冠脉循环与临床PPT课件

2020年10月2日
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2）挤压力与心肌收缩力成正比，左室挤压力大 于右室（右冠脉CBF时相变化小）。 3）挤压力与心室内压成正比，心内膜处心肌挤 压力大于心外膜下心肌，心内膜心肌最易发生 缺血。心内膜血管口径大于心外膜血管，使心 舒期代偿性地获取较多血液。
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3．心率对CBF有双重影响
5．血流量和回流有时相性。
6．代谢调节作用大于N调节
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7．心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌 细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥 散距离为9μm，而骨骼肌为18μm，有利于 心肌细胞获取氧与营养物质。
8．吻合支少而细，易发生心肌梗死。
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二、决定冠脉血流量（CBF）的因素
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（3）重度狭窄－在临界狭窄基础上，进 一步缩窄冠脉，ST段明显抬高，CBF降 低一半或更多，远端小冠脉压降至 3.3kPa(25mmHg)，狭窄程度为91％。
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四、冠脉循环的调节
1．交感N
心率↑
→间接作用→收缩性↑ →局部代谢↑→CBF↑
交感N
主A压↑
冠脉循环与临床
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一、冠脉循环的特点
1．途径短，流速快（大）。 2．血流量大（250ml/min），占CO的5
％，心脏重300g，仅占体重0.5％。 3．灌注压高（大），和主A压接近
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4.动静脉血氧差（avDO2）大，冠状A血 氧含量为200ml/L，冠状窦血氧含量为50 －60ml/L，avDO2为140ml/L，说明心脏 的氧摄取率高（70％）。
CBF R P P A R P V P A R O P R A
1．主动脉血压
2．冠脉阻力
（1）冠脉的舒缩状态，
R＝ 8 L
4
Q=
P • 4 8L
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（2）心肌收缩和心室内压的挤压力
1）挤压力有明显的时相性，随心脏缩舒而改 变，CBF有明显的时相性（周期性）变化，心 舒期是CBF最多的阶段（80％），因此，主A 舒张压的高低和心舒期的长短对CBF有很大影 响，主A粥样硬化和心动过速患者的CBF↓。
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（2）临界狭窄－心肌需氧增加时，CBF不再能
超过静息水平（CR刚耗竭）时冠脉的狭窄程 度，在动物实验中，临界狭窄用夹闭冠脉15S 的充血反应消失来判定，此时狭窄程度为87％， 远端冠脉压降至6.67~8kPa (50~60mmHg)。临 床上，临界狭窄指CR刚好耗竭，静息CBF开 始降低的转折点，一旦需O2量↑（运动）或供 O2量↓（供血↓如CAS），出现心肌缺血症状。
(最大CBF安 最静 大时 avC DBOF2)安(安 静静 时CavBDFO2安静avDO2)
(125ml/分25106m%l)/分(25104m%l/分14%)
200ml3/5分 ml/3分 5ml/分4.7
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心脏氧摄取率变化小，最大负荷和安静时 avDO2仅差2％，心脏安静时avDO2大，当耗O2 时，氧摄取率增加幅度很小，必须靠扩张冠脉， 增加血流量来提高供氧量，因此，实际工作中 常用能增加的CBF来反映CR的大小。
供需比值＜1.2，提示供O2↓（冠脉功能 不 全）或耗O2↑（运动）等。
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❖2．冠脉贮备（coronary reserve,CR）指冠脉
能增加供O2量和实际耗氧量的比值，CR在4~5 之间，即提供的氧贮备较安静时高4~5倍（氧
贮备指能增加的供O2量）
C R 最 大 供 O 安 2 静 量 时 耗 安 O 静 2 时 量 耗 O 2 量 冠 安 能 静 增 时 加 耗 的 O 供 2 O 量 2 量
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Baidu Nhomakorabea
❖ 3．冠脉狭窄程度和血流量变化曲线呈 反“S”形， 1）“S”形曲线 狭窄程度＜85％时，CBF恒定； 狭窄程度＞85％时，CBF急剧下降； 狭窄程度＞95％时，CBF缓慢下降； 狭窄＜85％时，CBF恒定
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因灌注压在8~24kPa (60~180mmHg)内， CBF能自动调节（靠腺苷等代谢产物调 节）。此时，由反应性充血引起的最大 CBF（即CR），在冠脉狭窄达30~45％ 时已降低，当狭窄达88~93％时，暂时夹 闭冠脉已不能引起反应性充血（CBF不 增加），提示CR耗竭。
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4．大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点
（1）大小冠脉的调节特点 大冠脉－导流血管，不受心脏收缩的压迫，对 N递质敏感，有丰富的α受体，也有β受体；大 冠脉是粥样硬化的好发部位，是冠脉狭窄的主 要部位。
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小冠脉－壁内血管，以与主枝成直角方向 从心外膜穿入心肌，心脏收缩时易受压迫， CBF在收缩期显著减少，而舒张期CBF明显增 加，时相性非常明显。小冠脉是调节冠脉阻力 和CBF的主要部位，以β受体占优势，也有α受 体（予先用β受体阻断剂处理后，小冠脉收缩 ＞大冠脉）。
（CA）
α 冠脉收缩
→ 直接作用
β 冠脉舒张
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2．迷走副交感N
迷 走 N → 间 接 作 用 → 心 率 ↓ → 心 肌 代 谢 ↓ → C B F ↓ （ A c h ） → 直 接 作 用 → 扩 张 冠 脉 → C B F ↑
3.体液调节
低 O 2 C B F ↓ 腺 苷 、 P C O 2 ↑ ， [H+]↑[K+]冠 脉 扩 张 → C B F ↑ 心 肌 代 谢 ↑↑
心率↑
心舒期缩短→CBF↓ 心肌代谢↑→冠脉扩张→CBF↑
4．血液粘滞性
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三、冠脉贮备和冠脉狭窄
❖1．供氧量和耗氧量（需O2量）的比值 （供需比值、供耗比值）
供 需 O O 2 2 量 量 C B F C B F 动 脉 a v 血 D 氧 O 2 含 量 动 脉 a 血 v D O O 2 2 含 量 1 2 4 0 0 0 m m l l/ /L L 1 .4
C R 最 大 C B F 安 静 时 C B F 冠 脉 所 能 增 加 的 C B F
安 静 时 C B F
安 静 时 C B F
当心肌供O2↓或需O2↑时，CR反映了冠脉能增 加供血的能力，如暂时夹闭冠脉引起反应性充
血时，CBF较正常安静时增加3~7倍（平均4 倍）。
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