五一医院病历书写基本规范样本
病历书写模板
病历模板主诉患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。
包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4.病情发展，5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。
既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）。
2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊断为"某病"，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个））。
3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
5、无食物药物过敏史。
6、无外伤手术及输血史。
7、预防接种史不详。
系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。
消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒，阴部溃烂史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。
神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否认烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
病历书写规范简明版资料
病例书写规范一，24h入院记录一般情况：姓名、性别、年龄等主诉：发生某症状多少年，加重伴某症状多少天（间断性发生某症状多少年，再发多少天）现病史：患者某时某地，因某发生某症状，部位、性质、程度、持续时间、以及发展演变情况如何。
曾至某医院行某检查，示某，诊断某，予某治疗，缓解或效不显。
本次加重或再发情况如何，故来我院，门诊以某收入入院症见：某症状，部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，伴随某症状，某具有鉴别意义的阴性症状。
发病以来，精神，意识，纳眠，二便，体力，体重如何既往史：既往健康状况如何，有无某疾病史（高血压，糖尿病，高血脂，肝炎，结核，血吸虫，外伤，手术，输血史），现如何，服某药，效如何过敏史：有无药食及其他过敏史个人史：出生成长于某地，生活工作条件如何，有无疫水疫区接触史，有无烟酒不良嗜好等家族史：父母兄弟姐妹健康状况如何，有无家族遗传病史月经、婚育史：女性患者记录初潮年龄，经期与月经周期，末次月经时间或绝经年龄，经量、色、质如何、有无痛经，孕几产几流几；男女患者记录是否适龄婚育，育有几子几女，配偶及子女健康状况如何体格检查：包括生命体征，一般情况，皮肤粘膜，浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（肺心等)，腹部(肝脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等专科检查（同首程）：Bp，神志，精神如何；双肺呼吸音，肺部某区有无干湿性啰音，HR，律齐否，各瓣膜听诊区有无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿；舌脉如何辅助检查（同首程）：某时于某医院查某，示某初步诊断：中医诊断1.某病某证型2.某病某证型西医诊断1.某病2.某病医师签名及日期补充/修正诊断（补充/修正诊断一定要在病程中体现）：1.2.医师签名及日期二，8h首次病程记录（第一部分）患者某，性别，年龄，因某收入院现病史如何入院症见：既往史、过敏史、家族史如何体格检查： T，P，R，Bp神清，精神可。
发育正常，营养良好，形体适中，面容正常，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历模板。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，患者因头痛伴有恶心、呕吐1周，加重2天就诊。
现病史，患者1周前无明显诱因出现头痛，呈搏动性，位于额部和双侧颞部，疼痛程度为中等，伴有恶心、呕吐。
2天前头痛加重，疼痛程度为重度，伴有恶心、呕吐，无明显诱因。
病程中无发热、视物模糊、肢体乏力、感觉异常、言语不清等症状。
未予以任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
生活史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质和有毒物质。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 一般情况可，精神状态良好，查体未见异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂谱、血糖、血气分析等检查均未见异常。
诊断，本次入院诊断为偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予头痛患者止痛药物，如布洛芬等。
2. 生活调理，规律作息，避免过度疲劳，保持心情舒畅，避免过度紧张。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充维生素B族。
4. 心理疏导，针对患者的焦虑情绪进行心理疏导。
随访计划，患者出院后需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。
注意事项，1. 避免用力过度，避免过度疲劳。
2. 避免过度紧张，保持心情舒畅。
3. 饮食宜清淡，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 定期复诊，遵医嘱服药。
此病历为真实病历模板，仅供参考。
病历书写规范-范本模板
1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。
26。
4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
病历书写格式-范本模板
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范(范本)病历书写是医务人员在工作中必须重视和遵守的一项基本规范。
好的病历书写具有重要的医学、法律和管理意义，对于病人的医疗质量、医务工作的监督和医疗纠纷的处理都有着重要的影响。
下面是病历书写的基本规范范本。
1. 病历主体：病历主体应包含病人的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病史采集：医务人员要针对病人的主诉，仔细、完整地询问病史，包括既往病史、家族病史、个人习惯等，确保全面了解病人的病情。
3. 体格检查：医务人员应按照规范的检查流程，记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及相关系统的体征。
4. 辅助检查：对于病情需要的辅助检查，如实记录病人进行的各类检查项目，包括实验室检查、影像学、病理检查等，同时注明检查结果。
5. 诊断和鉴别诊断：医务人员应根据病人的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断或鉴别诊断，同时列举出可能的原因或相关疾病。
