钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理PPT课件

利尿剂作用部位
a.髓袢利尿剂,强效:速尿、布 美他尼及特苏尼;抑制肾小管髓 袢壁段对氯 化钠的主动重吸收; 强力排钠、氯及钾.
b.噻嗪类利尿剂,中效:抑制远 曲小管前段和近曲小管对氯化 钠重吸收,增加远曲小管和集 合管钠-钾交换,钾分泌↑.
c.保钾利尿剂为醛固酮的竞 争抑制剂,作用于远曲小管 和集合管的皮质段,阻断钠-钾 钠-氢交换.
钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中 的影响和处理
中国医科大学附属盛京医院 白小涓
2014-8-24 长春
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主要内容
一、钠水潴留在心衰中的作用
二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理
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血流动力学和内分泌调节机制
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李桂源等.病理生理学.人民卫生出版社，第2版，第六章，第二节，水钠代谢紊乱：130.
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水电解质平衡在心衰中的作用
AVP 系 统 的 影 响
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Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999;
341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society
水电解质平衡在心衰中的作用
1)血流动力学调节机制
心脏泵功 能受损
心脏排出 量不足
动脉有效血 容量降低
体内钠、水潴留和血容量增多
肾脏排钠 排水减少
肾脏血流 灌注不足 30%-80%
心排出量 重新分布
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金惠铭等.病理生理学.人民卫生出版社，2013年第八版，第十五章，第四节，心力衰竭的发生机制：207-212.
❖ 在利尿剂治疗过程中，要适当限制钠盐摄入量（钠摄入量<6g/d）
AQP3
直小血管
集合管
有效循环血量↓， 刺激肺静脉、左房及颈动 脉窦压力感受器
②抗利尿激素↑
导致远曲小管 及集合管的水再吸收增多
ADH
V2Receptor
ADH
GTP (Gs)
AQP4
基侧. 膜
ATP AQP2 Exocy
cAMP
tic
Inserti
PK A
on
H
AQP2
2
Recycling Endoc
O
vesicle ytic
Retrie
val 管腔膜
7
Greenberg A,et al:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-AVP（Arginine vasopressin)
水电解质平衡在心衰中的作用
①RAA：继发性 醛固酮分泌 增加导致远 曲小管钠、水 吸收增多
②ADH：抗利尿 激素分泌增 加导致远曲 小管及集合 管水重吸收 增多
内分 泌调节
机制
③AVP系 统的影响使 肾远曲小管 对水的重吸
收增多
⑤儿茶酚
④多因子
胺及肾上腺
导致近曲小
皮质激素的
管对钠的重
影响
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吸收增多
AVP系统的影响
与正常人 AVP分泌依 赖血浆渗透
压不同， CHF患者的 AVP分泌是
非渗透压依
赖性的，甚
至血浆渗透
压在正常值 以下，AVP
分泌明显增 多。
左心室功能下降 和心输出量量下降
有效血管循环 容量下降
刺激动脉压力感受器
垂体后叶AVP 非渗透性释放
作用于肾脏集合管V2受体， 增加自由水的重吸收
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药理学（八年制），人民卫生出版社，杨世杰等.
利尿剂作用机制
抑制肾小管特定部 位对钠氯的重吸收
增加尿量和钠的排泄
利尿剂的 作用机制
减轻心力衰竭时钠水潴留 减少静脉回流
降低心脏的前负荷
Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.
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利尿剂应用与水电解质代谢紊乱
心力衰竭时利尿剂应用注意事项
❖ 1.用药方法：
❖ 根据指南建议，除NYHAI级外，其余等级心功能不全者均需要利尿剂治疗，可有 效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好
❖ 利尿剂一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加。
❖ 噻嗪类利尿剂适用于轻-中度伴肾功能正常的心衰患者，对于NYHAIII级以上的心 衰患者或心衰伴肾小球滤过率<30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选用 髓袢利尿剂
下丘脑视 上核、视旁核
分泌AVP
刺激因素
V2受体
储藏于垂体 后叶分泌↑
腺苷酸环化酶合成增加 环磷酸腺苷（cAMP）↑
激 活
肾远曲小管对 水的重吸收增多
集合管上多种 膜蛋白磷酸化
蛋白激酶
Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.
目前认为糖皮质激素有拮抗抗利尿激素的作用，使 远曲小管再吸收水分减少。
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主要内容
一、钠水潴留在心衰中的作用
二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理
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心力衰竭常用利尿剂
2014
治中 疗国 指心 南力
衰 竭 诊 断 和
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中华心血管杂志2014年2月第42卷第2期
Chin J Cardiol，February2014
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水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-RAA
肾脏血流 流量↓
球旁细胞 肾素分泌↑
导致远曲 小管钠、水 重吸收增多
①醛固酮↑
肾素基质形成 血管紧张素I
转 化 酶
具有强烈活性
血管紧张素II
心衰时肝
醛固酮肝
功能受损
内灭活↓.
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水电解质平衡在心衰中的作用
心脏衰竭心 脏搏出量↓
内分泌调节机制-ADH
作用于V1受体， 增加血管阻力和后负荷)
Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon. Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307–315
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-其它原因 正在 研究中 ④多因子
近曲小管钠的重吸收↑
肾小管钠负荷明显降低 影响远曲小管游离水排泄
钠潴留并发水. 潴留
低钠血症和水肿 11
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-其他原因
⑤儿茶酚胺
组织氧消耗量↑ 肝、肾血流量↓
肾素、抗利尿激素↑
钠、水潴留