胃癌清扫淋巴结分组图
AJCC(TNM胃癌分期)
胃癌的诊治规范胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病的首位。
由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征，普查的依从性差及高昂的费用，早期胃癌（early gastric carcinoma, EGC）除日本外，其他国家较少诊断和报道，绝大多数病人首次诊断时已是中晚期，其中约50%的病人难以行根治性切除。
胃癌的高危因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等，少数胃癌（1%-3%）与遗传因素有关。
一．病理1．大体形态A．EGCEGC是指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移和癌灶面积大小。
癌灶面积为5.1-10 mm者为小胃癌（small gastric carcinoma, SGC），小于5 mm者为微小胃癌（micro gastric carcinoma, MGC）。
胃镜活检确诊为癌，但手术切除后标本经病理连续切片未发现癌者称为“一点癌”。
据国内外报道，多发性EGC的发生率为6%-22%。
多发性EGC由于肉眼不易辨认而导致手术时遗漏和残留，从而引起淋巴结转移和肝内血行播散。
EGC根据病灶与正常黏膜表面的凹陷程度分为三型：I型（隆起型）：病灶呈息肉状，高出黏膜厚度两倍以上，约超过5 mm，表面凹凸不平呈颗粒状或结节状。
II型（浅表型）：又分为三个亚型。
IIa型（浅表隆起型）：隆起高度小于5 mm，表面不规则，凹凸不平，伴有出血、糜烂。
IIb型（浅表平坦型）：病灶隆起或凹陷不明显，黏膜粗糙，易出血，与周围黏膜分界不清。
IIc型（浅表凹陷型）：是EGC最常见的类型。
黏膜凹陷糜烂，底部有细小颗粒，边缘不规则，周围黏膜皱襞向中心集聚，呈突然中断或变细，或变钝如鼓锤状。
III型（凹陷型）：病灶呈明显的凹陷或溃疡，底部为坏死组织，周围黏膜隆起，边缘黏膜改变如IIc型。
混合型：由以上两种形态共存，以主要改变列在前面，顺次表达。
B．进展期胃癌（advanced gastric carcinoma, AGC）胃癌从黏膜浸润至胃壁固有肌层及以下者称为AGC。
胃的淋巴结分组
胃的淋凑趣分组胃癌的淋凑趣分组之老阳三干创作
－贲门右淋凑趣。
－贲门左淋凑趣。
－胃小弯淋凑趣。
－胃大弯淋凑趣。
－幽门上淋凑趣。
－幽门下淋凑趣。
－胃左动脉淋凑趣。
NO.8a－肝总动脉前淋凑趣。
－肝总动脉后淋凑趣。
－腹腔干淋凑趣。
－脾门淋凑趣。
－脾动脉近端淋凑趣。
－脾动脉远端淋凑趣。
NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋凑趣。
－肝十二指肠韧带内沿胆管淋凑趣。
－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋凑趣。
－胰头后淋凑趣。
－肠系膜上静脉淋凑趣。
NO.14a －肠系膜上动脉淋凑趣。
－结肠中血管淋凑趣。
NO.16a1－主动脉裂孔淋凑趣。
NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋凑趣。
－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋凑趣。
－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋凑趣。
－胰头前淋凑趣。
－胰腺下缘淋凑趣。
－膈下淋凑趣。
－膈肌食管裂孔淋凑趣。
－下胸部食管旁淋凑趣。
－膈上淋凑趣。
－中纵膈后淋凑趣。
胃癌淋巴结清扫用D
胃癌淋巴结清扫用D(dissection) 表示,包括5 个不同的分级,即D0 ～D4手术。
D0 手术只切除了胃癌组织,未作淋巴结清扫;D1 手术清扫胃周第一站的淋巴结(N1 ) ;D2 手术在D1 的基础之上,清扫到胃动脉周围淋巴结,即清扫第二站淋巴结(N2 ) ;D3 手术在D2 基础上清扫腹腔干的淋巴结(N3 ) ;D4 手术在D3 基础上清扫腹主动脉周围的淋巴结。
而只对无淋巴结转移的直径小于3 cm 的黏膜癌行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR) [3 ] 。
腹腔镜胃癌根治手术分为完全腹腔镜手术、腹腔镜辅助和手助腹腔镜手术三大类[9 ] 。
完全腹腔镜手术即胃的分离、切除或消化道重建都在腹腔镜完成。
腹腔镜辅助即胃的分离在腹腔镜下完成,胃的标本通过小的辅助切口取出,还可通过该切口进行胃肠重建,甚至协助淋巴结清扫。
手助腹腔镜有腹腔镜手术和开腹手术的优点,同时有了触觉便于确定病变位置、有助于显露、分离,与完全腹腔镜相比缩短了手术时间。
