备，并按照术后护理方案进行恢复；6. 患者同意在手术中可能需要紧急处理或其他干预措施；7. 患者同意医生在必要时向他人（如家属或其他医生）透露手术相关的信息；8. 患者同意参与可能的后续随访和复查；9. 患者保证提供准确的个人和医疗信息，以便医生制定合适的治疗方案；10. 患者清楚地了解，签署本同意书不代表医生对手术结果的保证。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
视网膜脱落患者家属告知书
视网膜脱落患者家属告知书尊敬的患者家属：您好！当您的亲人被诊断为视网膜脱落时，相信您的内心充满了担忧和焦虑。
作为医护人员，我们深知您此刻的心情，也明白您对于亲人病情的关切。
为了让您更好地了解视网膜脱落这一疾病，以及在治疗和护理过程中需要您配合的事项，特为您准备了这份告知书。
一、什么是视网膜脱落视网膜是眼睛内部一层薄薄的神经组织，它就像相机的底片一样，负责接收和传递视觉信息。
当视网膜从其正常的位置剥离时，就被称为视网膜脱落。
视网膜脱落可能由多种原因引起，如高度近视、眼部外伤、糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等。
视网膜脱落会导致视力急剧下降，如果不及时治疗，可能会造成永久性的失明。
因此，一旦确诊，应尽快采取治疗措施。
二、治疗方法1、手术治疗手术是治疗视网膜脱落的主要方法。
常见的手术方式包括巩膜扣带术、玻璃体切割术等。
医生会根据患者的具体情况选择最合适的手术方式。
（1）巩膜扣带术：通过在眼球外的巩膜上缝合硅胶带或硅胶垫，将视网膜推回到正常位置。
（2）玻璃体切割术：切除病变的玻璃体，解除对视网膜的牵拉，并通过注入气体或硅油等物质来顶压视网膜，使其复位。
2、激光治疗在某些情况下，如视网膜存在小的裂孔或变性区，医生可能会采用激光治疗来封闭裂孔，防止视网膜脱落的进一步发展。
三、治疗风险和并发症任何手术都存在一定的风险，视网膜脱落手术也不例外。
可能出现的风险和并发症包括但不限于：1、感染：手术切口或眼内可能发生感染，导致炎症和视力损害。
2、出血：手术过程中可能会出现眼部出血，影响手术视野和术后恢复。
3、视网膜再次脱落：尽管手术的目的是使视网膜复位，但仍有一定的几率出现视网膜再次脱落，可能需要再次手术。
4、白内障：手术中使用的硅油或气体可能会加速晶状体的混浊，导致白内障的发生。
5、眼压异常：术后可能出现眼压升高或降低，引起青光眼或眼球萎缩等问题。
四、术前准备在手术前，患者需要进行一系列的检查和准备工作，这也需要您的协助和配合：1、详细的眼部检查：包括视力、眼压、散瞳验光、眼部 B 超、眼底造影等，以评估视网膜脱落的程度和范围，为手术方案的制定提供依据。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
早产儿病情与治疗知情同意书
1)体温调节功能不完善，患有硬肿症，可能出现肺出血，危及生命，采取暖箱保温措施；
2)呼吸系统发育不完善，患有呼吸暂停，呼吸窘迫综合征，肺出血，支气管肺发育不良。可能出现呼吸衰竭，呼吸机依赖，氧依赖，肺功能异常，危及生命。需采用呼吸机辅助通气；
法定监护人通信地址：联系电话：
法定监护人工作单位：年月日
医生陈述：
我已经告知患儿法定监护人关于患儿的病情及将要进行的检查、可能发生的并发症和险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
告知医师签名：年月日
医生告知我如下早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
河北省玉田县中医医院
早产儿病情与治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
科别
床号
疾病介绍和治疗建议
该患儿为早产儿，目前还合并其它疾病，如
。
正在我病房进行抢救，目前病情为：□危□重□一般（在相应情况前划“√”）。
我们将尽全力救治患儿，由于早产儿各脏器发育尚不完善，在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化，我们将进行密切监测，及时发现病情变化，积极救治。
6)肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。
7)肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。
(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书
患儿可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。
手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（早产儿）视网膜脱离复书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
胎龄
出生体重
矫正胎龄
吸氧时间
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行
手术。
早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。
患儿监护人或家长签名与患儿关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。
视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 XX 医院视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书患儿姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。
能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。
发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。
长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。
玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。
如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。
改善或稳定视功能。
预后与眼部或全身情况有关。
手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。
如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。
黄斑水肿者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。
如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。
糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。
术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
视网膜手术协议书
