2012年燃气经营许可证换证申请表
《燃气经营许可证申请表》
职称
财务负责人
职称
一、燃气企业基本情况
企业名称
所供燃气 种类
气源来源
管道燃气企 高压管网（KM）
从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限
1．管道燃气 2．瓶装燃气 储配灌装 企业类型 3．汽车加气 站 4．其它
日平均供 气量（万 立方米）
中压管网 年何月
作 简 历
本人签章： 月日
六、企业经营负责人简况
姓 性别
名
出生年 月
年 照
职
文化程
片
职称
务
度
何时何校何专业毕业
电
手
企业管理资历 年
话
机
工 由何年何月至何 在何单位从事何工种、任何职
年何月
作 简 历
本人签章：
七、抢修设备和作业人员名单
姓名
学历
职务
年月日 岗位证书编号
抢修设备名称
型号
数量
八、审查审核意见
资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律
法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年月 日
企业名称 企业主要股 东
企业通讯地 址企业注册资 金联系人
投资比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 邮%政 编
万元
企业码性质
联系电话
法定代表人
职称
企业经理
职称
技术负责人
职称
经营负责人
附件 1
河南省燃气企业经营许可证 申请表
企业名称 法定代表人 申报日期
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人
燃气经营许可证换证附表1至5.doc
附表1
企业基本情况
注：企业类型，可在相应类型内打√。
附表2
从业人员状况登记表
注：可使用继表。
任职资格应填写与岗位相对应的资格证书名称，如灌装工，应填“特种设备作业人员证”。
附表3
燃气设施登记表
注：可使用继表，设施类别按“燃气设施情况”表中的分类填写。
附表4
瓶装燃气供应站登记表
辖区：
注：可使用继表。
附件5
广东省燃气企业登记表
填报单位：（盖章）填报时间：年月日
填表说明：“经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气”等类别;“规模”栏中，瓶装燃气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。
可使用继表。
2012年燃气经营许可证换证申请表
2012年燃气经营许可证换证申请表企业名称（公章）法人代表填报日期海南省住房和城乡建设厅制填表说明一、“经营类别”栏中填写“管道燃气（含气源种类）、瓶装液化石油气、瓶装液化石油气（三级分销点）、燃气汽车加气站（含气源种类）”等类别。
二、“经营区域”栏中填写燃气经营的区域范围。
管道燃气的经营区域范围为企业管网所覆盖到的范围，且不得超出企业和政府签订的特许经营合同所确定的范围；瓶装液化石油气和燃气汽车加气站原则上考虑场站所在地及周边辐射区域。
具体范围可设附件或附图。
三、“气源保障情况”栏中填写气源来源、气质情况（压力、热值和主要组分）、供气保障措施。
四、“主要设备”栏中填写高、中、低压管道管径及长度，或贮罐数量及单罐容积。
五、“从业人员情况”栏中的“证书编号”填写省住房城乡建设厅核发的相关证书编号。
六、表格的文字和数据必须打印，不得手写。
企业基本情况从业人员情况审查审批情况2012年燃气经营许可证换证申请表（分销网点）企业名称（公章）法人代表分销网点名称分销网点负责人填报日期海南省住房和城乡建设厅制填表说明一、“经营区域”栏中填写分销网点的经营区域范围。
原则上不得跨市县经营。
具体范围可设附件或附图。
二、“气源保障情况”栏中填写气源来源、气质情况（热值和主要组分）。
三、“主要设备”栏中填写分销网点内的灭火器、计量称、防爆维修工具等。
四、“从业人员情况”栏中的“证书编号”填写燃气培训合格证书编号。
五、表格的文字和数据必须打印，不得手写。
分销网点基本情况从业人员情况审查审批情况说明：各市县可根据属地具体情况对本表进行相应调整。
燃气经营许可申请表
外商投资
抢险电话
二、股东以及股权结构登记表
序号
企业股东名称
股份所占比例 1 / 10
三、 从业人员状况登记表
从业人员 总数
类别
层级
硕士以上
学历教育
大学本科 大学专科
合计
高级
专业技术人 中级
员
初级
合计
注册安全工程师
注册高级安全主任
安全管理人 注册中级安全主任
员
注册初级安全主任
安全员
合计
管理人员 数量（名）
备注
2 / 10
管道巡检工
安检员
灌装工
运行或服务 送气工
人员
电工
抢险人员
客服人员
合计
主要安全、技术管理人员状况
姓名
身份证号码
职务
任职资格
证书编号
发证机关
3 / 10
四、燃气抢险设施登记表 抢险队名称 负责人 抢险队人数
燃气抢险点一览表 序
电话
燃气抢险设备一览表 序号 名称
规格型号
数量
4 / 10
五、燃气设施登记表 燃 气 设施名称 设施 情况 人工煤气生产厂