（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
整理学习肺癌淋巴结分组分区及镜下清扫
整理学习肺癌淋巴结分组分区及镜下清扫淋巴结分组第1组淋巴结群：锁骨上区淋巴结，在上纵隔胸腔内上1/3气管的周围，其双侧以锁骨下动脉的上缘作水平线以上，中间与左无名静脉上缘以上为界。
第2组淋巴结群：上气管旁淋巴结，位于第一组淋巴结与第四组淋巴结之间的气管旁两侧。
第3组淋巴结群: 血管前淋巴结（3A）与气管后淋巴结（3P），分为气管前和气管后淋巴结两组。
在气管后面的淋巴结又称为3p组，气管与上腔静脉与无名静脉之间的淋巴结为3a组。
4组淋巴结群：右下气管旁淋巴结（4R ）、左下气管旁淋巴结（4L）位于气管与左右主气管分杈后周围的淋巴结，右侧通常在奇静脉下方，而左侧的常在纵隔内主动脉之下。
第5组淋巴结群：主动脉下淋巴结，位于主动脉之下的主肺动脉韧带的周围。
第6组淋巴结群：主动脉旁淋巴结，位于升主动脉，主动脉弓的前面和两侧，迷走神经前面。
第7组淋巴结群：隆突下淋巴结，位于气管与左右主气管分杈下的淋巴结。
第8组淋巴结群：食管旁淋巴结，位于气管与左右主气管分杈下，食管周围淋巴结。
第9组淋巴结群：肺韧带淋巴结，紧贴下肺静脉之下缘，下肺韧带之内的淋巴结。
第10组淋巴结群：肺门淋巴结，从双侧主支气管开口第一个软骨环开始至其刚开始分杈为上下肺叶支气管的最后一个软骨环外的淋巴结。
第11组淋巴结群：叶间支气管淋巴结，位于肺内各肺叶支气管之间的淋巴结，在右侧，上肺叶与中肺叶支气管之间为11s群;中肺叶与下肺叶支气管之间为11i群。
第12组淋巴结群：段支气管淋巴结，位于肺叶支气管周围的淋巴结。
第13组淋巴结群：亚段支气管淋巴结，位于肺段支气管周围的淋巴结。
第14组淋巴结群：次亚段支气管淋巴结，位于亚段支气管起远端周围的淋巴结。
淋巴结分区1区锁骨上区域1 下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结2区纵隔淋巴结上区2R 上气管旁(右)2L 上气管旁(左)3a 血管前3p 气管后4R 下气管旁(右)4L 下气管旁(左)3区主动脉淋巴结AP区5 主动脉下6 主动脉旁(升主动脉或膈神经旁) 4区隆突下区7 隆突下5区纵隔淋巴结下区8 食管周围(隆突下)9 下肺韧带6区 N1淋巴结肺门/叶间区10 肺门11 叶间7区周围区12 叶内13 段内14 亚段内淋巴结转移分期NX：区域淋巴结转移无法确定N0：无区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯N2：转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌，或锁骨上淋巴结。
胃癌根治术中行淋巴结脉络化清扫的几张图片
胃癌根治术中行淋巴结脉络化清扫的几张图片
第一张照片看12p,8p组淋巴结似乎未清扫干净
图例： 1.腹腔动脉干 2.胃左动脉结扎处 3.脾动脉 4.剥除包膜的胰腺 5.胃十二指肠动脉 6.十二指肠残端（已翻起）7下腔静脉8.胆总管9.门静脉10.胃右动脉结扎处11.肝总动脉12.肠系膜上动脉13.胆囊14. No.1淋巴结15.No.13淋巴结
广东医学院附属医院胃肠（血管）外科：血管骨骼化我们用电刀。
目前国内外学者多数主张把D2作为进展期胃癌标准根治术。
II期和IIIa期进展期胃癌病人首选D2根治术或D3根治术。
而IIIb期和IV期病人即使扩大淋巴结清扫也不能改善预后。
除了掌握上述适应症外,该手术尤其适合于年纪相对轻可以耐受麻醉（手术一般要4.5~5小时），体型偏瘦者。
因此
也并非所有胃癌患者都有条件这样做。
胃癌根治术中NO.6(幽门下淋巴结)清扫的意义
胃癌根治术中NO.6（幽门下淋巴结）清扫的意义淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式，也是进行胃癌根治术的主要对象之一，准确、完整地清除相关的淋巴结是完成合理根治、改善胃癌预后的必要前提。
NO.6（幽门下淋巴结）是胃癌转移中较重要的一组淋巴结。
NO.6是胃癌转移中很重要的一组淋巴结，以往的研究观察发现：胃网膜右动脉管径较粗，是胃窦区域主要的供血血管，大多数的胃下部癌都是由胃网膜右动脉供血，或有其参与供血，即使是胃小弯癌。
所以该区域的淋巴回流也主要是朝向NO.6的方向，NO.6是胃窦部最易出现转移的淋巴结。
因此，完整、准确地清除NO.6对于提高下部、中部胃癌的手术效果是至关重要的。
腹腔脏器的淋巴回流多是沿着血管走行的方向，且静脉回流的方向更为重要。
在幽门下方，源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了在解剖学上著名的胃结肠静脉干（Gastrocolic trunk）。
