输尿管镜治疗输尿管上段结石76例
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2结果 本组 76 例患者中，68 例一次手术成功，一次碎石成功率
89. 47% 。8 例未成功，其中 6 例经体外冲击波碎石（ ESWL） 治 疗结石顺利排出，2 例经微创经皮肾超声碎石术 （ MPCNL） 治 愈。经过 1 个月的随访，所有患者的结石均排净。3 例术后发 生泌尿系感 染，出 现 高 热、寒 战，应 用 抗 生 素 及 对 症 处 理 后 治 愈。1 例术前合并肾后性肾功能不全，手术完成后 1 w 复查肾 功恢复正常。所有患 者 均 未 发 生 输 尿 管 黏 膜 撕 脱、输 尿 管 穿 孔、输尿管断裂等严重并发症。所有患者均在 1 个月后取出双 J 管，所有患者经远期随访未发生结石复发及输尿管狭窄形成
1 资料与方法 1. 1 一般资料 2005 年 5 月至 2010 年 10 月，我科治疗输尿 管上段结石 76 例，男性 53 例，女性 23 例，年龄 24 ～ 67 岁，平均 35. 5 岁。其中左侧输尿管结石 34 例，右侧输尿管结石 42 例。 术前所有患者均行泌尿系超声、KUB + IVP 检查，泌尿系 CT、血 常规、凝血酶原时间等检查，必要时行 MRI 检查。患者均无明 显心、肺、肝等重要脏器功能障碍。 1. 2 治疗方法 1. 2. 1 仪器设备 Worlf7 Fr 输尿管镜和 EMS 三代气压弹道 联合真空吸引碎石设备。 1. 2. 2 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后，取截石位。输尿 管镜连接进水管道、光源、输出设备，在持续低压灌注情况下输 尿管镜经尿道顺利进入膀胱内，判断输尿管开口，先插入适当 长度的 3F 或 4F 输尿管导管作引导，采用旋转侧入法将输尿管 镜进入输尿管内，沿导管缓慢将输尿管镜上行至结石部位。结 合术前辅助检查结果，观察结石大小及其与输尿管黏膜情况、 有无炎性息肉形成、结石活动度等，取出输尿管导管，连接气压 弹道碎石机将结石击碎，输尿管上行至肾盂，边冲洗边撤出输 尿管镜，留置双 J 管，留置双腔尿管，术毕。
第一作者： 談 建（ 1965-） ，男，副主任医师，主要从事泌尿外科疾病的 研究。
等并发症。
3讨论 输尿管镜下碎石术尤其适合中、下段输尿管结石的治疗，
可以作为治疗中下段结石的首选。有研究认为，它的结石取净 率可达到 100% ，具有手术时间短、创伤小、明显缩短住院时间 等传统的开放手术不可比拟的优点〔1〕。而对于上段的输尿管 结石因为其在手术过程中被冲到肾盂内的概率太大，多选择体 外冲击波碎石或微创经皮肾镜后腹腔镜下切开取石，Devarajan 等〔2〕认为，在对输尿管结石应用逆行腔内治疗时，上段结石的 清除率与中下段结石比较是最低的，主要原因是结石不能有效 地被击碎或者结石反流入肾盂而影响治疗效果。在碎石方式 方面有钬激光和气压弹道碎石，本实验选择气压弹道碎石，由 于气压能转换成机械能的过程中不产生电能，很少产生热能， 故 URSL 的效力强，且冲击前后振幅不超过 2 mm，对黏膜只产 生轻微的损伤，无长期不良影响，具有取石彻底、损伤小、恢复 快等优点，其成功率在 80. 0% ～ 90. 0%〔3〕。本研究中所有患 者经远期随访未发生结石复发及输尿管狭窄形成等并发症。 笔者认为有以下几个原因： ⑴由于解剖上的特异性，输尿管上 段直径比较宽而且靠近肾盂，因此输尿管上段结石应用输尿管 镜处理起来具有一定的难度； ⑵在碎石过程中，冲击波或灌注 液的压力会促使结石逆行； ⑶手术操作过程中经验不足，操作 不细致，对上段输尿管结石认识不够。这就要求我们： ⑴在进 行手术之前，对 患 者 的 病 情 要 做 到 足 够 认 识，对 于 结 石 较 小、 IVP 提示造影剂能越过结石者，说明结石位置相对不稳定； ⑵ 采用头高枕低位或肾区垫枕； ⑶输尿管镜在进入输尿管时灌注 水压不宜过高，或者直接入镜后立即关闭灌注开关，术野不清 楚影响操作时，可用注射器人工加压，但压力要控制在不冲动 结石为限，能保持手术视野清晰就行； ⑷在碎石过程中，发现结 石后，结合术前辅助检查的结果，要将结石做有效的固定，防止 结石漂移至肾盂，如果结石已经漂移至肾盂，不要强行手术，可 以留置双 J 管，术后结合体外碎石术治疗。