6. 治疗方案：根据病人的病情和诊断结果，医务人员应制定科学合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
同时要注明用药剂量、频率、疗程等信息。
7. 治疗过程：记录病人的治疗过程，包括给药情况、手术过程、治疗效果及不良反应等。
对于手术情况，要详细记录手术时间、手术方式、手术持续时间等。
8. 注意事项：在病历中应注明对特殊情况的特别关注和注意事项，如对某些药物过敏、禁忌症等，以便后续医务人员参考和遵守。
9. 出院情况和医嘱：在病历中应详细记录病人的出院情况，包括病情变化、治疗效果、康复建议等，并提供详细的出院医嘱，包括用药方案、饮食调理、注意事项等。
10. 签名和日期：病历应由主治医生或参与治疗的医务人员签名，并注明日期。
签名要清晰、规范，确保病历的真实性和可追溯性。
病历书写的规范范本如上所述，医务人员应严格按照规范要求进行病历书写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗工作的质量和安全性。
同时，也能够为后续医务工作提供参考和咨询。
病历书写规范模板
病历书写规范模板病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，病历书写的规范与否，直接关系到医务人员对患者病情的了解程度、医疗质量与医疗效果的评价、医疗纠纷处理等诸多方面。
因此，本文将介绍一份病历书写规范模板，希望对医务人员规范病历书写起到指导作用。
病历书写规范模板如下：病历格式要求：1. 病历纸张使用左上角编号，每个患者一张病历。
2. 患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
3. 病历书写有标题，包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检等内容。
4. 每个标题之间要用粗线分隔，以便于查找。
病历书写要求：1.主诉：记录患者主诉症状，包括病情起因、持续时间、症状表现等。
2. 现病史：详细描述患者病情发展过程，包括所有症状、体征、检查结果等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病状况、手术史、药物过敏史等相关信息。
4. 个人史：包括个人的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒等不良行为。
5. 婚育史：女性患者需交代孕产史、月经史、避孕史等内容。
6. 家族史：记录家族成员是否患有遗传性疾病或慢性病等。
体格检查要求：1. 头部：记录头部检查结果，包括颅内压力、头颅形态等相关信息。
2. 颈部：记录颈部、甲状腺等检查结果，包括肿块、淋巴结肿大等情况。
3. 心肺：记录心肺听诊结果，包括心律、心音、肺部啰音、呼吸音等。
4. 腹部：记录腹部检查结果，包括腹部肿块、压痛、包块等情况。
5. 四肢：记录四肢活动度、肌力、水肿、皮肤黏膜状况等。
6. 其他：根据患者具体情况，记录相应检查结果。
诊断要求：1. 主要诊断：根据患者病情表现和检查结果，给出主要诊断。
2. 详细描述诊断过程，包括病情分析、鉴别诊断等。
3. 需要注明是否为明确诊断、初步诊断、待排诊断等，并给出相应的理由和依据。
治疗计划和方案要求：1. 根据患者诊断结果，给出详细的治疗方案和计划。
2. 包括使用的药物、剂量、疗程、手术等相关信息。
3. 给出治疗措施的依据和考虑。
病历书写规范完整版本
病历书写规范完整版本病程记录的书写是医疗工作中非常重要的一环，下面介绍一些书写要求和注意事项。
首次病程记录：首次病程记录需要在病人入院后的8小时内完成，对于急危重病例，则需要及时完成。
在记录中需要标明具体的日期和时间，例如2002年11月6日14:30.首次病程记录包括以下内容：1.病人的姓名、性别、年龄；2.病例特点，包括主要临床症状和体征，以及经过综合分析、加工整理后的辅助检查结果；3.初步诊断和诊断依据，需要简明扼要地提出拟诊理由；4.讨论（鉴别诊断）要求，医师需要对诊断依据进行全面解释，并提出自己独立见解；5.初步的诊疗计划，包括检查项目、治疗护理措施等。
对于诊断非常明确的情况，可以列出治疗计划。
对于危重抢救病例，需要详细记录抢救情况，包括用药剂量、方法和执行时间，以及向家属或单位交代的情况，并提出观察病情变化的注意事项。
日常病程记录：对于病危病例，需要随时记录，并注明具体记录时间，每天最少1次；对于一级护理的病例，最长2天记录1次；对于二级护理的病例，最长3天记录1次；对于三级护理的病例，最长5天记录1次。
在入院前3天均需要有病程记录，在手术后需要连续记录3天，之后按上述要求记录。
对于非危重病例，如果病情有特殊变化或者需要即时记录的事项，也需要随时记录，并注明具体时间。
日常病程记录的内容包括：1.病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等；2.体检的重要发现或变化，不允许写“体检同前”；3.辅助检查的结果及其判断；4.诊治工作的进展情况；5.最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见；6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出病人的病情变化和转归情况，实验室、特殊检查的结果及判断，诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等，治疗计划的执行情况、疗效和反应，住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据，家属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。
完整病历书写模版
完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。
无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。
10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。
无输血史，无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。
月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。
LMP：2009-5-1。
）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
育有一子，体健。
）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。
）体格检查1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
最新版病历书写规范【范本模板】
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为.病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据.它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历)应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中,若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹.3．病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
