二甲医院评审核心条款任务分解
医院等级评审条款分解
医务部 院务办公室 院务办公室 院务办公室
院务办公室 总务部 医务部 教务部 教务部 教务部 教务部
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质 和医院的整体应急能力。 1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。 1．4．5．1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批 程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道 。 1．5．1．1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学 历教育，具备研究生学位授权点。 1．5．2．1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1．5．3．1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作 流程，保障绿色通道畅通。 2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进 医务部 服务流程，方便患者。 2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重 医务部 患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 住院处 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信 医务部 息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识 医务部 水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2．5．1．1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管 住院处 理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。 医疗保险办公室 2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。 2．5．3．1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情 医疗保险办公室 同意。 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医 医务部 疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知 义务。（★） 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊 医务部 治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够 医务部 使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意 手续。 2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规 科研与学科建设部 章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 党委办公室 2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责 医务部 制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时 处理并答复投诉人。（★） 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★） 医务部 2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电 医务部 话，建立健全投诉档案。 2．7．3．1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 医务部 2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 医务部 2．8．1．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 门诊部 2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂 医院文化建设部 的标识。 2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 门诊部 2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。 党委办公室 2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国 院务办公室 医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系 院务办公室 、优化医疗执业环境有成效。 3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编 病案室 号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、 护理部 年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （★） 医务部
医院等级评审条款分解
门诊部
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
门诊部 门诊部
医务部
2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。 2．2．5．1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支 持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2．3．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试 行）》的要求，实行7×24小时服务。
医务部
2．3．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的 基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
医务部 医务部
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症 患者（★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中 、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。 （★）
核心条款
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案， 承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急 管理工作。（★） 1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及 应对策略。（★） 1．4．3．2编制各类应急预案。（★）
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定的标准。 1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与 技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位 。 1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与 经费落实，做好培训基地建设 1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间 和住院天数。 1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方 集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本 药物的优先合理使用。 1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。 1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支 援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施 方案，专人负责。（★） 1．3．2．1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定 相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事 件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等 任务。 1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程 。 1．3．5．1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社 会活动。 1．3．6．1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院 应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1．3．7．1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状 况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数 据真实可靠。
2023年二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审原则任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊断服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊断科目设臵、人员梯队（医务科）与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（各临床科室负责记录项目完毕状况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（医务科，各医技科室负责记录所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、汇报、防止等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二甲评审任务情况医务科稿课件
