危急重症护理学-复习资料

危急重症护理学-复习资料

1.急救医疗服务体系（EMSS）：是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。

2..院前急救：也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。

3.重症监护病房（ICU）：是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论,利用现代化高科技的医疗设备,对危重患者进行集中监测,强化治疗的一种特殊场所。

4.急救绿色通道：医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。

5.灾难：(WHO)是对一个社区或社会功能的严重破坏,包括人员、物资、经济和环境的损失和影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对的能力。

6.急诊分诊：是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程。

7.心搏骤停：是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。

8.高级心血管生命支持：是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更为有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并维持心肺功能及治疗原发疾病的一系列救治措施。

9.中暑：指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。

10. 淹溺：是人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态。

11.电击伤：是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停。

12.急性中毒：有毒的化学物质短时间内或一次超量进入人体而造成组织、器官器质性或功能性损害。

13休克：机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，有多种病因引起的一种综合征。

【院前急救的任务】1.平时对呼救患者的院前急救2.突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧救援3.执行特殊任务时的救护值班4.通讯网络中的枢纽任务5.普及急救知识。

【验伤分类的原则】1.优先救治病情危重但有存活希望的伤病员。2.对没有存活希望的伤病员放弃治疗。3.分类时不要在单个伤病员身上停留时间过长。4.分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理。5.有明显感染征象的伤病员要及时隔离。6.在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类。

【病情严重程度分类系统】

Ⅰ：危殆：生命体征极不稳定，危及生命的急重症，立即抢救，标识为红色

Ⅱ：危急：生命体征临界正常值，可能迅速发生变化，立即送到抢救去，15分钟内处理标识为橙色。

Ⅲ：紧急：生命体征稳定，潜在加重的危险，等待时间不超过30分钟，标识为黄色Ⅳ：次紧急：生命体征稳定，等待时间不超过2小时，标识为绿色

Ⅴ：非紧急：轻症，预计病情不会加重，等待时间不超过4小时，也可介绍患者到普通门诊标识为蓝色。

【心脏骤停临床表现】1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2.脉搏扪不到，血压测不出。3.心音消失。4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。5.瞳孔散大，对光反应消失。6.面色苍白兼有青紫。【诊断】最可靠而出现较早的临床征象是意识突然丧失伴有大动脉(如颈动脉、股动脉)搏动消失。【基础生命支持BLS】紧急供氧和建立人工循环（心脏挤压）为目标【采取合适体位的原则】1.患者尽量采取正侧位，头部侧向易于引流2.体位应该稳定3.避免胸部受压，以免影响呼吸4.侧向易于检查颈部脊髓损伤并易使患者恢复仰卧位5.易于观察通气情况和气道管理6.体位本身不应造成进一步损伤【开胸心脏按压】开胸术中心搏骤停者；胸腹腔手术，外伤大出血，心包填塞心脏骤停者；低温下的心脏骤停者；大面积肺梗死；胸廓或脊柱手术后、畸形；正确胸外心脏按压10~15分钟无效者。【心肺复苏效果的判断】1瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔有散大开始回缩。如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效2面色及口唇复苏有效时，可见面色由发绀转为红润。如若变为灰白，则说明复苏无效3颈动脉搏动按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动，如若停止按压，搏动亦消失，应继续进行心脏按压。如若停止按压后，脉搏仍然跳动，则说明患者心跳已恢复4神智复苏有效，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。5自主呼吸出现自主呼吸的出现并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持人工辅助呼吸【注意事项】1胸外按压：按压部位准确、压力均匀、姿势正确、适当放低病人头部、心脏按压必须同时配合人工呼吸，按压通气30:2、

双人CPCR时应分工合作、按压期间密切观察2呼吸支持：前提是患者呼吸停止。确保呼吸通畅、防止漏气、每次吹气应持续2秒以上、呼吸频率10~12次/分、规定在2秒以上给予10ml/kg。3.终止CPCR指标：自主呼吸及心跳恢复良好；其他人接替抢救或有意识到医师到场承担复苏；医师到场确定死亡；确定脑死亡；医院内目击者持续CPR60分钟而无生命体征者或心脏骤停至开始CPR时间超过15分钟，经CPR30分钟无效者。【脑复苏的原则】降低颅内压、降低脑代谢、改善脑循环【脑复苏的主要措施】维持血压、呼吸管理、降温、脑复苏药物的应用、高压氧治疗 1.维持血压：头部抬高30度；高渗性脱水及利尿剂 2.降温：代谢率↓5%~6%/1°c↓开始时间：循环停止后的5分钟。深度：亚冬眠（35℃）或冬眠（32℃）。持续时间：2~3天，一周——听觉恢复、停止。方法：物理降温，药物降温同时进行 3.防治脑水肿:1）脱水2）促进早期脑血流灌注3）高压氧治疗【转归】（1）完全恢复（2）恢复意识，遗留智力减退、精神异常或肢体功能障碍等（3）去大脑皮质综合征：无意识活动，保留呼吸及脑干功能（4）脑死亡：无自主呼吸，神经反射消失，脑电图直线-24小时；临床死亡：心搏、呼吸或意识活动突然停止【医院感染的主要原因】病情危重，机体抵抗力低下，易感性增加；感染患者相对集中，病种复杂；各种侵入性治疗，护理操作较多；多重耐药菌在ICU常驻。【气管插管】【适应症】1.呼吸心搏骤停行心肺复苏者 2.呼吸功能衰竭须有创机械通气者 3.呼吸道分泌物不能自行咳出而虚直接清除或吸出气管内痰液者 4.误吸患者插管吸引，必要时做肺泡冲洗术者【禁忌症】气管插管没有绝对禁忌症，出现以下情况是慎重操作：1.喉头水肿或粘膜下血肿、急性喉炎、插管创伤引起的严重出血等 2.颈椎骨折或脱位 3.肿瘤压迫或侵犯气管壁 4.面部骨折 5.会厌炎【注意事项】1.插管时尽量使喉部充分暴露，视野清楚，动作轻柔、准确，以防造成损伤 2.动作迅速，务使缺氧时间过长而致心搏骤停 3.操作者熟练插管技术，尽量减少胃扩张引起的误吸，30秒内插管未成功应先给予100%氧气吸入后再重新尝试 5.导管插入深度合适，太浅易脱落，太深易插入右总支气管，影响通气效果。置管深度：从门齿计算，男性22~24cm，女性20~22cm，导管顶端距气管隆嵴2cm，小儿参照：插管深度（cm）=年龄÷2+12 。妥善固定导管，每班记录导管置入长度。