视网膜手术协议书1. 背景视网膜手术是一种介入性手术，用于治疗视网膜相关的疾病，如视网膜脱落等。
手术过程中需要医生对患者眼部进行操作，并进行相应的治疗。
为了确保手术安全和患者的知情同意，制定视网膜手术协议书是非常重要的。
2. 目的视网膜手术协议书的目的是确保患者充分了解手术的目的、风险、效果以及术后护理等相关事项，并根据个人情况做出知情同意。
同时，协议书也是医疗机构与患者之间法律关系的重要依据。
3. 内容3.1 手术目的明确手术的目的，如治疗视网膜脱落、修复视网膜裂孔等。
3.2 手术步骤详细描述手术的步骤和过程，包括术前准备、麻醉方法、手术器械使用以及可能的并发症等。
3.3 手术风险列出手术过程中可能出现的风险和并发症，如感染、出血、视力恶化等。
对于每种风险都应说明其发生的可能性和对患者的影响。
3.4 术后护理说明手术后的护理要求，包括卧床休息、眼部保护、使用眼药水等，以确保手术效果和患者的舒适度。
3.5 其他事项除了上述内容外，视网膜手术协议书还可以包括其他事项，如术前禁食禁水、家属陪护要求等。
4. 签署协议书应由医疗机构的负责人和患者本人（或其法定代理人）共同签署。
在签署之前，医生应向患者解释协议书的内容，并回答患者可能存在的疑问。
患者在明确了解手术相关信息后，可以自主选择是否签署协议书。
5. 有效性视网膜手术协议书一旦签署生效，将成为医疗机构和患者之间的法律文件。
如果在手术过程中出现纠纷或争议，协议书将成为解决问题的重要依据。
6. 结论视网膜手术对于患者来说是一项重要的治疗方法，但其中也存在一定的风险和不确定性。
制定视网膜手术协议书可以有效保障患者的知情同意和手术安全。
医疗机构应制定规范的协议书，并向患者进行详细的解释，以促进医患之间的良好沟通和信任关系。
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：手术眼别：手术名称：[ ]视网膜脱离复位术 [ ]玻璃体切除术 [ ] 硅油填充术[ ]硅油取出术 [ ]联合白内障超声乳化术[ ] 黄斑前膜术[ ]联合抗青光眼手术 [ ]球内异物取出术 [ ]眼内光凝[ ]玻璃体腔注气术 [ ]巩膜外冷冻+垫压+环扎[ ]巩膜外冷冻+加压 [ ]巩膜外垫压+环扎 [ ]联合人工晶体取出[ ]联合白内障摘除+人工晶体植入麻醉方式：[ ]全麻 [ ]局麻 [ ]局麻+强化术中及术后可能出现的并发症及处理措施：（）麻醉意外、心脑血管意外抢救、对症治疗（）术后炎症不能控制继续治疗或再次手术（）交感性眼炎对症治疗（）视网膜脱离复发再次手术（）视网膜裂孔产生、视网膜脱离眼内激光、眼外冷冻（）术后白内障必要时手术（）术后人工晶体偏位必要时手术调整位置或取出晶体（）术后再发前房玻璃体出血止血、对症处理（）脉络膜暴发性出血止血、必要时终止手术（）术后伤口渗漏修补伤口（）术后高眼压、低眼压、脉络膜脱离对症治疗（）术后散光、屈光不正对症治疗（）术后视力不增，下降或视物变形对因治疗（）术后斜视或复视必要时手术（）联合抗青光眼手术后眼压控制不满意药物治疗、必要时手术（）硅油填充致角膜变性必要时角膜移植（）术后重水残留，硅油引起的毒副作用及硅油乳化需手术取出（）术中异物取不出再次手术可能（）术后俯卧位眼脸水肿或皮下出血对症治疗（）眼球萎缩对症治疗（）患者术中术后可能出现全身或眼部意料外的风险对症治疗虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签名：主管医师：年月日第页。
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书大学人民医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书患儿XX 胎龄性别出生体重年龄矫正胎龄病历号吸氧时间疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行手术。
早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。
如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。
视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。
术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。
视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：4.尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。
5.有些患儿可能需要多次手术治疗。
6.手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。
术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。
术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。
手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。
视网膜脱落患者家属告知书
视网膜脱落患者家属告知书尊敬的患者家属：您好！当您的亲人被诊断为视网膜脱落时，您可能感到担忧和困惑。
为了让您更好地了解视网膜脱落这一疾病，以及在治疗和护理过程中需要注意的事项，我们特地为您准备了这份告知书。
一、什么是视网膜脱落视网膜是眼睛内部一层重要的神经组织，它就像照相机的底片一样，负责接收和传递视觉信息。
当视网膜从其正常的位置分离时，就称为视网膜脱落。
视网膜脱落会导致视力急剧下降，如果不及时治疗，可能会导致永久性失明。
二、视网膜脱落的原因视网膜脱落的原因有多种，常见的包括：1、高度近视：近视度数较高的人，眼球会被拉长，视网膜也会变得薄而脆弱，容易出现裂孔，从而导致视网膜脱落。
2、眼部外伤：直接的眼部撞击或刺伤可能会损伤视网膜，引起视网膜脱落。
3、年龄相关的变化：随着年龄的增长，视网膜的组织结构可能会发生退化，增加视网膜脱落的风险。
4、其他眼部疾病：如视网膜周边变性、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变等，也可能引发视网膜脱落。
三、视网膜脱落的症状视网膜脱落的症状通常包括：1、突然出现的眼前黑影飘动或闪光感。
2、部分视野缺失，就像被窗帘遮住了一部分。
3、视力下降，可能会迅速进展。
如果您的亲人出现上述症状，应立即前往医院眼科就诊，以便尽早诊断和治疗。
四、治疗方法1、手术治疗巩膜扣带术：通过在眼球外部放置硅胶带或海绵，将视网膜推回到正常位置。
玻璃体切割术：切除玻璃体，解除对视网膜的牵拉，并使用气体或硅油填充眼球，帮助视网膜复位。
2、激光治疗对于较小的视网膜裂孔，可以使用激光封闭裂孔，防止视网膜脱落的进一步发展。
五、治疗前的准备在进行治疗前，医生会对患者进行全面的眼部检查，包括视力、眼压、散瞳眼底检查、眼部 B 超等，以确定视网膜脱落的范围和程度，制定最佳的治疗方案。
患者需要做好以下准备：1、保持眼部清洁，避免感染。
2、按照医生的要求控制血压、血糖等全身性疾病。
3、术前禁食禁水，具体时间根据手术安排而定。
六、治疗后的护理1、体位护理手术后，患者需要根据手术方式和医生的建议保持特定的体位，如面部朝下、侧卧等，以帮助视网膜复位。