2、重症收治标准的比例统计 >40%
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
根据政府指令，接受院城长市目三标级责医任院制对与口医支院文援年的档度医工仅院作，计供达划到参，二有考级实医，施院方不标案准能，，专作应人将负为“责达科标学工作依”据任务，作请为 勿模仿；如有不当之处，请联系网站完或成情本况人删除。
医务科
主要承担健常、见康病复、功多能发，文病可、档提部供仅分供2疑4参小难考时病，急的不危诊能重疗作症工诊为作疗，科服兼学务顾依。预据防，、请保勿模仿；如有不当之处，请联系网站完成或情本况人删除。
C
B
A
下周计划完成目标
评审标准
评审要点
完 未 完未 完 未C BA
成
完
成
完
成
完
1.1.2.1
主要承担常 见病、多发 病、部分疑 难病的诊疗 工作。可提
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
材料目录： 1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情 同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安 全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等 2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现 3.患者调查评估统计分析 4.医护人员相关知识培训
3、医疗不良事件报告表
-------医务
科
见医务科 3。9.1.1档案盒
4、网络上报 （无）
-------医务科
件的制度与 工作流程。 （★）
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良） 事件，采取防范措施。
二甲医院评审标准【16页】
个人—1个科室—系统—整体）。 3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保
护、全过程服务连续性。 4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗
位职责和应急预案的知晓率、执行力。 5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、
员工成长过程（培训-熟知-执行-改进-提高）。 6、质量管理改进过程及效果：PDCA循环（计划-实施-检查-总结提
1、对【B】条款积极进行整改、落实； 2、比较规范运行，有持续改进； 3、对提高科室工作质量有明显的效果； 4、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出
明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价、媒体 报道、统计数据、财务报表）。
六、工作任务
（一）根据与做法： 医院统一制做、下发。
1、《技术规范》； 2、《诊疗规范》； 3、《操作规程》； 4、《执行流程》； 5、《诊疗指南》； 6、《质量管理方案》； 7、《住院病人配膳指导手册》 8、 医疗技术准入与分级管理； 9、《风险评估》或《效果评估》； 10、《突发性事件应急预案》；
化（技术分级管理、护理能级管理）。 社会评价满意度提高，公信度增强，病人选择性强。 医院品牌优势加强，可持续发展强劲（增量提质）竞
争力增强。
十、强化几个问题
20XX年最新二甲评审条款任务分解及支撑材料手册
20XX年最新二甲评审条款任务分解及支撑材料手册执行《无烟医疗机构标准》及《关于 20XX年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
主控：院办 C1制定无烟医院创建计划、方案，有实施具体措【C】施 1.有执行《无烟医疗机构标准》C2制定有禁止吸烟的宣传及《关于 20XX 年起全国医疗卫生系教育计划并组织实施施。
院办 C3重点区域张贴有禁止吸 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织临床医技各科室烟的醒目标识实施。
C4各科室对心脑血管疾3.有禁止吸烟的醒目标识。
病、呼吸系统疾病等开展4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健有戒烟健康教育，做到戒康教育。
烟有戒烟处方发放，有出院戒烟指导记录，现场抽查患者问询开展情况 B开展戒烟日咨询活动、戒烟门诊宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展临床医技各科室有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区内禁止销售烟院办 A现场查看达到无烟医院临床医技各科室标准【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。
【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。
落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
【C】1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。
落实创建“平安2.开展相关的培训与教育。
医院”有措施，构建和谐医患【B】符合“C”，并关系、优化医疗相关负责人对创建“平安医院”主要执业环境有成内容的知晓率≥90%。
效。
主控：保卫科【A】符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。
- 41 -C1创建“平安医院”的机制方案 C2“平安医院”培训资料 B访谈全院相关负责人对平安医院的内容知晓率 A获得省级创建“平安医院”先进单位、综合治理先进单位的批文保卫科保卫科保卫科第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评价要点责任科室支撑材料准备对就诊患者施行唯一标识管理。
【C】门诊部 C 患者身份识别制度、现对门诊就诊和住院患者的身份标识有护理部场查看制度规定，且在全院范围内统一实施。
二甲医院评审中 护理部任务分解
二甲医院评审中护理部任务分解二甲医院评审中护理部任务分解护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。
20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士在职培训与考评制度24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
二级综合医院评审标准和评审分值
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
有□无□
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；
达到□未达到□
查阅文件资料；
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
有□无□
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；
无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。
发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。
⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
2
查有无医疗技术风险处置预案：①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。
2
查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。
医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。
项目内容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（四）医院感染管理（50分）
2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
（二）“三基”“三严”培训与管理（30分）
1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）。
15
①查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选,县医院为必选）
第二章医院服务一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选)
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。
在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。
评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。
这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。
评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。
支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。
支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。
在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。
评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。
二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。
二级甲等医院评审标准与评价细则(医疗质量管理)
⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、 ICU、产房、供应室等重点 部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符 合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。
明）。
①检查医院必备的医疗管理制度：
病房管理制度、门诊管理制度、急
诊管理制度、护理工作制度、病历 书写制度，查房制度、医嘱制度、 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 制度等等。②有本院的诊疗常规、