也就是因为有静脉与同名动脉分开走行这种解剖结构的存在，在胃癌的淋巴回流途径中，NO.14V （肠系膜上静脉周围淋巴结）直接接受由幽门下方NO.6而来的部分淋巴回流，属仅次于NO.6的淋巴结，比NO.14A（肠系膜上动脉周围淋巴结）显得更重要。
这样，NO.6实际上就由两部分组成，一是分布于胃网膜右动脉根部周围淋巴结，一是分布于胰头前方的胃网膜右静脉周围的淋巴结，且以后者为主。
在《日本胃癌处理规约》上，NO.6的范围除自胃网膜右动脉的根部至向胃大弯侧发出第一条分支处的淋巴结外，还包括自胃网膜右静脉至与胰前十二指肠下静脉汇合处分布的淋巴结，如果对于幽门下区域的血管走行、NO.6的分布范围等没有一个完整的认识，只是按一般的胃切除术进行操作，即使能够从根部切断胃网膜右动、静脉也难以清除位于胰头前方的那部分胃网膜右静脉周围的淋巴结，从而易造成部分NO.6的残留。
胃癌淋巴结清扫标准
胃癌淋巴结清扫标准
肿瘤外科
胃癌淋巴结清扫标准
一、适应证
1、胃癌病理证实。
2、淋巴结活检未发现恶性细胞者，或病理活检示肿瘤细胞样的淋巴结电镜微切未发现恶性细胞者。
3、体表淋巴结明显肿大者，经核磁复查示淋巴结转移灶未发现肿瘤细胞者。
二、操作步骤
（一）全胃切除后，依次清除膈及胃底周围淋巴结：
1、有淋巴结袖状窦的膈的，从余膈及节支分叉处切断，将淋巴结袖状窦拉出，淋巴结连同膈开放一起摘取，检查后放回余膈；
2、有淋巴结连线的肠系膜，切断淋巴结，拉出淋巴结，淋巴结连同肠系膜开放一起摘取，检查后放回；
3、其它淋巴结，从胃底及腹壁切出，放入盘中，检查后放回。
（二）钩状及十二指肠吻合口周围淋巴结清扫。
1、钩状及十二指肠吻合口前后楔形淋巴结：在收口时拆开钩状及十二指肠吻合口，将前、后楔形淋巴结拉出，切除，检查后放回；
2、钩状及十二指肠吻合口中发现肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
（三）空肠腹壁及胃颈袋周围淋巴结清扫：
1、将腹壁依次打开，检查及摘除腹壁各淋巴结；
2、将空肠及游离的胃瓣分别拉出，依次检查及摘除淋巴结；
3、发现肿大的淋巴结，从颈部拉出，切开常开腹，摘取淋巴结，检查后放回；
4、发现胃颈袋肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
三、淋巴结摘取原则：
1、以安全为原则，保留最少的腹肌组织；
2、癌症淋巴结摘取的“盲目地”：以腹壁、空肠、胃颈袋、胃底、肺窝及胸膜等周围的淋巴结为主，不能仅摘取疑似恶性的淋巴结；
3、保留腹壁等走血良好的淋巴结。
胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种
胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种和歌忘忧da... 12-29 17:00 大胃周的淋巴结是伴随腹腔动脉的4个主要分支而分布，按伴随动脉的名称可以划分为4个淋巴结区域：胃左动脉区、胃右动脉区、胃网膜左动脉区和胃网膜右动脉区。
按由近到远的顺序，可以将胃周的淋巴结规定为20个组，分别是：1.贲门右淋巴结；2.贲门左淋巴结；3.小弯淋巴结；4.大弯淋巴结；5幽门上淋巴结；6.幽门下淋巴结；7.胃左动脉干淋巴结；8.肝总动脉干淋巴结；9.腹腔动脉周围淋巴结；10.脾门淋巴结；11.脾动脉干淋巴结；12.肝、十二指肠韧带内淋巴结；13.胰后淋巴结；14.肠系膜根部淋巴结；15.结肠中动脉周围淋巴结；16.腹主动脉周围淋巴结；17.胰前淋巴结；18.胰下淋巴结；19.膈肌下淋巴结；20.食管裂孔淋巴结。
胃癌细胞一般是沿胃周围的淋巴引流顺序，由近到远、由浅到深进行转移，有时也可因淋巴受阻而出现逆行转移或者跳跃式转移。
根据不同部位的胃癌所发生转移的淋巴结分布不同，通常把胃周围的淋巴结划分为三站：第一站（（N1）、第二站（N2）、第三站（N3）。
每一站淋巴结又由几组淋巴结组成。
具体划分见表2。
淋巴结清扫术式有哪几种？根据术中淋巴结清扫的范围不同，胃癌手术被分为D1根治术、D2根治术等几种。
D1根治术指的是在胃部肿瘤彻底切除的基础上只进行第一站淋巴结的清扫，这种术式被欧美国家普遍认可。
D2根治术则将淋巴结清扫的范围扩大至第二站，目前这种术式被亚洲国家广泛采用。
此外日本应用较广泛的还有D2 腹主动脉旁淋巴结清扫术（D2 PAND），就是除了清扫Dl、D2站的淋巴结外还要进行腹主动脉旁淋巴结的清扫。
那么究竟哪一种术式才是最佳选择呢？随着多项临床研究的进展，东西方已对进展期胃癌的淋巴结清扫范围形成共识，目前提倡的是D2根治术。
D2根治术最大的优点就是能够清除病灶本身及可能的转移灶，达到根治的目的，同时不会增加手术的并发症，如搭配一些相应的硒制品，如药监局认证的硒维康片等，补充高留存的麦芽硒，调节免疫，抑制残留病灶的增值，有利于加快患者的术后恢复，延长胃癌患者的生存期，以及改善患者的生活质量。
