(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书
（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
妇科知情同意书
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
常规穿刺检查知情同意书
台山市人民医院 常规穿刺检查知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号 尊敬的患者： 您因诊断为：，需要进行穿刺术（□锁骨下静脉穿刺术、□腹腔穿刺术、□胸腔穿刺术、□心包穿刺术、□骨穿术、□腰穿术、□B超引导下的肝穿刺术、□B超引导下的肾穿刺术）。 该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。 □1.局麻药过敏、麻醉意外； □2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤； □3.椎管内出血； □4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死亡； □5.肺损伤、咯血、血气胸、肺萎缩、呼吸骤停； □6.血管损伤、大出血、休克； □7.腰痛、腹部不适与腹痛、腹腔内脏损伤； □8.穿刺部位出血、血尿、动静脉瘘、感染、败血症； □9.由于患者自身骨髓的改变（如骨髓纤维化、再生障碍、骨质钙化等）、或部位的变化，有可能抽不到骨髓液或取材不佳等，影响检查结果； □10.由于患者自身凝血功能的变化，可致骨髓过快的凝固，而使涂片欠佳等； □11.导管、穿刺针折断； □12.血栓形成、血栓栓塞、空气栓塞； □13.肝穿刺导致血管损伤、肝实质损伤； □14.心包填塞、心律失常、心脏破裂、心力衰竭、呼吸心跳骤停； □15.在常规操作下，因某种原因导致手术操作失败或不能达到预期效果； □16.其他不可预知的意外风险； □17.如果不做该项穿刺术的风险 是：。 我院对上述穿刺术会严格执行技术操作规范，一旦发生上述并发症时，会积极救治。 患方意见： 我方已认真听取了医师对患者的病情及治疗的介绍，并认真详细阅读了以上告知的内容，完全理解了医师的解释及知情同意书打勾项目（共项）的内容。经过慎重考虑，我（同意/不同意）接受该穿刺术，并愿意承担相应的风险和费用。 患方签字人：与患者的关系： 医师签名：日期：
腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书 患者姓名：年龄：性别： 病区：床号：患者ID号： 目前诊断及根据： 拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，此操作的目的在于：①穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；②穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1. 麻醉药物过敏。 2. 局部出血、渗水。 3. 伤口感染。 4. 穿刺不成功。 5. 损伤局部血管、神经。 6. 低血压、休克。 7. 致命性心律失常。 8. 心跳骤停。 9. 脑血管意外。 10. 损伤周围器官。 11. 其他。 手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字：日期：年月日 家属签字：与患者关系：日期：年月日 手术/操作拒绝声明部分： 经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意
承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字：日期：年月日 家属签字：与患者关系：日期： 年月日 注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。 2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为 家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
局部麻醉手术病人的安全管理
局部麻醉手术病人的安 全管理 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
