颅脑损伤

双侧瞳孔针尖样大小或时大时小，提示脑
干损伤。如双侧瞳孔散大固定于中位，为
严重脑干损伤。

双侧瞳孔缩小眼球突出，为颅内高压表现。
（二）瞳孔及眼球的观察：

小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大变化，是
最常引起关注的。

单眼球前突，张力增高常暗示该侧额颞部
有对冲性脑挫伤伴血肿，

眼球位置出现偏侧凝视，则硬膜下血肿的
体温升高）。

心律失常在颅内压急骤升高时亦常见到。


（三） 生命体征：
急性颅内压升高时，以收缩压升高的幅度大为特 点，若脉压差大于45mmHG以上，说明有进行性 颅内压增高存在。

如合并有失血性休克，二慢一高的特点会被掩盖。 早期出现呼吸抑制和节律紊乱则是后颅凹血肿的 表现。
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病情观察－（四）其他：

观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状， 可能为颅内压增高或脑疝预兆

病人躁动时，脉搏未见相应增快，可能
已有脑疝存在。
特殊检测
CT检查 颅内压检测 脑诱发电位

脑损伤的分级（熟悉）
按伤情轻重分级：三级

轻型（Ⅰ级）：主要指单纯脑震荡，有或无颅 骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头 晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显 改变；
（2）弥散性轴索损伤
简述：属于惯性力所致的弥散性脑损伤，显微 镜下所见为轴索断裂的结构改变；可与脑挫裂 伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重； 主要表现：受伤当时立即出现的昏迷时间较长， 累及脑干，病人可有一侧或双侧瞳孔散大光反 应消失，或同向凝视等；神志好转后，可因继 发脑水肿而再次昏迷； CT扫描：可见大脑皮质与髓质交界处、脑干、 内囊区或三脑室周围有多个点状或小片状出血 灶。
颅 脑 损 伤
学习目标
1. 2.
3.
4.
了解脑解剖、颅脑损伤的分类 熟悉头皮损伤的处理 熟悉颅脑损伤常见的临床症状 掌握脑损伤的急救处理
主要参考书：外科学（第六版）
脑的解剖

脑的表面有三层被膜包被，对脑有保护和支持
作用，从外向内依次为硬脑膜-蛛网膜-软脑膜 硬脑膜:呈囊状包裹着脑，为坚韧的双层膜。外层是颅骨内面
临床表现

意识障碍：受伤当时立即出现，为最突出的
临床表现，绝大多数病人超过半小时，严重者 可长期持续昏迷。

局灶症状和体征：不同脑皮质功能区受伤可
出现相应的神经功能障碍或体征。
头痛、恶心呕吐： 颅内压增高与脑疝：
（4）原发性脑干损伤
脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类 型。 病人呈持久昏迷；伤后早期常出现严重 生命体征紊乱；呈“去大脑强直发作”； 经常出现高热（中枢性）、消化道出血。

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颅内血肿（掌握）
是颅脑损伤中最多见、 最危险却又是可逆的 继发性病变。 根据血肿的来源和部 位可分为：硬脑膜外 血肿、硬脑膜下血肿 和脑内血肿。

硬脑膜外血肿(eidural hematoma,EDH)
指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，其临床表现： 意识障碍：典型的意识障碍是意识障碍——清 醒期——意识障碍，并渐次加重 颅内压增高及脑疝表现：一般成人幕上血肿＞ 20ml，幕下血肿＞10ml，即可引起颅内压增高 症状。 CT检查：表现为颅骨内板与脑表面之间有双 凸镜形或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅 内积气

临床表现与诊断
外伤史 意识障碍 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 CT检查

硬脑膜下血肿（subdural hematom， SDH）
指出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的 颅内的颅内血肿 症状类似硬脑膜外血肿，但原发性昏迷 时间长，中间清醒期不明显 CT检查：颅骨内板与脑组织表面之间有 高密度、等密度或混合密度的新月形或 半月影。
（一）意识：意识障碍程度的分级 传统的方法意识分为：

意识清楚（清醒）、 意识模糊（嗜睡）、 浅昏迷（半昏迷）｛朦胧｝ 、 昏迷和深昏迷五级。
意识模糊：

最轻或最早出现的意识障碍， 对外界反应能力降低，语言与合作能力减 低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、 嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时 间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等 表现；