①必备的医疗管理制度缺一项或不 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 作规程扣 2 分 , 无医疗护理质量标准 扣 1 分。
①缺 1 项资料扣 1 分。 ②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。
①医学伦理委员会不活动的扣 3 分。②无开展新技术审批扣 1 分。 ③无知情同意书扣 1 分。
①无制度的扣 3 分。② 1 例重大手 术无报告、审批记录扣 1 分。③ 未按手术权限开展手术， 1 例扣 1 分
无“三基”培训计划扣 2 分，无 方案或不落实扣 5 分。（理论考 核一人不达标扣 0.5 分；技能考 核一人不达标扣 1.5 分。）
准；
条
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
款
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；
有□ 无□ 达到□ 未达到□
有□ 无□ 有□ 无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□ 无□
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于
2 家；
二甲医院评审须知
医院评审须知(包含但不限于）●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。
●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。
“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。
三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。
●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。
其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。
●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。
●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。
●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。
●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。
●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。
●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。
●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。
●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。
●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。
●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。
二级甲等医院评审标准与评价细则(六、临床科室管理与技术水平——
二级甲等医院等级评审一票否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无有□无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；否3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无有□无决5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到□未达到□查阅文件资料；准；条款6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；11、未按规定上报医院数据、资料。
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有□无有□无有□无□完成□未完成□有□无有□无有□无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；查对资料。
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表内容评审标准分值检查方法判定结果扣六、临床科室管理与技术水平（210分）项目随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。
到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。
采一.临床科室管理用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。
①实行科主任负责制；②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技科室资料缺一项扣1分至扣完5术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。
分得分扣分原因（一）临床科室与重点专科(130分)1.科室管理2.医疗质量与核心制度的管理543320实施，医疗质量控制管理等资料。
县医院二级甲等综合医院评审标准(X年版)任务分解
####县第一人民病院二级甲等综合病院评审尺度〔2021年版〕任务分解第一章病院功能任务一、病院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕病院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
〔责任部分：行政打点工作组〕〔二〕主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，〔责任部分：各临床科室、医疗打点工作组〕可提供24小时急危重症诊疗效劳。
〔责任部分：医技打点工作组、药事打点工作组、后勤打点工作组、各临床科室〕〔三〕临床科室诊疗科目设置、人员梯队〔医疗打点工作组负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔各临床科室负责统计工程完成情况，筹办技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔医技打点工作组负责统计所开展工程、人员梯队〕。
二、科学尺度的内部打点机制〔一〕对峙病院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔责任部分:行政打点工作组〕〔二〕按照省级卫生行政部分规定，实施住院医师尺度化培训工作。
〔责任部分：科研教学打点工作组〕〔三〕将推进尺度诊疗、临床路径打点和单病种质量控制作为鞭策医疗质量持续改进的重点工程〔责任部分：医疗打点工作组、护理打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间〔〔责任部分：医疗效劳打点工作组、医技打点工作组、药事打点工作组；执行部分：各临床医技科室〕。
〔五〕按照国家底子药物临床应用指南、国家底子药物处方集及医疗机构药品使用打点有关规定，规范医师处方行为，确保底子药物得到优先合理使用〔责任部分：药事打点工作组；协助部分：医疗打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔六〕严格控制公立病院开展特需效劳。
〔责任部分：行政打点工作组〕三、承担当局指令性任务〔一〕按照当局指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与病院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部分：行政打点工作组；执行部分：科研教学打点工作组〕。
急诊科二甲复评
二甲复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部分1、各科室对医院制定得应急预案有学习记录。
1、4、3、2（P10）2、用案例证实在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急与部分疑难重症得诊治任务，（2）院内急救服务。
并有年度工作总结体现（用病历体现）。
数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。
1、6、4、1(P15）3、严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3、1、2、1（P35）4、接获危急值报告得医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、与报告者得信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
3、6、2、1（P43）5、医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应得设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。
4、8、4、1（P81）6、有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。
6、9、6、2(P217）7、临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理得重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。
4、14、4、1（P103）二、普通条款部分1、科室必备：（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血登记本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病员随访登记记录本；（21）住院病人出入院登记本;(22)药品不良事件报告记录本、2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。
二甲医院评审核心条款任务分解
2、病历资料，现场查看
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
质控办
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
质控办
【A】符合“B”，并
监管记录
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工
第一章医院功能任务
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