局部麻醉手术病人的安全管理 本管理所谓局麻是指由外科医师（无麻醉医师参与）直接对病人施行的表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉。由于局部麻醉可能引起局麻药不良反应（组织毒性、神经毒性、高敏反应、中枢神经毒性反应、心脏毒性反应）和穿刺引起的并发症（神经损伤、血肿形成、感染），甚至危及病人生命。必须加强管理。暂规定如下： 1.手术医师必须在全面了解病史，体检及有关检查结果后，根据手术需要审慎作出局麻的选择。（如严重高血压、糖尿病未控制；严重心律失常；精神疾病不能配合；酒后、饱食等病人要严格筛选。） 2.手术医师施行局麻时，必须熟悉局部麻醉可能发生的不良反应及防治措施。遇有紧急情况，必须立即指导巡回护士处理，必要时呼叫在班麻醉医师一同处理。 3.局麻手术前（急诊除外）由巡回护士术前访视病人了解病史，术中由巡回护士为患者行 和血压监护，术中持续吸氧。密切监测患者生命体征，遇有生命体征异常及时EKG、sPO 2 向手术医师汇报，并积极配合处理。 4.如果预计手术病人在局麻下完成手术有困难或术中可能需要改麻醉。应预先向麻醉科申请备麻醉，并按常规做好麻醉术前准备。麻醉科接到通知后，按规定进行麻醉前访视，根据手术部位及患者病情选择合适的麻醉方式，并与患者或法定代理人签订麻醉知情同意书。必要时立即施行麻醉。 5.如患者年龄大、夹杂病多等需要在局麻下手术，可申请施行监测麻醉管理。麻醉科按常规麻醉进行术前访视、签订麻醉知情同意书。由施行麻醉的医师负责患者生命体征监护和异常情况处理。 附：监测麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)是指患者接受局部、区域麻醉(或未用麻醉)时,麻醉医师提供监测和镇静/镇痛药物,以提供一个安全、舒适的手术环境。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
腹腔镜探查手术同意书
第三军医大学第一附属医院西南医院 腹腔镜探查术知情同意书 患者姓名性别年龄 科室及病区床号ID号 尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血 管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查； 严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾 患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大 量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、 瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤 肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能 造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可 能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。
视网膜脱落手术的常见并发症及预防
视网膜脱落手术的常见并发症及预防 视网膜脱落是一种很严重的眼底病。一经发生而未及时治疗，最终可导致失明及眼球萎缩等严重后果。人眼的视网膜分为神经上皮层和色素上皮层。当两层组织之间有液体进入并积聚时，使神经上皮层离开原来的解剖位置，即为视网膜脱落。 视网膜脱落一经发现，手术越早便越有利于视力的恢复。其术后常见的并发症有以下几类： （1）葡萄膜炎：视网膜手术因涉及葡萄膜，术后可发生葡萄膜炎。因此术后应局部或全身使用激素。 （2）眼内炎：较少见。可能通过放水口将病菌带入眼内。按常规处理，必要时作玻璃体切割。 （3）眼前段缺血：由于手术损伤睫状后长动脉或睫状前动脉后引起。轻度缺血较常见，不影响手术预后，重度缺血可造成严重后果，终致眼球萎缩。 （4）视网膜下积液：可能是术中未放水，冷凝或电凝引起的渗出，裂孔封闭不良或遗漏及新的裂孔产生等。应作全面检查，渗出反应者全身或局部用激素，其他情况对症处理。 （5）继发性青光眼：根据具体情况分别处理。由瞳孔阻滞引起的可激光虹膜打孔或虹膜周切；脉络膜渗出引起的可作巩膜切开并用激素；原因不明者先药物治疗，持久高眼压可考虑作滤过手术。 （6）黄斑皱褶：易发生在视网膜颞侧有较大裂孔及变性区，冷凝范围大，术前已有增殖性玻璃体视网膜病变，再次手术者。一般存在黄斑前膜。可作玻璃体切割、剥膜。 （7）增殖性玻璃体视网膜病变：是一严重并发症，也是视网膜脱离复位手术失败的重要原因。主要是预防。网膜脱离手术应尽早进行，一次治愈，减少术中损伤。 （8）复视：截断肌肉未缝合原位，直肌下填入加压物太大，巩膜与肌肉粘连等可造成复视。对症处理。
（9）环扎痛：一般持续数月后逐渐减轻或消失，严重眼痛者可作球后普鲁卡因封闭，仍不能缓解的拆除环扎带。 （10）加压物外露或感染：异物排斥反应。而缝合不良、加压物移位，眼球筋膜及结膜未很好覆盖加压物是相关因素。加压物外露距手术时间较长，视网膜裂孔已愈合的，拆除加压物。加压物感染一般应拆除，同时抗感染。 那么，视网膜脱落手术后并发症如何预防呢？ 术后的饮食休息很关键。视网膜脱离术后的初期亦需要多卧床静养，尽量使头部呈向下趴卧式，建议使用视优眼托这种视网膜手术后患者的专用枕头，以减轻长期趴卧的不适感；避免震荡，以免影响手术的效果；注意勿将绷带解开或揉擦动过手术的眼睛，以免引起术眼感染发炎。 在康复期间，除了按时使用医嘱药物，还要进食营养丰富、易消化的食物，促进复原;多吃水果、蔬菜以防便秘，酒、刺激性及坚硬的食物不宜进食;洗头时要避免污水流入眼内;运动要适量，不要过度消耗体力，不要跳水和潜水，避免俯首拾物和搬运重物。此外，还应按医嘱定期复诊。