肺癌淋巴结分组
位于肺动脉韧带的外侧或主动脉的外侧或左肺动脉外侧，处于左肺动脉第一分支的近端。 位于升主动脉和主动脉弓侧前方，主动脉弓上下缘之间。
主动脉肺动脉区（AP 区）：包括主动脉下淋巴结（5）、主动脉旁淋巴结（6）
下纵膈淋巴结：7:隆突下淋巴结、8：食管旁淋巴结、9：肺韧带淋巴结
上界：气管隆突末端，下界：右侧延伸至右肺中叶支气管下缘末端，左侧延伸至左肺下叶支气管上缘末端。 位于隆突下淋巴结之下，直至膈肌。 位于肺韧带之间的淋巴结，包括下肺静脉下段和后壁的淋巴结。
肺门淋巴结
01
叶间支气管淋巴结
02
12-13-14：段-亚段-次亚段支气管淋巴结
03
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肺癌N分期
肺癌N分期
肺癌淋巴结一览图
肺癌淋巴结一览图
肺癌淋巴结一览图
2R：上界：胸骨柄上缘；下界：头臂静脉与气管交叉点的横截面。延伸至左侧边界。 2L：上界：胸骨柄上缘；下界：主动脉弓上缘。
锁骨上区淋巴结（1）和上气管旁淋巴结（2）示意图
2R
血管前淋巴结（3A）与气管后淋巴结（3P）示意图
3A：血管前淋巴结，位于血管的前面，不与气管紧邻。
3P：气管后淋巴结，位于食管后脊椎前，不与气管紧邻
右下气管旁淋巴结（4R ）、左下气管旁淋巴结（4L）示意图
4R ：位于气管的右侧。上界：头臂静脉尾端与气管交叉点的横截面；下界：奇静脉的下界，4R 延伸至气管的左边界。 4L：位于气管的左侧。包括所有位于肺动脉韧带内侧的气管旁淋巴结，从主动脉弓的上缘到左主肺动脉的上缘。
胃癌的分期
胃癌的TNM分期的意义
通过胃癌的 TNM 分期确定病情，选择合适的治疗方向，如
手术或者放、化疗等；
明确外科治疗具体手术方式，如根治性手术，姑息性手术
或者短路手术方式等；
通过分期可以指引手术当中的淋巴结清扫范围； 通过分期，判断疾病的预后情况； 明确胃癌的TNM分期，作为化疗方案选择的依据等。
NO.12p－肝十二指肠韧带内（沿门静脉）淋巴结 （由左右肝管汇合部到胰腺上缘的2等分高度向下方，沿 门静脉的淋巴结）（胆道癌处理规约的No.12p2） NO.13－胰头后淋巴结 （胰头部十二指肠乳头部向头侧的淋巴结）（在肝十二指 肠韧带内的为12b） NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结 （在肠系膜上静脉的前面，上缘为胰下缘，右缘为胃网 膜右静脉与前上胰十二指肠静脉的汇合部，左缘为肠系膜上 静脉的的左缘，下缘为结肠静脉分歧部的淋巴结）
2.进展期胃癌 1）定义：胃癌癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌 ；病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移 为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。 2）其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡 型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、 混合型、多发癌。 3）Borrmann分型分四型：Ⅰ型结节型；Ⅱ型溃疡限局型； Ⅲ型溃疡浸润型；Ⅳ型弥漫浸润型。
NO.111－膈上淋巴结
（膈肌胸腔面，与食管分离存在的淋巴结）（附着于膈 肌、食管的为No.20） NO.112－后纵膈淋巴结 （从食管裂孔和食管分离存在的后纵膈淋巴结）
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TNM分期
胃周淋巴结
胃的血管
胃癌的淋巴结分组
NO.1－贲门右淋巴结 ( 沿胃左动脉上行支进入胃壁的第一支的淋巴结和贲门 侧的淋巴结) NO.2－贲门左淋巴结 ( 贲门左侧的淋巴结，左膈下动脉食管贲门支存在的病 例，沿此血管的淋巴结)（含根部） NO.3－胃小弯淋巴结
胃周淋巴结分组及分期
胃周淋巴结
No.1：贲门右淋巴结 No.2：贲门左淋巴结 No.3：小弯淋巴结 No.4：大弯淋巴结 No.5：幽门上淋巴结 No.6：幽门下淋巴结 No.7：胃左动脉旁淋巴结 No.8：肝总动脉旁淋巴结 No.9：腹腔动脉旁淋巴结 No.10：脾门淋巴结 No.11：脾动脉旁淋巴结 No.12：肝十二指肠韧带淋巴结 No.13:胰头后淋巴结 No.14：肠系膜上动静脉根部 No.15结肠中动脉旁淋巴结 No.16腹主动脉旁淋巴结
AJCC第七版胃癌淋巴结分期标准
N分期标准： NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移