【Ｃ】
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科总责）
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办室
医务科
1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）
2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
3.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
感染办
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
感染办
【B】符合“C”，并
1、监管记录（体现洗手正确率）
2、现场查看
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
感染办
二甲医院评审细则护理部分解读
5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 （有实例，有依据） 符合“C”，并 相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 护理人员知晓修订后的相关制度。 符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 护理人员每年离职率≤10%。 符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 符合“Ｂ”，并 护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 护理人员每年离职率≤5%。
护理部调研
增派护士
护理人员调配流程
如春节急诊、ICU、呼吸科、突发事件、等急危重症患者增多，增加护士
5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 【Ｃ】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 符合“Ｃ”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。 符合“Ｂ”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
主控：人力资源部【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
C1院办C23456人力资源部C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件C3 护理人员花名册C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比C5、C6 各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
B123 人力资源部B45 信息科B6 院办B1 医院岗位设置与人员花名单B2 临床科主任职称证书及任职文件B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解与支撑材料手册
第一章医院功能任务、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求理机制科学 规范 的1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
承担政府指理【 B 】符合“ C ”，并1.对本院备臵的应急发电装置与线路 要定期进行检查维护和带负荷试验， 并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造 成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU 、医技科室大型设备、计算机网 络系统等重要部门的接地有常规维护 记录。
B 总务科B1 定期进行检查、维护保养记录B2 停电、照明系统失效应 急处理预案、B3 重要部门的设备接地常 规检查、维护记录本【 A 】符合“ B ”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记 录时间精确到分，有处理人员的签 名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续 改进资料。
A 总务科Al 水电班停电应急处理记录A2 总务科督查记录、整 改建议、整改措施及班组 反馈评审标准 评价要点 责任科室 C 设1备 医储务支备处计撑制划材定和料应管准急理备物规资定和五、 临床 医学 教育 及科 研总务务，科制制定定相应急物资和 关的制度、培训方案1.有，应并急有物具资体和措设施备予的以储保备障计。
划。
设备的管理制度、审批程序 C C 必 3备教 总物学务资职科储称、备药学部应制定 书有、应教急学物设资备和台设备账、的教使学用 登机构记，设应置急文物件资应专区存 放2批【. 急物资和设备的管理制度、审 1.4.5.1 制订应急物资 1和.5设.1.储备计 序。
和（乡设必备镇备卫的物的师资。
2.有保证培训实施的设备设施。
层 C 医务科、总务 科、药剂科、 院感办 C 人力资源部 适量 卫储 备生 ，院有、应村对卫 生应 急室物）资人设才备培 短养要缺求的。
紧 急 供 主应渠控道：。
人 力 资 主源控部：总务科 1.5.2.1 承担医学院校 医学生的临床 教学和实习任 务或承担本地 区全科医师培 养。
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1、重症病种急诊服务流程（有流程图）时限
2、急诊服务体系健全、责任明确
3、现场提问
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
医务科
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
医务科
医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工
第一章医院功能任务
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
【Ｃ】
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科总责）
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办室
医务科
1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）
2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
3.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
创等办
【A】符合“B”，并
应急预案版次
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
创等办
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
医务科
1、保障患者合法权益的制度（患者评估制度）
2、病历资料-告知同意书、委托书
3、现场提问
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
医务科
【B】符合“C”，并
1、病历资料
2、督导检查记录
医务科
六、保障患者合法权益
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1
【C】
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）（医务科负责）
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1
【C】
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
医务科
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
医务科
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
医务科
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图。3、节假日及夜间应急预案（可并入总预案或部门预案）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
创等办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
医务科
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.3.4.2
【C】
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）（医务科负责）
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
【B】符合“C”，并
1、在C制度中体现
2、培训记录
3、监管记录
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
医务科
2.有培训与教育，措施落实到位。
医务科
3.职能部门知晓与履行监管责任合“B”，并
120开通后救治病人情况
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
医务科
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并
整改措施用于持续改进的工作记录
持续改进有成效。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
医务科
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1、重症收入转出标准、病历资料
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科
3.医学影像（含、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1、重症收入转出标准、病历资料
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥40%
医务科
四、应急管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2
【C】
编制各类应急预案。（★）（创等办负总责）
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
创等办
1、各专项应急预案和操作流程，有流程图。