叶向东等〔4〕认为对 于易反流回肾脏的结石取出的可能性不大，手术的目的是将结 石尽量击碎，对于残留较大的结石可联合 ESWL； ⑸ 碎石操作 以由边缘开始的蚕蚀法为佳，操作时应轻柔，切忌情绪急躁； ⑹ 输尿管上行过程中要仔细，如果阻力较大或者不能保证在直视 下进镜时不要勉强，以免发生穿孔； ⑺碎石满意后，撤出输尿管 镜过程中，边用水冲洗边撤离镜子，将结石有效冲洗干净，同时 动作要缓慢轻柔，防止对输尿管黏膜造成损伤或者发生黏膜撕 脱； ⑻术后常规留置双 J 管，不仅可起引流、支撑作用，而且小
随着医疗水平的提高，泌尿外科疾病的治疗趋向于微创、 腔镜，特别是泌尿系结石的治疗，腔镜手术技术更加成熟。目 前，输尿管上段 的 结 石 多 选 择 体 外 碎 石 或 经 皮 肾 镜 手 术 等 治 疗，输尿管镜下手术因治疗效果差多不作为首选。但本院应用 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石效果较好。
输尿管镜治疗输尿管上段结石 76 例
談 建 （ 贵州电力职工医〔关键词〕 输尿管镜； 输尿管上段结石 〔中图分类号〕 R693 + . 4 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 08-1716-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 08. 086
1 Singal RK，Denstedt JD. Contemporary management of ureteral stones 〔J〕. Urol Clin N Am，1997； 24： 59-62.
窦海川等 抗生素封管与单纯肝素封管预防血透患者中心静脉导管感染的疗效对比 第 8 期
·1717·
结石可沿双 J 管下滑，有利于结石排出〔5〕。留置过程中动作亦 要轻柔，上送双 J 管的力度不要太大，防止双 J 管在导丝的作用 下发生黏膜损伤或者输尿管穿孔、折叠，影响引流效果，并在术 后定期拔除。
4 参考文献
89. 47% 。8 例未成功，其中 6 例经体外冲击波碎石（ ESWL） 治 疗结石顺利排出，2 例经微创经皮肾超声碎石术 （ MPCNL） 治 愈。经过 1 个月的随访，所有患者的结石均排净。3 例术后发 生泌尿系感 染，出 现 高 热、寒 战，应 用 抗 生 素 及 对 症 处 理 后 治 愈。1 例术前合并肾后性肾功能不全，手术完成后 1 w 复查肾 功恢复正常。所有患 者 均 未 发 生 输 尿 管 黏 膜 撕 脱、输 尿 管 穿 孔、输尿管断裂等严重并发症。所有患者均在 1 个月后取出双 J 管，所有患者经远期随访未发生结石复发及输尿管狭窄形成
1 资料与方法 1. 1 一般资料 2005 年 5 月至 2010 年 10 月，我科治疗输尿 管上段结石 76 例，男性 53 例，女性 23 例，年龄 24 ～ 67 岁，平均 35. 5 岁。其中左侧输尿管结石 34 例，右侧输尿管结石 42 例。 术前所有患者均行泌尿系超声、KUB + IVP 检查，泌尿系 CT、血 常规、凝血酶原时间等检查，必要时行 MRI 检查。患者均无明 显心、肺、肝等重要脏器功能障碍。 1. 2 治疗方法 1. 2. 1 仪器设备 Worlf7 Fr 输尿管镜和 EMS 三代气压弹道 联合真空吸引碎石设备。 1. 2. 2 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后，取截石位。输尿 管镜连接进水管道、光源、输出设备，在持续低压灌注情况下输 尿管镜经尿道顺利进入膀胱内，判断输尿管开口，先插入适当 长度的 3F 或 4F 输尿管导管作引导，采用旋转侧入法将输尿管 镜进入输尿管内，沿导管缓慢将输尿管镜上行至结石部位。结 合术前辅助检查结果，观察结石大小及其与输尿管黏膜情况、 有无炎性息肉形成、结石活动度等，取出输尿管导管，连接气压 弹道碎石机将结石击碎，输尿管上行至肾盂，边冲洗边撤出输 尿管镜，留置双 J 管，留置双腔尿管，术毕。
第一作者： 談 建（ 1965-） ，男，副主任医师，主要从事泌尿外科疾病的 研究。