No. 17:胰头前淋巴结 No.18：胰下淋巴结 No. 110：下端食管旁淋巴结 No.112：后纵膈淋巴结
No.20：食管裂孔旁淋巴结 No.19：膈下淋巴结 No.111:膈上淋巴结
胃周围淋巴结分组总体示意图
贲门右淋巴结（No.1）
分布于胃左动脉上行支进入胃壁的第一支之上。
肝十二指肠韧带
位于肝脏脏面的横沟与十二指肠球部之间，左接肝胃韧带，右侧 游离，内有：右前方胆总管；左前方肝固有动脉；前方门静脉
肝十二指肠韧带淋巴结（No.12)
分布于肝蒂内结缔及脂肪组织 中的淋巴结。No.12与No.13淋 巴结的分界线为胰腺上缘，胰 腺上缘处的淋巴结为No.12淋 巴结，No.12h 肝门淋巴结； No.12a 沿肝动脉淋巴结（上 为No.12a1、下为No.12a2） No.12b 沿胆管淋巴结（上为 No.12b1、下为No.12b2） No.12p 沿门静脉淋巴结（上 为No.12p1、下为No.12p2） No.12c 胆囊管淋巴结）
胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。
根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。
胃癌基本知识-D 手术D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。
1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。
普外科教学查房
近年来新进展
?强调综合治疗： ? 单纯手术后50～60％在2年内会发生复发或转移，远期疗效差； ? 手术配合化、放疗－基因靶向治疗－其它治疗，可降低复发或转移的机会 ，提高远期生存率，且一种办法可多次使用。
学以致用——实时反馈
?该患者目前的首选治疗方案： 手术——胃癌根治术
?手术方式的选择 ?胃大部切除+区域淋巴结清扫？or全胃切除+区域淋巴结清扫？ ?术后辅助治疗？ ?化疗必须？放疗、免疫治疗、中医中药、靶向治疗？ ?化疗方案选择？（单药or联合？）——希罗达？S-1？FOLFOX？ ?术后随访内容？
病史归纳
?患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。 ?3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐 后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻 ，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。 ?患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、 饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。 ?体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无 明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy 征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及 明显异常。
胃癌的PTNM分期
P--术后病理组织学证实 T--肿瘤浸润深度
T1--浸润至黏膜或黏膜下 T2--浸润至肌层或浆膜下 T3--穿破浆膜 T4--侵及邻近组织结构 N--淋巴结转移 N0--淋巴结无转移 ； N1--距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2--距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M--远处转移 M0--无远处转移 M1--有远处转移
胃癌分级分期
《胃癌研究总则》第1版于1963年由日本胃癌研究会(JapaneseResearchSocietyforGastricCancer，JRSGC)出版。
《日本胃癌分级》英文版第2版是基于日文版第13版修订而成的，其目的是为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的言语，有助于提高胃癌的诊断和医治水平。
(一)总则所见用大写字母表示：T(肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移)、P(腹膜转移)和M(远处转移)。
字母后标以阿拉伯数字表示每种所见的范围。
不明确病例以“X〞表示。
所见分成四个类别，即临床、手术、病理的和最终所见，分别用加在大写字母前的小写字母c、s、p 和f表示。