2：麻醉知情同意书样本
海南省医院麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别床号病历号 术前诊断：拟仃手术： 拟行麻醉：□全身麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉+强化□联合麻醉方案□其他 麻醉风险及并发症（麻醉科医生打X的项目可不必阅读及了解） 根据手术及检查的需要，患者需要麻醉。虽然在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但 仍有可能发生以下麻醉相关（但不限于）风险或并发症，某些可能导致生命危险。 1与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、 循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、恶性高热等。 3.病人共存疾病可发生的危险和意外。 4.麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作：气管插管、支气管插管、椎管内穿刺、周围 神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管镜检查、食道超声检查。 5.与不同麻醉方法和操作相关 ⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊髓麻醉等。 ⑵椎管内麻醉：腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、脊神经或脊髓损伤、呼吸 和循环抑制、全脊麻甚至循环骤停、硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫、穿刺部位或椎管内感染、硬膜外导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等。 ⑶全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、急性上呼吸道梗阻、气管内插管失败、气管支 气管损伤、气管插管困难需要环甲膜穿刺或气管切开、术后咽痛、声带损伤环杓关节脱位、牙齿损伤或脱落、苏醒延迟等。 6.与有创伤性监测相关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓 塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、神经损伤等。 7.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。 8.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起 的严重循环抑制及其并发症等。 9?与急诊手术相关：以上情况均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 10.可能发生术中知晓。 11.病情需要使用自费麻醉药、抢救药物及耗材、自体血回输。 12.病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 13.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出等。 14.其他可能的情况。 患者知情选择 □麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 □我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 术后疼痛治疗的选择是口否口 患者或患者亲属签名___________ 与患者关系__________ 签名日期________ 年月日 医生签名_______________ 签名日期______________________________________ 年—月日
视网膜脱落术后必须要补充叶黄素
视网膜脱落术后必须要补充叶黄素 视网膜脱落是一种严重的致盲疾病，主要症状有：眼压降低、视力下降、眼球变软、眼前有黑影或火花等幻觉等，但很多人因为毫不注意或者缺乏相关的知识而因此错过最佳的治疗时机。而视网膜一旦病发，就会造成视力快速的下降，严重的患者就只能无奈接受失明的痛苦。视网膜脱离手术是目前针对视网膜脱离最主要的治疗方法，术后如能科学护理，患者视力还能得到最大程度的恢复，视网膜脱落手术后需要有哪些注意事项呢？ 注意用眼卫生。要多卧床休息，不提重物，不进行剧烈的运动。饮食上，多吃水果、蔬菜，清淡饮食，不嚼硬东西，保持大便通畅。具体的视网膜脱离手术后吃什么好?建议可以多吃一些有益于视力的食物，如玉米、胡萝卜、菠菜、紫甘蓝、西兰花、蓝莓果等，这些食物含有较多叶黄素对眼睛术后康复有很大好处。