头皮损伤

头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜 下血肿。（为避免感染，一般不采取穿刺抽吸）

头皮裂伤：注意检查伤口深处有无骨折或碎骨片，头皮血供
丰富，其清创缝合的时间允许放宽至24小时。

头皮撕脱伤：
颅骨骨折

按骨折部位分为：颅盖和颅底骨折。 按骨折形态分为：线性与凹陷性骨折。 按骨折与外界是否相通分为：开放性与
的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血
肿。
常见的脑损伤类型
1. 2.
3.
4.
5.
脑震荡 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤
（1）脑震荡（掌握）
是最常见的轻度原发性脑损伤，为一过 性脑功能障碍。 脑震荡的四特点： 病人伤后会出现短暂 的意识障碍，一般不会超过30分钟；清 醒后出现逆行性遗忘；常有头痛、头昏、 恶心、呕吐等症状；神经系统检查无阳 性体征。
选用头部CT检测、颅内压检测或脑诱发电位检 测；
积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表 现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和 脑灌注压；


注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；
有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20 ％甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。

Ⅳ级（需紧急抢救或抢救室行救命性开 颅）：伤后病情发展迅速，持续昏迷或迅 速出现再昏迷，GCS8分以下，有明显脑疝 体征，或有脑干损伤症状，生命体征明显 改变者，应从急诊开始积极抢救，立即气 管插管，过度换气，应用大剂量激素，脱 水、减压，有休克者积极抗休克，尽快纠 正低血压。（6版外科学无Ⅳ级）

脑损伤

脑损伤是指脑膜、脑组织、以及脑神经 的损伤。按伤后脑组织是否与外界相同 可分两类： （a）开放性损伤 （b）闭合性损伤
闭合性脑损伤的机制（了解）
闭合性脑损伤的机制
原发性与继发性脑损伤：

原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立
即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫
裂伤，原发性脑干损伤。

继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现

脑内血肿（intracerebral hematoma， ICH）
有浅部血肿和深部血肿两种类型 临床表现以进行性加重的意识障碍为主。 若血肿累及重要脑功能区，可出现局灶 症状

脑损伤的处理（掌握）
总的处理原则：防止颅内感染、防治脑 水肿、密切的病情观察和积极对症处理 等。若需要手术治疗，迅速作好术前准 备 针对不同的颅脑损伤类型采取相应的处 理措施 若经过评估，病人出现呼吸心跳停止， 积极采取复苏法
显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。
按Glasgow昏迷评分法：

将意识障碍6小时以上，处于13－15分者定为 轻度，8－12分为中度，3－7分为重度。
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二 急诊处理（掌握）

急诊科处理主要包括：规范现场的抢
救、检查和审定伤情、决定下一步的
诊治方案。因此，急诊科处理既是现
场急救的继续又是院内诊治的开始。
中型（Ⅱ级）：意识清楚者留急诊室或住院观 察48－72小时，有意识障碍者须住院；

观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变
化；


颅骨X线摄片，头部CT检查；
对症处理； 有病情变化时，头部CT复查，做好随时手术的 准备工作。

重型（ Ⅲ级）：须住院或在重症监护病房； 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；

（3）脑挫裂伤（掌握）

包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭
受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑
膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外
伤性蛛网膜下腔出血。

可导致：外伤性癫痫、外伤性脑积水、
外伤性脑萎缩
（3）脑挫裂伤

脑挫裂伤的继发性改变－脑水肿和血肿 形成具有更为重要的临床意义；

脑水肿通常属于血管性水肿，可于伤后 早期发生，一般3－7天发展到高峰，在 此期间易发生颅内压增高甚至脑疝。
意识模糊与浅昏迷

重的意识模糊与浅昏迷的区别： 仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁 眼这种最低限度的合作。
意识模糊与浅昏迷

浅昏迷：指对语言已完全无反应、对痛 觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如 压迫眶上神经）时能用手作简单的防御 动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。
昏迷：

昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已 完全丧失的意识障碍阶段。
（二）瞳孔及眼球的观察：