至于同时多原发癌，以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。
1．临床所见：诊断评价中的任何所见，包含诊断性腹腔镜，都被定义为临床所见。
记录为cT2、cNl、cM0、Ⅲ期c。
2．手术所见：任何术中所见，包含冰冻切片、细胞学以及切除标本的大体检查，都被定义为术中所见。
医治性腹腔镜的结果也包含在术中所见之中。
3．病理所见：内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。
4．最终所见：基于临床、手术和病理的综合所见被定义为最终所见。
当手术和病理所见相矛盾时，以病理所见为准。
(二)原发病变1．肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维的最大值。
解剖上胃可分为三个局部：上(U)、中(M)和下(L)区。
如果多于一个区受累，全部受累的分区都要按受累程度描述，肿瘤主体所在的部位列在最前，如LM或UML。
肿瘤侵及食管或十二指肠的，分别记作E或D。
胃的横断面可分为四等分：小弯和大弯，前壁和后壁，全周的受累记作“Circ〞。
残胃癌的记录要求按以下三个工程以连字符相连：①上次胃切除的原因：良性病变(B)、恶性病变(M)或未知的(X)。
②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知：X)。
③肿瘤在残胃的位置：吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃的其他位置(O)或整个残胃(T)。
扩散至食管(E)、十二指肠(D)或空肠(J)也应记录。
胃癌与胃淋巴瘤影像
Ⅱa型：浅表隆起型，癌灶隆起高度≤5mm Ⅱb型：浅表平坦型，与周围黏膜几乎同高，无隆起或凹陷 Ⅱc型：浅表凹陷型，癌灶凹陷深度≤5mm ➢ Ⅲ型：凹陷型：癌灶深度＞5mm，形成溃疡，瘤组织不越过黏膜下层
可融合，密度一般较均匀，强化 均匀 腹膜后常见淋巴结转移 脾大
周围脂肪间隙 常侵犯，模糊
较少侵犯
鉴别诊断-胃间质瘤（GST）
➢ 多见于50岁以上中老年人 ➢ 黏膜下型、肌壁间型、浆膜下型 ➢ 以胃大弯多见，其次胃窦部 ➢ 良性者，直径多小于5cm，密度均匀，偶可见小点状钙
化；恶性者，直径多大于5cm,分叶状，中央可出现坏 死、囊变及陈旧出血 ➢ 较大者表现为外生性倾向，小的表现为胃壁内生长
58
Lauren
（男 ，
岁
分
型
： 弥 漫 型 ） ， 侵 犯 浆
溃 疡 型 印 戒 细 胞 癌
20
上 腹 痛 、 腹 胀
余
膜天
层
胃淋巴瘤
➢ 占原发性胃肠道淋巴瘤的50%-70% ➢ 幽门螺杆菌与其发病密切相关 ➢ 绝大多数是DLBCL，其次是ENMZL ➢ 胃低级别MALT五年生存率为75%-91%，而胃高级别MALT低于50% ➢ 低级别MALT常无阳性所见或仅有粘膜皱襞增粗，病变较广泛 ➢ 高级别MALT：胃壁普遍增厚、局部肿块、局部龛影等 ➢ 检查方法：影像学检查，胃镜 ➢ 临床表现：上腹痛、消瘦、恶心呕吐及弛张热等 ➢ 好发于中老年，男性略多于女性
男，61岁，发现中上腹占位5天
鉴别诊断-胃息肉
➢ 起源于粘膜的隆起性病变 ➢ 增生性息肉直径多小于1.0cm，半圆形或球形，可带蒂 ➢ 腺瘤性息肉直径多发大于1.0cm，基底较宽或带蒂，表面呈颗
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胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。
根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。
胃癌基本知识-D 手术D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。
1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。
D0表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除， D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除，D2 表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴结完全清除， D3 表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴结完全清除， D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴结完全清除。
胃癌基本知识-囊外切除法 (Omentobursectomy):将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。
胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。
绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。
如胃远侧部癌发生第Ⅰ站 (2、3、4、5 各组)淋巴结转移，而清除了第Ⅱ站 (1、7、8、9、10 各组)淋巴结(D2) 或第Ⅱ、第Ⅲ站(2、10、11、12、13、14、15、16 各组)淋巴结均作了清除 (D3，D4)，此时称绝对根治。
如果仅清除第Ⅰ站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。
此外，R0，R1，R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的R代表根治(radical)，现在的R代表残留(residual)，即R0代表无任何残留，R1代表只有显微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。
淋巴结分组一、胃癌的淋巴结分组。
NO.1－贲门右淋巴结。
NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。
NO.4sa－胃短血管淋巴结。
NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。
NO.5－幽门上淋巴结。
NO.6－幽门下淋巴结。
NO.7－胃左动脉淋巴结。
NO.8a－肝总动脉前淋巴结。
NO.8p－肝总动脉后淋巴结。
NO.9－腹腔干淋巴结。
NO.10－脾门淋巴结。
NO.11p－脾动脉近端淋巴结。
NO.11d－脾动脉远端淋巴结。
NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13－胰头后淋巴结。
NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15－结肠中血管淋巴结。
NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.17－胰头前淋巴结。
NO.18－胰腺下缘淋巴结。
NO.19－膈下淋巴结。
NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110－下胸部食管旁淋巴结。
NO.111－膈上淋巴结。
NO.112－中纵膈后淋巴结最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
癌肿位置与淋巴结分站的关系L－胃下部，M－胃中部，U－胃上部，D－十二指肠，E－食管。
M－远处转移。
E＋：食管侵润后淋巴结重新分站。
肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。
如LD－表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠；LM－表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。
以下已远端胃癌根治介绍具体步骤。
手术步骤1．游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断胃网膜左动脉。
2．根部结扎胃网膜右静脉和动脉，清扫幽门下淋巴脂肪组织3．清扫幽门上淋巴脂肪组织，结扎胃右动脉。
4．横断十二指肠。
5．清扫肝十二指肠韧带，肝总动脉，胃左动脉，腹腔干，脾动脉，结扎胃左动脉。
6．断胃。
7．消化道重建。
具体步骤：1、切口：上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下2－3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。
进腹后探查，由远及进的原则探查，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。
如果以上该处有明显转移肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。
2、游离大网膜及横结肠系膜前叶：为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。
第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。
因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。
必要时可切除脾结肠韧带。