叶黄素对患者眼睛康复有哪些好处呢？ 叶黄素是构成人眼视网膜黄斑区域的主要色素，可促进视网膜细胞中视紫质的再生成，可预防重度近视及视网膜剥离；还能过滤掉蓝光，避免蓝光对眼睛的损害。黄斑区的脂肪外层特别容易受到太阳光的氧化伤害，延缓眼睛的老化及防止病变。视网膜脱落患者补充叶黄素能够有助于视力的恢复。 虽然人们可以在日常食用生果及蔬菜时可吸收到一定的叶黄素，但吸收利用率一般较低。因此对于视网膜脱落患者来说需要补充宝德靓晶蓝莓叶黄素，宝德堂牌蓝莓叶黄素以眼科界公认的三大护瞳佳品花青素、叶黄素和维生素A为主要原料。能为眼底补充充足叶黄素。 叶黄素对于帮助视网膜脱离手术后，眼睛形成健康正常的感光细胞组织，起着不可替代的作用。可以帮助增加视细胞营养，增强视细胞活性，提高视神经敏感度，促进眼睛结构稳固。只有眼部黄斑区及视网膜的细胞恢复了新生，患者的眼睛才能得到恢复清晰视力的希望。
视网膜脱离手术前后要注意什么
视网膜脱离术前要注意的问题： 1. 1 在视网膜脱离手术前不事宜吃的过饱，以防止在加重术后呕吐不适。术前要排空大小便。 2. 2 视网膜脱离手术前三十分钟按医嘱用苭及眼部清洁清毒，准备完毕后由护士护送到手术室。 3. 3 在视网膜脱离手术前一天要做好全身的清洁，主要是包括理发、洗头发、洗澡、剪指甲等卫生。 4. 4 在视网膜脱离手术当天要更衣，要穿对胸结扣的衣服，而长头发的患者应该把头发编成两条辫子。不能带耳环、戒指等饰物，有假牙的也要把假牙取下。 END 视网膜脱离术后要注意的问题： 1.术后进半流质3天，加强生活护理并解释卧位的重要性。 2.术后2周裂口周围色素形成，视网膜复位好，即可出院。嘱病人1周后复查， 半年内避免体力劳动，避免高温作业。 3.手术时间长，术后反应较大，要耐心护理患者，如出现伤口疼痛、恶心等症状 要给予处理，必要时服镇静苭。
4.玻璃体注气者，有一过性眼压增高，要密切观察眼压的变化，如出现头痛、眼 胀、呕吐、角膜水肿，应及时给予降压处理。 5.术后一级护理1至2天，双眼包扎，根据病情及术式决定卧位，如玻璃体注 气术，多采用俯卧位或侧卧位，根据气体吸收情况，更改卧位。如玻璃体内注入C3F8，气体吸收1周时间，如玻璃体内注入空气，气体吸收3～4天。6.对巨大裂孔的患者，术后要严格执行特殊体位的要求。视网膜下方裂孔者，应 取平卧位，必要时，将肩部垫起，头后倾，以使视网膜下液随重力作用移开裂孔附近，而裂孔在视网膜与脉络膜得以接近，产生炎性反应及粘连。 不能咳嗽 术后3d给软食，7d后可洗头，并避免头部过大的震动 年龄在28—60岁，男15人，女15人。根据每名患者手术后术眼红肿、流泪及眼部分泌物的出现，从患者术后第一天早上起，每天3次为患者冲洗分泌物，常规消毒眼部皮肤，包扎术眼并指导患者注意术眼卫生，要配合医生检查，配合护士按时点药，加强心理护理及饮食指导。尤其侧重在每次为术后患者测视力之前，务必彻底将患者术眼的分泌物冲洗干净并消毒术，以免有分泌物遮挡术眼而影响患者视力的测量结果，从而影响患者战胜疾病的信心，并记录视力。
骨髓穿刺、活检术知情同意书
XXX医院 骨髓穿刺/活检术知情同意书 住院号： 科室：患者姓名：性别：年龄：床位： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在麻醉下进行骨髓术。 □穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化； □骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化； □其他__________________________________________ 手术潜在风险和对策 医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性： （1）局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； （2）局麻药过敏，药物毒性反应； （3）穿刺部位局部出血血肿； （4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等； （5）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺； （6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成； （7）穿刺针折断； （8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述交代并发症以外的风险：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ①我的医生已告知将要进行的操作方法、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ②我同一在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ③我理解我的操作需要多位医生共同进行。