储配站 门站 气化站 混气站 加气站
灌装站
供应站 调压站 管道气营业点
燃气设施一览表 序号 名称
数量（座）
备注
地址
设施类别
5 / 10
六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表 设施名称
设施地址
主要负责人
安全负责人
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表
6 / 10
供应站名称 供应站地址 主要负责人 联系电话 营业执照 注册号 供应站等级
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表
企业名称〔章〕：
填表日期：年月日
一、基本情况
二、股东以及股权结构登记表
三、从业人员状况登记表
六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表
七、瓶装燃气供应站登记表
附件3
广东省燃气企业登记表
填报单位：〔盖章〕填报时刻：年月日
填表说明：
1.每月10日前，请各地级以上市燃气主管部门将上一月全市审批的燃气企业情形填写好本表，电子版请发至邮箱jst1008@21cn ，正式件盖章后报我厅城建处；
2.〝经营范畴〞栏中填写〝瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气〞等类别；〝规模〞栏中，瓶装气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表申报企业：（公章）申报类别：填报日期：年月日填表须知一、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
二、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、申请人需要在填写本表之外附有关材料装订成册提报审批部门。
企业申请经营许可类别一、企业基本情况在内。
2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业法人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表7五、企业经营负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表8六、企业技术负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
七、企业安全生产负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
八、企业财务负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单表12十、企业燃气或相关专业技术人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。
14十一、安全管理人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
15十二、运行、维护及抢修人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
16表15十三、抢险抢修设备机具17表16十四、企业现有或租赁的主要燃气设施18表16十五、企业申报材料目录表17审查审批意见。
燃气经营许可申请表
电工
抢险人员
客服人员
合计
主要安全、技术管理人员状况
姓名
身份证号码
职务
任职资格
证书编号
发证机关
四、燃气抢险设施登记表
抢险队名称
负责人
电话
抢险队人数
抢险车辆（辆）
燃气抢险点一览表
序号
名称
地址
电话
燃气抢险设备一览表
序号
名称
规格型号
数量
五、燃气设施登记表
燃气设施情况
设施名称
数量（座）
备注
人工煤气生产厂
姓名
年龄
岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
八、企业申报材料目录
序号
材料名称
页数
备注
企业法定
代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）(盖章)
燃气经营许可证申请表
企业名称（章）：
填表日期：年月日
一、基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
成立时间
营业执照注册号
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
主要负责人
安全负责人
技术负责人
企业注册资本
万元
企业类型
国有民营港澳台商投资外商投资
集体中外合资(合作)
经营范围
供气区域
服务电话
抢险电话
企业简介：
立方米
主要设备
燃气经营许可证申请表