一份完整的病历书写模板
一份完整的病历书写模板一份完整的病历书写模板包括以下几个部分：一、患者信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：汉族/其他5. 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶6. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX7. 联系电话：XXXXXXXXXXX8. 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、就诊信息1. 就诊科室：XX科2. 就诊时间：XX年XX月XX日3. 门诊号：XXXXXX4. 住院号：XXXXXX三、主诉1. 发病时间：XX年XX月XX日2. 主要症状：简要描述患者的主要症状，如疼痛、瘙痒、呼吸困难等。
3. 病程：描述病程的长短，如急性、慢性等。
四、现病史1. 病因：描述疾病的诱因，如感染、劳累、过敏等。
2. 病情发展：详细描述病情的演变，包括症状、体征、检查结果等。
3. 诊治经过：记录患者在本次就诊前的就诊经历、检查结果和治疗措施。
4. 既往史：记录患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
五、辅查结果1. 实验室检查：包括血常规、尿常规、便常规、生化检查等。
2. 影像学检查：如X光片、CT、MRI等。
3. 其他检查：如心电图、B超、内镜等。
六、诊断1. 初步诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查结果，给出初步诊断。
2. 确诊依据：如有病原学检查结果、病理诊断等。
七、治疗方案1. 治疗原则：根据患者病情，提出治疗的基本原则。
2. 具体措施：包括药物治疗、非药物治疗、康复锻炼等。
3. 治疗预期：描述治疗后的预期效果。
八、知情同意1. 向患者及家属说明病情、诊断、治疗方案及可能的并发症等。
2. 患者及家属签署知情同意书。
九、医生签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX十、病历整理与归档1. 整理病历资料，包括病程记录、医嘱、检查报告等。
2. 归档：将病历资料归档，保存期限符合相关规定。
以上是一份完整的病历书写模板，实际应用时，可根据患者具体情况和医生需求进行调整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工作行为规范系列
五一医院病历书写基本规
范
（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-20935五一医院病历书写基本规范
Basic Specification for Writing Medical Records of May Day Hospital 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
第一医院病历书写基本规范
一、医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病及手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求:
(一)要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所有挂号时填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均记载于病历上，由医师书写签字。
(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。
一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明"初诊"
字样。
(三)每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间到分钟(24小时制)。
(四)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见并签字。
(六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
(七)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历书写的基本要求:
(一)新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、医疗处理意见等，由医师书写签字。
(二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
(三)病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
(四)再次入院者应写再次入院病历。
(五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
(六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行时间、方法、过程和病人的反应。
病程记录一般应每天记录一次，重危病人和骤然恶化病员应随时记录并注明时间，入院及手术后连续记录三天，慢性病或恢复期病情稳定病人至少三天记录一次病程记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。
(七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊和会诊医师填写记录并签字。
(八)手术病员的术前准备、术前小结、手术记录、麻醉
记录、术后总结，术后记录均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
(九)凡因经治医生调班需移交的病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，接班记录应当接班医生于接班后24内完成。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
(十)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
(十一)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上
(十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、
住院期间的病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(医院建立电话随访制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。
(十三)死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病历
诊断。
死亡病历讨论也应作详细记录。
五、本规定未尽事宜按江苏省病历书写规范执行。
请输入您公司的名字
Foonshion Design Co., Ltd。