肠外营养

能全力 蛋白质
过度营养（over feeding）
脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪 肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功 能
危重病人的代谢支持策略
底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热 氮比至100kcal：1gN
脂肪超载综合症
脂肪超载综合症表现有高脂血症， 发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大， 贫血，白细胞减少症，血小板减少 症、凝血机制障碍，昏迷。
氨基酸
不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d） 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜 婴儿 年长儿 成人 脓毒 多发 血症 创伤 0.5~1 2.1~2.6 1.5 1.8 术后 烧伤
并发症—肝脏胆道
胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L 或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧 胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
来自百度文库
危重病人糖代谢特点
胰岛素↓ 胰高血糖素↑ 糖原分解及糖异生↑ 血糖↑ 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负 担增加。
营养代谢---基本概念
基础能量代谢 (BEE) 静息能量消耗 (REE) 代谢能量消耗 (MEE) 总能量消耗 (TEE) 基础代谢率 (BMR) TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊 动力作用）
脂肪乳---使用
由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高 0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d 输注时间>4小时 占总热卡的20~40%，最好<50%。 （最佳比例无定论） 输注技术最好为全合一，简易者为脂 肪和糖双能源法（Y型接头）。
脂肪乳-禁忌症
休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白 增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞； 突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎， 中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴 发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖 尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。 （低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的 禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经 过时。
PN时的注意事项
降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼 吸商 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用， 不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营 养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度， 降低总能量和营养素的供给。 应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。
水
婴幼儿100-150ml/kg.d，成人3040ml /kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和 胃肠丢失时增加。
并发症—蛋白质代谢异常
高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯 高） 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
并发症—脂肪代谢异常
必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺 乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kg· day，占总热量70%）
脂肪乳剂的禁忌症
院内肠外营养弱的适应征
营养良好的病人于轻度应激或创伤 情况下，消化道功能10天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未 恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间 需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
BEE的计算—估算
体重50Kg---1300Kcal/d 体重60Kg---1500Kcal/d 体重70Kg---1700Kcal/d 体重80Kg---1900Kcal/d
营养代谢-REE的计算方法
REE=BEE*应激系数
应激因素 无并发症的大手术
应激系数 1.0-1.1
中等创伤：中等腹膜炎
糖
胰岛素： 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下 降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童 ≤0.25~0.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。 成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成 40~50%，会引起细胞脱水。 严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗 透压达2800 mOsm/L）。
谷氨酰氨的作用
防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老
力太
力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射 液 ） 每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g (相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰 胺13.46g)
病例讨论
临床营养重要性
糖作为单一能量系统的缺点
高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的CO2 消耗大量的02--尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏
肠内营养的优点
改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器 官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的 渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠 道细菌内毒素移位
应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常 氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
并发症—代谢方面
电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱， 维生素D，激素有关，注意钙磷 监测，补充。
并发症—肝脏胆道
肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。 达峰后4-10天恢复恢复基值。 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积
院内肠外营养强适应征
胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中 重急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可 恢复者无须PN） 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无 法利用者）
院内肠外营养中适应征
大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者 于手术后48小时内开始） 中度应激状态 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐或神经性拒食 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前 7-10天开始） 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻
并发症--感染
导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做 血培养，原则上中心静脉应拔除） 其发生与手术伤口是否感染关系不 明确 内源性败血症
并发症—糖代谢异常
高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年 人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很 少<22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素 效果好于大剂量间断给药。 低血糖
含0.9%NaCl的液体
能全力 布瑞得（福宝） 706代血浆 君欣
电解质---钾
总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞 外。日需钾2.5g。80~90%肾排泄， 8~10mmol粪排，6~8mmol汗排。不摄钾时 肾能排钾10~30mmol。 应激状态下，每日消耗600~800g瘦体组 织，释放出55~70mmol钾。合成瘦体组织 100g需钾35~55mmol。
全胃肠道外营养
（Total Parenteral Nutrition，TPN）
肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标：TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生 素，矿物质
脂肪乳—肝功的影响
肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝 损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆）， 酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪 积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全 有效。 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs） 与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药 物竞争结合，置换出胆红素。 TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d， MCT无影响。
BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式
男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） 举例：男，60岁，60kg，170cm， BEE=1333.47kcal
糖
果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被 应用，但肝损害大。 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物， 渗透压低，能与氨基酸配伍。
应用碳水化合物的原则
葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能
脂肪
目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需 脂肪酸。 特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常 所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周 输入。 组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透 压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。
并发症-中心静脉置管
气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤， 动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞， 误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉 33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN 时更加安全有效。导管尖端在右房时血 栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应 用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞
严重损伤/感染/器官衰竭
1.25
1.3-1.6
烧伤面积>=体表面积的40% 2.0
估算所需热量
所需热量=REE*（活动，发热等因子） 活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏 斗或躁动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%
各种营养物质的热卡
葡萄糖 脂肪乳 1G=4Kcal 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal 500ML=500Kcal 1G=4Kcal
2.5
1~2.5
1.5~3
氨基酸
作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质； 分解产能。 正常血浆游离氨基酸浓度2~3 mmol/L 乐凡命或复方氨基酸含CL
氨基酸---支链氨基酸
支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝 脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨 酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉 的流动。 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化 液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统 计学差异。 术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35% 氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白 鼠）
电解质---钾
低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 ~ 200 mmol，血清钾< 3mmol/L时，下降 1mmol/L，体内丢钾200~400mmol。 低钾时每日补6~8g，严重时可达20g。 静脉补钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。
脂肪乳—呼吸功能影响
输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测 与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚 及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管， 分泌炎症介质。 ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂 乳4h返回正常。
脂肪乳-MCT
中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT） MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解， 体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在 肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰 胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不 影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰 腺分泌。 目前MCT脂肪乳-卡路、力能
电解质---钠
总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞 外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol） 尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾 排泄几为零。 TPN时钠40~120 mmol/d，量出为入。 在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗 透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。