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
视网膜病变检查知情同意书
视网膜病变检查知情同意书患儿因(早产、视网膜母细胞瘤、小儿眼病)需进行RatCam 检查，因小儿，特别是早产儿发育不全，在检查过程中和检查后可能出现如下反应:1、角膜上皮损伤、眼表感染性疾病;2、结膜下出血、玻璃体出血等;3、心脏骤停;4、呛奶、室息、呼吸暂停、吸入性肺炎;5、严重者需进行紧急抢救;6、因病情变化可能需要进行多次检查;7、检查须知:详见背面;8、眼睑压痕等。
9、其它:家长对上述告知内容表示理解，同意给患儿检查。
患儿姓名:家长签名: 谈话医生签名:与患儿关系: 操作医生签名:年月日年月日视网膜病变检查须知什么是“早产儿视网膜病变”?早产儿视网膜病变是指新生儿视网膜血管异常增殖所致的一类病变，是一种严重影响新生儿视力，甚至导致失明的疾病。
既非先天性，也非遗传性疾病。
为什么要检查?早产儿，尤其是小孕周、极低出生体重以及长时间吸氧，是高危人群，所以必须进行眼科检查。
为了防止检查中溢奶影响小儿呼吸，请在检查前一个小时，检查后半小时不要给孩子喂奶。
检查步骤:1、预约检查时间。
2、挂号(首次来院检查请带原医院出院病历)。
3、扩瞳:点扩瞳药3次，间隔10-15分钟。
4、依次排队检查。
扩瞳药对新生儿是否有影响?没有影响。
扩大瞳孔是为了眼底周边部视网膜的检查，对新生儿是安全的。
3-6小时后瞳孔可恢复正常。
开睑器对新生儿是否有影响?没有影响。
检查时医生会给小儿滴表面麻药。
使小儿在无痛情况下进行检查。
使用开睑器会暂时引起婴儿不适，造成眼睑压痕，但很快恢复，没有不良影响。
镇静剂对新生儿是否有影响?对6个月以上的小儿，为更好的进行检查，将根据情况给予镇静剂，口服或灌肠。
检查后该做什么?医生将根据实际情况做出相应处理意见:5、随访观察:一周或两周复诊随访。
6、治疗:激光、冷冻、手术治疗。
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我已经告知患儿家长或监护人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问题。
医生签名________________________________签名日期___________年______月_____日
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早产儿视网膜病变——视网膜脱离是婴幼儿致盲的主要原因，它是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致视网膜脱离，局限性视网膜脱离时视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。
如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。
视网膜脱离复位术的目的就是除视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。
（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
____________医院
（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
胎龄
出生体重
矫治胎龄
吸氧时间
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患儿________眼患有视网膜脱离，需要在________麻醉下进行________________________
___________________________________________手术。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，您的医生将会和您讨论具体的内容。
其他
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患儿家长或监护人知情选择
我作为患儿家长或监护人，医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我作为患儿家长或监护人同意在术中医生可以根据患儿的病情对预定的手术方式作出调整。
4）患儿可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。
5）患儿可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。
6）手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。
我作为患儿家长或监护人理解患儿的手术需要多位医生共同进行。
我作为患儿家长或监护人并未得到手术百分之百成功的许诺。
我作为患儿家长或监护人授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我作为患儿家长或监护人已如实向医生告知患儿的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2）有些患儿可能需要多次手术治疗。
3）手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫治屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。
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手术潜在风险和对策
以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果您有特殊的问题请与患儿的医生讨论。
1．我作为患儿家长或监护人理解任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
7）手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。
8）极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险
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2．我作为患儿家长或监护人理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我作为患儿家长或监护人理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）尽管大部分视网膜脱离是可以通过手术改善的，但早产儿视网膜病变的视网膜脱离手术成功率低，仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终萎缩。
患儿家长或监护人签名_______与患儿关系_______签名日期_______年______月_____日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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