剖腹探查手术手术知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术目的： ①进一步明确诊断 ②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他） ③缓解症状 ④其他 预期效果： ①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ④其他 手术潜在风险和对策： 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险。手术中和术后可能出现如下并发症、手术风险： 1) 麻醉意外。如麻醉药物过敏、术中误吸、窒息等（详见麻醉同意书）。 2) 术中术后心、脑血管意外。 3) 术中术后出血，失血性休克。 4) 剖腹探查根据术中所见决定手术方式。如为阑尾炎、胃肠道肿瘤或穿孔、脾破裂、炎性肠病等情况，需行腹腔清洗、阑尾切除、肠道部分切除、穿孔修补、脾脏切除、破裂修补、造瘘等处理；如为肠粘连、内疝嵌顿，可能行粘连松解，如有肠管坏死，可能性肠部分切除。如为肿瘤，可能行根治切除、姑息切除、短路手术、造瘘术或仅行单纯探查术，有二次手术的可能，术后有复发转移的可能。发现有肠系膜血管栓塞、肠套叠以及其它病变，相应处理。如为原发性腹膜炎，行腹腔冲洗引流。 5) 术中损伤周围组织、脏器，如血管、肠道、肝脾等脏器导致出血、肠瘘等损伤。 6) 术后手术切口感染，延迟愈合，不愈合，切口裂开。 7)术后应激性溃疡，术后仍有消化道出血或加重。 8) 术后肺部感染，呼吸功能衰竭，肝、肾功能不全。术后泌尿系统感染。 9) 术后腹腔内感染，脓肿形成，需手术治疗。 10) 其他：
视网膜脱离手术术后处理与再次手术
视网膜脱离手术术后处理与再次手术 发表时间：2013-02-27T13:38:05.483Z 来源：《中外健康文摘》2012年第46期供稿作者：孙萍高泽锋常丽娟[导读] 目的讨论视网膜脱离手术术后处理与再次手术。 孙萍高泽锋常丽娟（哈尔滨市第五医院眼科 150040） 【中图分类号】R779.63 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0139-02 【摘要】目的讨论视网膜脱离手术术后处理与再次手术。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论在确定本次手术失败并找出失败原因后，就要考虑再次手术的问题。在上述的失败原因中，除了发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变外，其余均可用常规的视网膜脱离手术方法再次手术。再次手术时主要考虑何时手术及用何种术式二个问题。 【关键词】视网膜脱离手术术后处理再次手术 一、术后处理 1．视网膜脱离手术结束后，如术中无作眼内注射，则只涂抗生素眼膏及1％阿托品眼膏，包单眼(无需绷带包扎)；如作过眼内注射，则给予皮质类固醇及抗生素(地塞米松2.5mg+妥布霉素2万单位)结膜下注射。 2．卧床及头位患者术后数小时后多有眼痛，少数人还会有轻度呕吐。故术后l～2天需多休息，但不用绝对卧床，患者可以适当活动和上厕所等。患者的头位，如果未作玻璃体内注气的患者不受限制；对玻璃体腔注气的，则应将裂孔位置处于高位，如上方裂孔，则取坐或半坐位；后极裂孔，则取面朝下的头低位；两侧裂孔，则取侧卧位。头位要求至少3～5天，巨大裂孔最好达7天以上。注气者，无论何种情况都应尽量避免仰卧位，以防诱发青光眼和白内障。 3．饮食术后胃口较差，故应给予半流质饮食1～2天，且宜少吃多餐，以后根据情况才改为普通饮食。 4．全身用药①抗生素：视网膜脱离术后一般不必常规给予抗生素，手术时间过长或曾作过眼内注射的患者才给予抗生素，可口服先锋霉素Ⅳ0.25g，每日4次，亦可肌注庆大霉素或妥布霉素8万单位，每日2次，一般用3～4天即可。②镇静止痛：术后多有不同程度的眼痛或头痛，可给予口服或肌注镇静镇痛剂，让患者得以更好休息，有利恢复。③降眼压药：术中眼压升高或注气较多，尤其是注惰性气体者，术后要给醋氮酰胺及高渗脱水剂l～2天，观察处理至术后3～5天。④皮质类固醇：如为简单的单纯巩膜外填压术，一般术后不必应用。如手术量较大，尤其是术前或术后有明显葡萄膜炎反应者，应局部或全身给予皮质类固醇，以减轻炎症反应。⑤止血药：如术中或术后有出血者，术后应给止血药3～4天，观察无继续出血或出血开始吸收后停用。 5．术后每天换药，第一次检查在术后第一天换药时，玻璃体注惰性气体者，术后根据情况，可随时检查眼压及有无光感。术后第一次检查应粗略了解视功能情况，角膜、前房及眼底情况。以后每天检查，注意有无出血、感染以及视网膜复位和裂孔封闭情况。 6．术后5天拆除结膜缝线，然后给予抗生素和皮质类固醇滴眼剂局部滴眼。一般术后7～l0天可以出院。 7．随访与复查出院后仍需休息2～3个月，此期间应注意避免剧烈活动或运动，不要跑步，避免重体力劳动，3个月后可恢复非重体力工作。出院后l周复查，以后2周～l个月复查1次，直至4～6次，以后每半年至l年复查一次。术后3～6个月后可验光配镜。 