美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，他们一般不切除。
美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。
3、随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO.4sb淋巴结。
在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉(也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干（Henle干），沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织（NO.14v）。
沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部，在根部结扎、切断胃网膜右静脉。
在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉。
如果此处出血一般需要结扎胃结肠共干止血；如果损伤了静脉，则不要慌乱钳夹止血，否则静脉裂口越来越大，应当保持镇静，用纱布轻轻压迫血管后，不要用力压迫，否则静脉撕裂越来越大，同时，此处的静脉如果断裂，则容易缩入胰腺内，使止血更加困难。
此时，不要惊慌，压迫后，充分Kocher 方法游离十二指肠和胰头，然后左手置入胰头后，用手指压迫出血点，吸尽出血，看清静脉裂口，用7个0或8个0的无创伤血管缝针、缝线缝合静脉的裂口，然后放开左手握住的胰头，使其在自然位置，然后轻轻结扎缝线，多能止血。
横结肠系膜前叶在胰腺下缘与胰腺包膜延续，进一步自胰腺下缘向胰腺上缘、自胰腺中部向十二指肠游离胰腺包膜，直到发现胃十二指肠动脉，寻该动脉向下则找到现胃网膜右动脉（该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支），在根部结扎、切断胃网膜右动脉，清扫NO.6淋巴结。
4、胃网膜右动脉切断后，胃和大网膜进一步向上牵拉，同时轻轻向下向后牵压胰腺，沿胃十二指肠动脉向上追踪，找到肝总动脉和肝固有动脉。
然后助手把胃和大网膜向下牵拉，使小网膜、食管裂空周围浆膜及肝十二指肠韧带紧张展开，自贲门右侧开始切开小网膜，向右向下沿肝十二指肠韧带胆管左侧切开韧带浆膜到十二指肠球部上缘。
该处在十二指肠球部有发自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉，要仔细结扎、切断，否则不注意这些小动脉，容易损伤出血。
在切开小网膜的过程中注意有行走于小网膜的变异起源的肝左动脉，要注意尽量保护。
自球部开始清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，主要清除肝动脉周围组织。
首先找到胃右动脉（多数起始于胃十二指肠动脉或肝固有动脉），在根部结扎、切断，清扫NO.5淋巴结。
清扫NO.12a淋巴结，自下而上、自右向左清扫，上端到近肝门处。
清扫过程中用血管牵引带绕过肝固有动脉并向右向上牵拉，这样以利于清扫。
5、游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管、脂肪组织，充分游离十二指肠。
用关闭器或Kocher钳切断、关闭十二指肠。
6、肝总动脉淋巴结清扫（NO.8）：把胃向左上方牵拉，用湿的纱布下压胰腺，使胰腺上缘与肝总动脉之间的组织紧张，自肝固有动脉处开始向左清扫，由于肝总动脉与胰腺上缘之间有小的血管，同时损伤胰腺容易出现胰漏，该处清扫时要仔细结扎。
用血管牵引带绕过肝总动脉并牵开，仔细清扫淋巴脂肪组织，在向左侧清扫过程中遇到胃左静脉，则在胃左静脉进入脾静脉或门静脉处，结扎、切断胃左静脉。
7、清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结（NO.9,NO.7）：上述清扫游离的淋巴脂肪组织与胃进一步向左上方牵拉，腹主动脉右侧的后腹膜向中线切开，显露右侧膈肌角，清除腹腔干右侧前面的神经淋巴脂肪组织，同时清除胃左动脉右侧淋巴脂肪组织，同样方法清除腹腔干左侧及脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织，清除胃左动脉左侧淋巴脂肪组织，在根部结扎、切断胃左动脉。
腹腔干与肠系膜上动脉之间覆有坚实的神经丛，不能把该处的神经丛清除干净，否则术后腹泻、腹胀等，生活质量下降。
8、清扫脾动脉周围淋巴结（NO.11p）:由于脾动脉遇曲，且部分包裹在胰腺组织内，且脾动脉下就行走着脾静脉，在清扫时不要损伤脾动脉、脾静脉和胰腺组织。
进一步把胃向左上方翻起，用纱布向下向后牵压胰腺，脾动脉近端用血管牵引带提起，清扫淋巴脂肪组织，遇到胃后动脉要结扎、切断。