康复科评定记录表样本-精选.pdf

3. 高脂血症
主要问题：
(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ; 手
Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力 2 级 , 伸肌肌张力 1 级 , 右下肢屈肌张力 0
清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查
BP195∕ 107mmHg后. 症状再次加重，查头颅 CT示（头颅）左侧基底节区， 左侧半卵圆多发脑
梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：
1.脑梗死恢复期 2.高血压 3 级 极高危组
伸肌张力 1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 , 共 100 分，右上肢得分 27 分; 右下肢得分 23 分 . 总分
50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 , 卧→坐转移 , 坐位平 衡 , 独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。
阶段目标： 争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。
下步治疗措施：
1. 患腿支撑负重训练 2. 患腿伸髋训练 3. 患足踝背曲训练 3. 患侧上下肢协调性训练 4. 在 0°~15 °之间训练膝的控制能力 5. 坐- 站转移训练 6. 站立平衡训练 7. 重心转移训练 8. 双杠步行训练 9. 室内步行
级 , 伸肌张力 1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 , 共 100 分，右上肢得分 27 分; 右下肢得分 23 分 . 总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 , 卧→坐转移 , 坐位平
文化程度：
申请医生： XXX
申请时间： 2009-1-12
出院日期 2009-1-12
(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ; 手
Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力 2 级 , 伸肌肌张力 1 级 , 右下肢屈肌张力 0 级 ,
总分 85 分。比之前提高了 30 分，现在处于Ⅲ级。
尚存在问题 ：
1. 肩、踝关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和
松开手指，下肢Ⅴ级。
3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者得分， 9 分。
4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者得分 85 分。处于Ⅲ级，中度运动障碍。
10. 室内横向步行
11. 单腿站立
12. 上下楼梯训练
治 疗 师： XXX 日 期： 2008-11-21
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北京朝阳急诊抢救中心康复科
运动疗法 (PT) 末期评定记录表
姓 名： XXX
性 别： 男
年
利 手： 右手
入院日期： 2008-10-2O
入院时主要问题 ：
住 院 号 ：XXXXXXX
龄： 68 职 业：
衡 , 独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。 (5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站
立位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站 立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3＋级，伸肌肌力 4－级，远端肌力 0 级 ; 右下肢近端 屈肌肌力 4－级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1＋级。
北京朝阳急诊抢救中பைடு நூலகம்康复科
运动疗法 (PT) 初期评定记录表
姓 名： XXX
住 院 号： XXXX
性 别：男
年 龄： 68 职 业： XXXX
文化程度： XXX
利 手：右手
申请医师： XXXX 申请时间： 2008-10-20
病情摘要：
缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不
治疗师： XXX 日 期： 2008-10-20
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北京朝阳急诊抢救中心康复科
运动疗法 (PT) 中期评定记录表
姓 名： XXX 性 别： 男
住 院 号： XXXXX 年 龄： 68 职 业： XXX
文化程度： XX
利 手： 右手
治疗进展情况：
申请医生： XXX
申请时间： 2008-11-21
1. 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动
治疗目标： 短期目标： 1. 改善关节活动度，能独立完成坐 - 站转移，站立平衡达到 3 级 长期目标： 1. 恢复或接近正常步态 治疗计划：
1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力， 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。
4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ
级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23
分，总分 50 分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。
现在患者上肢得分 58 分，下肢得分 27 分，
的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后，
肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2. 关节活动范围受限得到改善， 肩关节屈曲由 90 度达到 150 度 . 踝关节背曲由 0 度到 5 度。
3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分， 4 分。现在 9 分，提高了 5 分。