正常人双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏
瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等部位 的损伤引起，药物、剧痛、惊骇也会影响瞳孔。 伤后立即出现的一侧瞳孔散大者，是原发性动眼 神经损伤。

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（二）瞳孔及眼球的观察： 视神经损伤时，伤侧瞳孔直接光反射消失， 对侧瞳孔间接光反射消失。
闭合性。
颅骨骨折
颅底骨折的临床表现
部位
脑脊液 漏 鼻漏
鼻漏或 耳漏
颅前窝
颅中窝
瘀斑部位 可能累 及的脑 神经 嗅、视 “熊猫眼” 征
乳突区 面、听
颅后窝
无
乳突部、 少见 咽后壁
凹陷性骨折
手术适应症（了解）
合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压 增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊 开颅去骨瓣减压术； 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、 癫痫等，应行骨折片复位或取除手术； 在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深 度超过1cm者，为相对适应症，可考虑择期手术； 位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或 颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术； 开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜 破裂应予缝合或修补。

一 病情观察


（一）意识：
在脑损伤中，引起意识障碍的原因为：脑 干受损、皮质或轴索弥漫性受损、丘脑或 下丘脑受损。
（一）意识：

意识状态的变化是脑功能改变最重要而敏感的 征象，意识障碍的程度反应了脑损伤的严重程 度。

意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为 区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。
不睁眼
2
1
语句不清
只能发音 无反应
3
2 1
刺痛有躲避
刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体伸直
4
3 2
无反应
1
Glasgow昏迷评分法：

GCS最高得分为15分，最低得分为3分。8分以 下认为是昏迷，

5分以下为深昏迷。
37
Glasgow昏迷评分法：注意事项 必须除外其他因素影响评估的记分，如有 无使用镇静剂或有无饮酒等。
中型（Ⅱ级）：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小 血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无 脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系 统阳性体征，有轻度生命体征改变；

按伤情轻重分级：

重型（Ⅲ级）：主要指广泛颅骨骨折，广泛脑 挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时
以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明

必须检查有无低血压或休克。尤其在复合 外伤时应注意。因低血压脑灌注压低下时， 意识水平可有障碍。因此，在作格拉斯哥 计分时，血压应在12kPa （90mmHg）以上。
Glasgow昏迷评分法：注意事项

伤后意识障碍的变化类型对于估计脑颅 内血肿有很大的意义，尤其是硬膜外血 肿，可以有数小时的中间清醒期（lucid interval）是其特征性改变。
可能性存在。
（二）瞳孔及眼球的观察：

重型颅脑损伤24ｈ内结膜出现水肿，且逐
渐加重。

如眼结膜水肿从重转轻是病情好转的标志

若眼球、结膜干燥，则提示脑部血循环差，
脑缺血明显，死亡率高，若发展为重度干
燥，100%死亡。
病情观察

（三） 生命体征： 颅内压升高时，典型的生命体征变化是
二慢一高（脉搏慢、呼吸慢、血压高、
急诊处理要求：

迅速快捷地检查和审定神经系统伤及合并 伤，全面分析后确定病人 下一步的诊治。
分级处理（掌握）

轻型（Ⅰ级）
留急诊室观察24小时； 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变 化； 颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查； 对症处理； 向家属交待有迟发性颅内血肿可能。


的骨膜，与颅顶骨结合疏松，内层在某些部位皱褶形成一些板状 结构伸入各脑之间。


蛛网膜:为透明的结缔组织薄膜，无神经和血管.蛛网膜和软膜
之间为蛛网膜下隙，与硬膜有一潜在腔隙为硬膜下隙。

软脑膜:紧贴脑的表面并深入脑的沟裂之中。
颅脑损伤的分类
颅脑损伤可分为： 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤（可单独发生损伤）

可有鼾声、尿潴留等表现， 瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
深昏迷：
来自百度文库
对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大、 对光反应与角膜反射均消失，可有生命 体征紊乱。
Glasgow昏迷评分法：
睁眼反应 记分 语言反应 记分 运动反应 记分
自动睁眼
呼吸睁眼
4
3
回答正确
回答错乱
5
4
按吩咐动作
刺痛有定位
6
5
刺痛睁眼