二、视网膜脱离手术失败及再次手术 视网膜脱离手术失败通常是指手术后裂孔未能封闭，手术嵴不正确，裂孔周围的视网膜未平伏，或隆起越来越高，范围越来越广。 (一)常见的手术失败的原因 1．原裂孔未能封闭原因包括：①手术嵴的位置不正确，太前、太后或太偏的手术嵴都不能严密地将裂孔封闭。②冷凝或电凝的位置不对，强度不够，范围不够等均不能将裂孔封闭，尽管手术嵴位置正确及填压范围够宽，但不能形成永久的疤痕粘连，除非术后及时补充光凝。③形成鱼嘴状裂孔：常见于较大的马蹄形裂孔，后唇有玻璃体牵引者。 2．遗漏视网膜裂孔包括二种情况，一是术前未能找齐所有裂孔而造成遗漏；二是手术时未将所有裂孔封住。 3．形成新的裂孔手术操作如放视网膜下液时或作巩膜板层剖切时，或眼内气体填充时等均有可能引起新的视网膜裂孔而导致本次手术失败。此外，原来已存在的较明显的视网膜变性，本次手术未作处理，术后由于玻璃体改变，牵引加重，亦可在某一时间内发生新的裂孔。 4．发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变患者术前已存在较严重的增殖性玻璃体视网膜病变，如PVR-C级以上，本次手术未能松解，致视网膜未能复位；或术中过度，大范围的冷凝或电凝，以及反复多次的手术都会引起术后严重的玻璃体增殖性改变从而导致手术失败。 5．其他因素比如术后过早的重体力劳动，剧烈运动或者外伤等都可以导致手术失败。 (二)再次手术 在确定本次手术失败并找出失败原因后，就要考虑再次手术的问题。在上述的失败原因中，除了发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变外，其余均可用常规的视网膜脱离手术方法再次手术。再次手术时主要考虑何时手术及用何种术式二个问题。 1．再次手术的时间选择视网膜脱离手术失败后再次手术，在时间上可以分为早期手术及延期手术。早期手术是指在第一次术后2周内就发现手术失败并马上进行再次手术；延期手术是指尽管在2周内发现手术失败，不过由于各种原因未能马上再次手术而将手术推迟，或第一次手术3周以后才发现失败，此时眼部组织正在修复愈合，又软又脆且血供丰富，手术操作困难，出血较多，不适宜手术而将再次手术推迟到6～8周以后再进行。术后2周内由于第一次手术的冷凝或电凝反应仍未静止，再次手术时只需补充较少的治疗量就可产生瘢痕粘连，况且，二周内原切口仍未长牢，瘢痕不多、组织包裹不明显，容易分离，操作起来较容易。6～8周以后，瘢痕已形成，血供减少，再次手术时出血不多，巩膜组织已恢复原状态，缝合已不易崩裂。缺点是瘢痕组织粘连较牢，操作较困难，另外视网膜长时间脱离，加重感光细胞变性，不利于视功能的恢复。因此，我们主张尽量争取早期手术，发现失败并找到原因后立即手术。 2．再次手术的术式选择再次手术时，要根据具体的失败原因而选择相应的术式，如冷凝不够，则补充冷凝加放视网膜下液，放液后眼压低者加玻璃体内注气；手术嵴位置不正确，则要调整手术嵴的位置；裂孔较大而填压物较小，则要换一足够大的填压物，或在原填压物的后面再加一块；遗漏裂孔或新裂孔形成，如果位置与原裂孔相邻的，则换一块足够长或足够大的填压物，对新裂孔要作相应的冷凝或电凝处理；如遗漏的裂孔或新形成的裂孔距原裂孔较远，甚至在对侧，视网膜隆起较高范围较大者，应改原来的单纯填压术为环扎术加填压术。近年来所提倡的巩膜冷凝加巩膜外填压术为再次手术提供极大的方便，操作容易而且很安全。
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
胸腔穿刺术知情同意书
官寨乡卫生院胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名:罗德全性别:男年龄：69 病历号:20140448 签署日期：2014.07.27 疾病介绍和治疗建议： 医师已经告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。 胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。 胸腔穿刺术的目的是：穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张。 术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。 操作潜在风险和对策： 医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； ⑤穿刺失败；⑥术中与术后出血、渗液、渗血；○7胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；○8气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；○9肺水肿；○10损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；○12术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要进行相关 诊疗。 