编号：《燃气经营许可证》申请表企业名称：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：企 业 名 称联系 电话地 址 邮编法人代表或者 身份证号联系 授权负责人 电话经营燃气类型供气方式经营 许可工商注册时间 营业执照编号高级职中级职称 初级职称人数称人数人数山东省住房和城乡建设厅 制企 业 基 本 情 况开户银行帐 号注册资本金固定资产年销售收入 在岗职工 职工持 安全管理 人 数 安全管理人员 证上岗人数燃气专业职人 员 数 燃气相关技术职持证上岗人数称人数称人数管道燃气经营区域批准部门批准文号注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人项目姓名性别职称职务考核证号联系电话法人代表董事长经理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人行政负责人注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。
安全管理人员和抢险抢修人员序性年姓名号别龄12345678910111213工作岗位证书编号备注年限14151617燃气设施及供气情况天然气（管输）（万m 3）项目居民商业工业采暧空调供气量用户数供气总量（万m 3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门站数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气(万m 3)项目居民商业工业采暧空调发电用气量用户量供气总量（万m 3）总用气户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG ）单位：吨项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气能力（吨）瓶组站（座）续表压缩天然气（CNG ）储配站（万m 3）项目用气量居民商业工业采暧汽车其他用户数售气总量用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）压缩天然气(CNG) 加气站CNG 加母站CNG 加气站母站气站个数子站常规站供气量（万m 3）子站常规站液化天然气（LNG ）储配站（吨）项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）液化天然气（LNG ）加气站LNG 加一级站LNG 加气站一级站气站个数二级站二级站供气量（吨）三级站三级站液化天然气（LNG ）生产厂、接收中转储配站售气总量（吨）储气能力（吨）储罐数审查审批意见当地主管部门意见设区市主管部门意见省主管部门意见备注Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
邯郸市燃气经营许可证换证申请书模板可修改全文
可编辑修改精选全文完整版
邯郸市燃气经营许可证换证申请书模板
案例一:
邯郸市住房和城乡建设局：
我公司成立于20xx年，位于孟州市河雍办事处太子村，占地六千多平方米，投资五百多万元兴建了LPG加气站，于20xx年11月1日办理了燃气经营许可证，现根据市场需求，追加投资八百余万改建为LNG-CNG加气站，经营车用燃气，现拥有六名正式员工，建有配电室，值班室和控制室等，共计建筑面积400多平方米，设备已安装完成，拥有质量保证、货源充足的供货渠道。
特向贵局申请办理燃气经营许可证。
以上申请，敬请批准。
xx经贸有限公司
20xx年xx月xx日案例二：
邯郸市建设局：
我单位“加油加气站”项目位于友谊大街西、天苑路北，属于现状保留站。
该项目规划局20xx年批复为加油加气站后，20xx年建成投入使用使用时因加气市场需求、气源等问题，加气设备没有投入运行，只是办理
了加油站的相关手续。
今年，随着市政府对大气污染治理措施的加强，加气市场需求旺盛，为此我单位投入建设了加气设备，并先后取得了武警消防批复和发改委核准（办理消防时，已与市规划局沟通，规划局意见：项目建设与原规划审批一致，且项目已建成使用多年，无需办理新的规划）。
为改善全市大气环境做贡献，保障我单位加气站顺利投入使用，特申请更换燃气经营许可证。
特此申请
xx经贸有限公司
20xx年xx月xx日。
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类 别
姓 名
性别
文化程度
身份证号码
受过何种要负责人
安全管理人员
燃气专业操作人员
审 批 情 况
市、县（市）燃气管理机构初审意见：
年 月 日（公 章）
市、县（市）燃气行政主管部门审核意见：
年 月 日（公 章）
省建设行政主管部门审批意见：
年 月 日（公 章）
2012年燃气经营许可证换证申请表
、
申请企业名称（公章）：
申 报 日 期：
吉林省住房和城乡建设厅制
企 业 基 本 情 况
企业名称或
预核准名称
登记注册地址
法定代表人姓名
身份证号码
经营类别
经营区域
许可证编号
竣工备案号
备案日期
联 系 人
联系
电话
办公
手机
主
要
设
备
注：主要设备：高、中、低压管网长度，贮罐数量、单罐容积。