工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
区工伤保险待遇申请表
合计金额￥
住院天数
外地转院交通费
单位帐号
开户银行
（以上项目用人单位务必准确填报）
友情提醒：参保单位在职工工伤待遇结算到用人单位前不得停止员工的工伤保险费用缴交，以免影响工伤待遇的正常结付。
社保机构费用项目审核栏（以下由社保机构填写）
社保核准后
可报费用项目
支付金额
支付项目
伤残等级
伤残待遇标准
某某市某某区工伤保险待遇申请表
单位名称（章）：单位编号：单位经办人：联系电话：
工伤职Hale Waihona Puke 姓名性别身份证号码
个人社保编号
工伤发生日期
工伤认定日期
劳动鉴定日期
工伤类型
□生产□交通□意外
伤亡程度
□轻伤□重伤
□死亡
死亡日期
伤残等级
护理等级
填报日期
支付项目
金额
项目
项目
门诊费用
住院次数
外地就医住宿天数
住院费用
住院时间
计发基数
金额
门诊费用
一次伤残补助金
住院费用
一次性工亡补助金
住院伙食补助费
工亡丧葬费
外地转院食宿费
劳动鉴定费
外地转院交通费
辅助器具费
合计支付金额￥（大写）：
社保经办机构意见
审核：
年月日
本表一式二联：社保机构工伤业务部门、单位财务部门各一联。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
重庆市巴南区工伤保险待遇申请审批表doc
重庆市巴南区工伤保险待遇申请审批表所在单位：行业类别：单位性质：申请时间：年月日姓名性别出生年月参工时间居住地人员类别伤（亡）时间鉴定时间工伤证号工伤等级自理能力全市上年度职工月平均工资申请本人月缴费工资供养直系亲属姓名性别年龄与工亡职工关系是否有收入来源居住地申请享受工伤待遇项目伤残津贴伤残补助金护理费丧葬补助金一次性工亡补助金抚恤金标准申请享受工伤待遇经审核同志申请的相关材料，符合《重庆市工伤保险实施办法》，从年月日起应享受工伤保险待遇项目及标准如下：项目按月发放的待遇一次性发放的待遇伤残津贴抚恤费护理费伤残补助金丧葬补助金一次性工亡补助金标准经办人：年月日领导审批意见经审核，同意从工伤保险基金支付____________元。
经办机构负责人: 经办机构（公章）年月日说明1、此表在首次享受时由用人单位填报一式三份，本人档案、用人单位、经办机构各一份。
2、提供材料按暂行办法第二十三条规定提供。
3、人员类别：工伤职工、工亡职工、职业病职工。
4、行业类别：一类（A1），二类一档（B1）、二类二档（B2）、二类三档（B3），三类一档（C1）、三类二档（C2）。
5、单位性质：国有企业、集体企业、其他企业、港澳台外资企业。
本表一式三份，企业、职工（或亲属）、经办机构各存一份。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申领表
单位全称
单位编号
工伤职工姓名
移动电话
公民身份号码
其他证件类型
证件号码
认定书编号
工伤时间
伤残护理等级
经办人
联系电话
领取待遇ห้องสมุดไป่ตู้
账户信息
支付方式
□单位□社保卡□职工银行卡备注：
账户名
银行账号
开户银行
申领
待遇
类型
伤残待遇
□伤残津贴□生活护理费□一次性伤残补助金
□一次性工伤医疗补助金
解除劳动关系时间
2.供养关系：配偶，子女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。
3.医疗待遇需支付给单位账户的，请提供工伤职工同意变更发放方式的申请材料。
是否通过仲裁或法院解除劳动关系
终止或解除劳动关系的原因
□合同期满□单位解除劳动关系
□个人提前解除合同□单位破产、撤销、解散、关闭
其他原因：
医疗待遇
票据张数：票面金额合计：￥
□医疗费□康复费□住院伙食费□辅助器具费
□统筹地区外就医交通费□统筹地区外就医食宿费
工亡待遇
□丧葬补助金□一次性工亡补助金□供养亲属抚恤金
供养
亲属
信息
姓名
公民身份号码（社会保障号）
供养关系
是否孤寡
老人或孤儿
移动电话
□
□
□
□
本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
单位（盖章）承诺人（签名）年月日
说明：1.其他证件类型是指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照。
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
深圳市工伤保险待遇申请表
栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费
支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴
□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金
注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金
支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书
鉴定结论
医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
工伤员工或亲属意见
签名（压指模）：
二〇一五年月日
单位意见:
盖章：
二〇一五年月日
深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：
申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息员Fra bibliotek姓名身份证号码
伤（亡）时间
邮寄地址
联系电话
邮政编码
银行户名
开户银行
银行账号
单位基本信息
单位名称
单位地址
经办人姓名
联系电话
办理方式□委托伤者本人办理□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理
送达方式□邮寄送达□伤者本人签收□委托经办人签收
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险一次性待遇申请表
申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:
单位名称工伤职工姓名
工伤职工开户银行身份证号码
银行帐号单位联系电话
(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算
项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾
门诊医疗费用鉴定费
住院医疗费用伤残补助金
康复辅助器具费伤残津贴
交通费生活护理费转
外住宿费一次性医疗补助金就
路途医就医次数: 伙食费
住院伙食补助费住院天数:
(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况
(选项前打勾)
签名:
【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:
1、工伤认定决定书;
2、劳动能力鉴定结论;