【急性中毒的救治与护理】（一）立即终止接触毒物：1.脱离有毒环境 2.维持生命体征：心搏呼吸骤停cpr 尽快建立静脉通道（二）清楚尚未吸收的毒物：1.吸入性中毒的急救，搬离有毒环境，呼吸新鲜空气，保持气道通畅，清理呼吸道，防止舌后坠，尽快高压氧舱。2.接触性中毒：①大量清水冲洗接触部位，切忌用热水或少量水擦洗，防局部血液循环，加速毒物吸收。②眼部接触毒物不能中和，应大量清水或生理盐水冲洗。③皮肤接触腐蚀性毒物，冲洗时间应打到15~30分钟3.食物性中毒的急救：1）【催吐】：【适应症】口服毒物，神志清楚，没有催吐禁忌症的患者【禁忌症】昏迷、惊厥；腐蚀性毒物中毒；食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化溃疡；老年体弱，妊娠，高血压，冠心病，休克【方法】用压舌板、匙柄、手指等刺激咽后壁或舌根催吐，动作轻柔避免损伤咽部。如果胃内容物粘稠，喝适量温水或盐水在进行催吐，反复进行，直至吐出液体变清为止。【体位】左侧卧位，头部放低，面向左，臀部略抬高；幼儿俯卧头向下，臀部抬高。【注意事项】①空腹服读者应先饮水500ml，以利催吐②注意体位，以防误吸③严格掌握禁忌症 2）【洗胃】【适应症】一般在服毒后六小时内效果最好，但当服毒量大，所服毒物吸收后经胃排出，服用吸收缓慢的毒物，胃蠕动功能减弱或消失时，由于部分毒物仍残留于胃内，即使超过六小时仍需洗胃。对昏迷惊厥病人洗胃时应注意保护呼吸道，避免发生误吸。【禁忌症】①吞服强腐蚀性毒物②正在抽搐，大量呕血③原有食管胃底静脉曲张或上消化道大出血病史者。【洗胃液的选择】①胃黏膜保护剂：牛奶、米汤、植物油②溶剂：石蜡③吸附剂：活性炭④解毒剂：利用氧化中和沉淀等化学性质⑤中和剂：碱性，镁乳，氢氧化铝凝胶酸性，食醋、果汁⑥沉淀剂：乳酸钙与氟化物和草酸、生理盐水与硝酸银、2%~5%硫酸钠与可溶性钡盐 3）【导泻】硫酸钠或硫酸镁（三）促进已经吸收的毒物排出：利尿；供氧；血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换（四）特效解毒剂应用（五）对症治疗：1.高压氧舱治疗：急性一氧化碳中毒，急性硫化氢、氰化物中毒，急性中毒性脑病，急性刺激性气体中毒所致肺水肿 2.保持呼吸道通畅比给予必要营养支持 3预防感染适当选用抗生素 4.对症治疗

【有机磷杀虫药中毒】 [急救措施]一、迅速清除毒物：立即使病人脱离中毒现场，脱去污染衣物。用生理盐水或肥皂水彻底清洗污染的皮肤等。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止，然后用硫酸钠导泻。二、紧急复苏：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并给氧，必要时应用机械通气，心脏骤停时，立即行心肺复苏等抢救。三、解毒剂的应用：原则为早期、足量、联合、重复用药1.抗胆碱药：1）阿托品：阿托品化表现：1.瞳孔较前扩大2.颜面潮红3.皮肤干燥、腺体分泌物减少、无汗、口干、肺部罗音减少；4.心率增快。2）盐酸戊乙奎醚。2.胆碱酯酶复能剂：解磷定或氯磷定及早应用，不超过72小时。3.解磷定注射液。四、对症治疗【护理措施】（一）即刻护理措施：维持有效通气，如能及时有效地清除呼吸道分泌物，正确维护气管插管和气管切开，正确应用机械通气。（二）洗胃护理：要及早，彻底，反复进行，直到洗出胃液无农药味并澄清，反复洗胃理由：首次洗胃不彻底，毒物可以重新弥散到胃中，胃皱襞内残留的毒物再次入胃中；一般选用2%碳酸氢钠（敌百虫禁用），1:5000高锰酸钾（对硫磷），0.45%盐水洗胃；敌百虫中毒时应选用清水洗胃，禁用碳酸氢钠溶液溶液和肥皂水，对硫磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷等忌用高锰酸钾溶液，若不能确定有机磷中毒种类，用清水，0.45%盐水彻底洗胃。4.洗胃过程中密切观察生命体征变化（三）用药护理:1.阿托品：（1）不能作为预防用药（2）阿托品中毒致心室颤动，给予充分吸氧，使血氧饱和度保持在正常水平上（3）纠正酸中毒（4）大量使用低浓度阿托品输液，发生溶血性