1、疾病介绍 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据 受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、 卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异 位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。 临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）； 停经伴腹痛。 2、麻醉方式 依据病情及麻醉科会诊意见而定。 3、拟实施医疗方案的目的及预期效果 （1）可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行 的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。 ③介入治疗。 ④期待疗法。 （2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。 ③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。 ⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。 其他： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.输卵管壶腹部妊娠； 2.输卵管峡部妊娠； 3.输卵管伞部妊娠； 4.输卵管间质部妊娠； 5.腹腔妊娠； 6.阔韧带妊娠； 7.卵管妊娠； 8.宫颈妊娠
穿刺肺活检知情同意书.doc
北京大学人民医院 CT/B 超引导下穿刺肺活检知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我，需要在麻醉下进行 术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。 CT/B 超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较 有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下CT/B 超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)胸膜反应； 2)血胸； 3)气胸、压缩性肺不张； 4)麻醉药物过敏； 5)局部出血、渗水； 6)伤口感染； 7)穿刺不成功； 8)损伤局部神经。 9)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属 特别注意的其他事项，如 __________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
无痛人流手术知情同意书
无痛人流手术知情同意书 孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。 初步诊断： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1、人工流产综合征反应； 2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； 3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查； 4、术中、术后出血； 5、偶有羊水栓塞发生； 6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； 7、术后盆腔感染； 8、其他不可预见情况。 手术前后的注意事项： 1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备； 2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行； 3、术后休息半月； 4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； 5、术后一月内禁止性生活及盆浴； 6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊； 7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； 8、按医生指导服药； 9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。 10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。 经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。我同意使用该文本。 孕妇签名：手术医师签名： 或法定监护人签名：与孕妇的关系 日期：年月日日期：年月日