3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;
4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;
5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;
6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。
7、每月25日之后不再受理。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表申请人姓名：___________________ 性别：________ 年龄：______ 职务：___________________所在单位：___________________ 工作部门：___________________受伤/患病时间：_____________ 地点：_____________________1. 事故经过及伤情描述：请详细叙述工伤事故的发生经过，并简要描述您所遭受的伤害或患病情况。
包括工作环境、具体职务以及参与的工作活动等相关信息。
2. 医疗处理及证明：请提供以下相关的医疗证明材料：- 就诊医院名称和地址：- 主诊医生姓名：- 诊断报告和病例记录：- 治疗方案及药物处方：- 检查结果和医学影像资料：- 如有其他受伤人员的医疗证明，请附上相关材料。
3. 相关证人证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的证人证明材料。
如果有其他员工、监督人员、同事或任何亲眷等可以提供相关见证的人，请提供他们的姓名和联系方式。
4. 报案及处理情况：请提供您对工伤事故或患病情况报案的相关材料，包括报案时间、报案地点以及接待人员姓名等。
同时，请描述工伤认定机构或相关部门的处理进展情况，并提供相关支持材料。
5. 相关支出及收入证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的支出证明材料，包括医疗费用收据、药物费用收据、交通费用收据等。
同时，请提供相关的收入证明，如工资单、奖金证明或其他与您收入相关的文件。
6. 其他补充材料：请提供任何与您的工伤事故或患病情况相关的补充材料，包括事故调查报告、保险公司理赔意见或其他重要文件等。
申请人声明本人郑重声明以上提供的信息属实，如有提供虚假材料，本人愿意承担相应法律责任。
申请人签名：___________________ 日期：____________注意事项：1. 请将您的工伤待遇申请表及相关材料复印并妥善保留副本。
2. 所有提供的医疗证明材料必须由合法医疗机构签发。
工伤待遇申请表(空白模板).docx
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇先行支付申请书表
标题：工伤保险待遇先行支付申请书表一、申请人基本信息1. 尊称：2. 性莂：3. 诞辰年月日：4. 唯一识别信息码：5. 通联通联方式：6. 家庭住宅区域：二、事故基本信息1. 事故发生时间及地点：2. 事故经过描述：三、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害情况描述：包括伤情诊断书及医院诊断证明材料。
四、申请人申请事由及理由1. 申请事由：申请工伤保险待遇先行支付。
2. 申请理由：详细阐述申请人的伤情情况，以及申请人在工作中遭受的工伤情况及造成的经济损失。
五、相关证明材料1. 伤情诊断证明书：医院出具的明确伤情诊断证明书。
2. 医院诊断证明材料：包括医院的诊断记录、检查报告等相关材料。
3. 工伤事故认定书：由当地劳动和社会保障部门出具的工伤事故认定书。
4. 其他相关证明材料：如工位出具的事故报告、工资单等。
六、申请人签名申请人签字：日期：七、其他需追加材料申请人在填写以上信息的需要配合提供相关的追加材料，以便相关部门能够对其申请进行全面、准确的审查。
以上为工伤保险待遇先行支付申请书表，申请人在填写申请材料时，需如实陈述情况，配合提供相关的证明材料，以便加快申请的审批流程。
建议申请人在申请前了解相关的政策规定，确保申请的合规性和及时性。
希望相关部门能够尽快审批通过，给予申请人及时的帮助和支持。
七、其他需追加材料在申请工伤保险待遇先行支付时，申请人还需要提供一些其他追加材料，以确保申请的全面性和准确性。
这些追加材料包括但不限于：1. 事故现场照片或录像：如果有事故发生现场的照片或录像，申请人需提供这些材料，以辅助工伤事故的认定和审查。
2. 经济损失证明：申请人需要提供与工伤事故直接相关的经济损失证明，例如医疗费用、误工费等相关凭证，以说明工伤对自身经济造成的影响。
3. 相关法律文书：如事故报告、公安机关出具的事故认定书等相关法律文书，有助于加快工伤保险待遇先行支付的审批流程。
4. 申请人的工作岗位及工作性质材料：申请人需提供其工作岗位及从事工作的具体性质，以便相关部门全面了解工作环境和事故发生的相关背景。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。
职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。
单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。
工伤保险待遇申请表
（ 单位名称 开户银行 姓名 个人参保号 家庭地址 工伤（亡）时间 工伤认定书号 鉴定书号及伤残、生活自理障碍等级 姓名 供养 直系 亲属 情况 性别 与伤亡者关系 江劳鉴鹤〔 工伤地点 性别 籍贯 身份证号码 参保时间 职务或工种 伤害部位 医疗终结时间 〕 号 伤残[ ]级 生活自理障碍[ 居住地址 ]级 联系人 银行账号 联系电话 ）鹤社险审字第 联系电话 号
身份证号码
事故 简要 经过 及 单位 意见 以上工伤情况属实，同意申请工伤保险待遇 （公章）签名： 年 社 保 局 审 核 意 见 月 日
根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》有关规定，经核查，同意申请。
经办人：
复核人：
审核人： 年 (公章) 月 日
Hale Waihona Puke 注：本表一式一份。
工伤待遇认定申请表
工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。
根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。
（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。
（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。
鉴证人签名：日期：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤保险待遇申请表.doc
姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病
历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。