等并发症。
3讨论 输尿管镜下碎石术尤其适合中、下段输尿管结石的治疗，
可以作为治疗中下段结石的首选。有研究认为，它的结石取净 率可达到 100% ，具有手术时间短、创伤小、明显缩短住院时间 等传统的开放手术不可比拟的优点〔1〕。而对于上段的输尿管 结石因为其在手术过程中被冲到肾盂内的概率太大，多选择体 外冲击波碎石或微创经皮肾镜后腹腔镜下切开取石，Devarajan 等〔2〕认为，在对输尿管结石应用逆行腔内治疗时，上段结石的 清除率与中下段结石比较是最低的，主要原因是结石不能有效 地被击碎或者结石反流入肾盂而影响治疗效果。在碎石方式 方面有钬激光和气压弹道碎石，本实验选择气压弹道碎石，由 于气压能转换成机械能的过程中不产生电能，很少产生热能， 故 URSL 的效力强，且冲击前后振幅不超过 2 mm，对黏膜只产 生轻微的损伤，无长期不良影响，具有取石彻底、损伤小、恢复 快等优点，其成功率在 80. 0% ～ 90. 0%〔3〕。本研究中所有患 者经远期随访未发生结石复发及输尿管狭窄形成等并发症。 笔者认为有以下几个原因： ⑴由于解剖上的特异性，输尿管上 段直径比较宽而且靠近肾盂，因此输尿管上段结石应用输尿管 镜处理起来具有一定的难度； ⑵在碎石过程中，冲击波或灌注 液的压力会促使结石逆行； ⑶手术操作过程中经验不足，操作 不细致，对上段输尿管结石认识不够。这就要求我们： ⑴在进 行手术之前，对 患 者 的 病 情 要 做 到 足 够 认 识，对 于 结 石 较 小、 IVP 提示造影剂能越过结石者，说明结石位置相对不稳定； ⑵ 采用头高枕低位或肾区垫枕； ⑶输尿管镜在进入输尿管时灌注 水压不宜过高，或者直接入镜后立即关闭灌注开关，术野不清 楚影响操作时，可用注射器人工加压，但压力要控制在不冲动 结石为限，能保持手术视野清晰就行； ⑷在碎石过程中，发现结 石后，结合术前辅助检查的结果，要将结石做有效的固定，防止 结石漂移至肾盂，如果结石已经漂移至肾盂，不要强行手术，可 以留置双 J 管，术后结合体外碎石术治疗。叶向东等〔4〕认为对 于易反流回肾脏的结石取出的可能性不大，手术的目的是将结 石尽量击碎，对于残留较大的结石可联合 ESWL； ⑸ 碎石操作 以由边缘开始的蚕蚀法为佳，操作时应轻柔，切忌情绪急躁； ⑹ 输尿管上行过程中要仔细，如果阻力较大或者不能保证在直视 下进镜时不要勉强，以免发生穿孔； ⑺碎石满意后，撤出输尿管 镜过程中，边用水冲洗边撤离镜子，将结石有效冲洗干净，同时 动作要缓慢轻柔，防止对输尿管黏膜造成损伤或者发生黏膜撕 脱； ⑻术后常规留置双 J 管，不仅可起引流、支撑作用，而且小
随着医疗水平的提高，泌尿外科疾病的治疗趋向于微创、 腔镜，特别是泌尿系结石的治疗，腔镜手术技术更加成熟。目 前，输尿管上段 的 结 石 多 选 择 体 外 碎 石 或 经 皮 肾 镜 手 术 等 治 疗，输尿管镜下手术因治疗效果差多不作为首选。但本院应用 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石效果较好。
输尿管镜治疗输尿管上段结石 76 例
談 建 （ 贵州电力职工医〔关键词〕 输尿管镜； 输尿管上段结石 〔中图分类号〕 R693 + . 4 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 08-1716-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 08. 086
1 Singal RK，Denstedt JD. Contemporary management of ureteral stones 〔J〕. Urol Clin N Am，1997； 24： 59-62.
窦海川等 抗生素封管与单纯肝素封管预防血透患者中心静脉导管感染的疗效对比 第 8 期
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结石可沿双 J 管下滑，有利于结石排出〔5〕。留置过程中动作亦 要轻柔，上送双 J 管的力度不要太大，防止双 J 管在导丝的作用 下发生黏膜损伤或者输尿管穿孔、折叠，影响引流效果，并在术 后定期拔除。
4 参考文献