远端胃癌D2淋巴结清扫术

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两阶段法远端胃切除+D2淋巴结清扫在胃窦癌根治术中的临床研究

证手术根治性与疗效。
关键词：胃窦癌；巴结转移；外科手术；淋生存率中图分类号：３．Ｒ７５２文献标志码：Ａ文章编号：１７２５（０１１０２０６２— ３３２１）７— ０４— ３
Ｃｌｉａｅｅｒｈｏｔｇｓｄｓａｉｃｌｒｓａｃｆ２ｓａｅｉｔｌｎ
实用临
・
医药志
２ｌ年第１０１５卷第１７期
… ０７ … ｌ口～］
２・４
ＪｕａｆＣｉｉａｄｃｎｎＰａｔｅｏｒｌｏｎｃｌＭｅｉｉｅｉｒｃｉｎＣｌｃ
两阶段法远端胃切除＋Ｄ２淋巴结清扫在胃窦癌根治术中的临床研究
赵玉洲，韩广森，焱晖，顾马鹏飞，鲁朝敏
（河南省肿瘤医院普外科，河南郑州，５０３４００）
摘要：目的探讨两阶段法远端胃切除＋Ｄ２淋巴结清扫在胃窦癌根治术中的临床疗效。方法回顾性分析７６例因胃窦癌行远端胃切除＋２巴结清扫的胃癌患者的临床病理资料，Ｄ淋根据其手术方案不同随机分为两阶段法手术组和常规手术组。统计２组手术时间、巴结清扫个数、术出血量、院时间、淋手住术后并发症和５年生存率。结果两阶段法手术组较常规手
ｌｍｐｏｅａｉａｉｓｃｉｎｏａｔｃａｔｕｃｎｃｒｙｈｎｄｓｒｄｃｄｓｅｔｏｎｇｓｒｎｒｍａｅ．ＭｅｈｓＣｌｎｃａａｏａｉｎｓｏｌｉｔｏｄｉｉａｄｔｎ７８ｐｔｅｔｆ２ｌｓａｅｓａａｔｅｔｍｙａｄＤ２ｌｍｐｈｎｄｓｒｄｃｌｄｓｅｔｎｏａｔｉｎｒｍａｃｒｗｅｅｒｔｏｔｇｓｄｉｔｌｇｓｒｃｏｎｙｏｅａｉａｉｓｃｉｎｇｓｒｃａｔｕｃｎｅｒｅｒ。ｏｓｅｔｖｌｎｌｚｄｈｅｐａｉｎｓｗｅｅｒｎｄｍｌｉｉｄｉｔｗｏｇｏｐｓｔｇｓｇｏｐａｄｔａｉｉｎａｐｃｉｅｙａａｙｅ．Ｔｔｅｔｒａｏｙｄｖｄｅｎｏｔｒｕ：２ｓａｅｒｕｎｒｄｔｏｌｇｏｐ．Ｔｈｏａｓｎｆｔｅｍｅｎｏｒｔｖｉｒｕｅｃｍｐｒｏｓｏｈａｐｅａｉｅｔｍｅ，ｔｅｂｏｄｌｓｉｈｌｏｏｓ，ｎｕｍｂｒｏｙｈｎｄｅｓｅ — ｅｆｌｍｐｏｓｄｉｓｃｔｏｉｎ，ｍｅｎｔｍｅｏｏｐｔｌｓａａｉｆｈｓｉｔｙ，ｃｍｐｉａｉｎａｄ５ｙａｓｓｒｉａａｅｗｅｅｄｎ．ＲｅｕｌｓＴｈｒａｏｌｃｔｏｎｅｒｕｖｖｌｒｔｒｏｅｓｔｅｅｗｅｅｓａｉｔｃｌｙｓｇｉｃｎｔｄｉｅｅｃｓｏｈａｐｒｔｖｉｎｈｏｄｌｓｒｔｔｓｉａｌｉｎｆａｆｒｎｅｆｔｅｍｅｎｏｅａｉｅｔｉｆｍｅａｄｔｅｂｌｏｏｓ，ａｄｔｅｅｗｅｅｎｈｒｒｎｉｅｅｃｓｏｙｈｎｄｅｉｓｃｉｎ，ｃｍｐｌａｉｎｎｄｔｅｍｅｎｔｍｅｏｏｐｉｌｓａｅｗｅｎｔｏｄｆｒｎｅｆｌｍｐｏｓｄｓｅｔｏｆｏｉｔｏｓａｈａｉｆｈｓｔｔｙｂｔｅｈｅｃａｔｒｕｓＣｏｌｓｏｗｏｇｏｐ．ｎｃｕｉｎＴｇｓｒｃｏｏｉｔｌｗｏｓａｅａｉａｉｓｃｉｔｉｔｌｓｂｏａａｔｅｔｍｙｆｒｄｓａｏ

三阶段全胃切除+D2淋巴结清扫在胃癌治疗中的临床研究

ｆｏｕｙ２０ｏＦｂｕｒ０ｉｅｅａｕｇｒｆＨｅｎｎｔｍｏｏｐｔ１ｈａｉｎｓｗｒａｄｍｌｉｉｅｔｒｕｓ３ｓｅｓｒｍＪｌ０６ｔｅｒａｙ２１ｎｇｎｒｌｒｅｏｒａ１ｓｙｕｒｈｓｉ．Ｔｅｐｔｔｅｅｒｎｏｙｄｖｄｄｉｏｔｇｏｐ：ｔｐａｅｎｗｏ
ｇｏｎｒｄｔｎａｉｔｉｔｒｕｒｕｐａｄｔａｉｉｏｌｄｓｒｃｓｇｏｐ．Ｔｈｏａａｉｎｏｈｅｍｅｎｏｅａｉｅｔｍｅ，ｔｅｂｏｄｌｓ５ｅｃｍｐｒｔｏｆｔａｐｒｔｖｉｈｌｏｏｓ，ｔｍｂｅｆｌｍｐｏｅｉｓｃｉｎ，ｈｅｎｕｒｏｙｈｎｄｓｄｓｅｔｏ
住院时间和５年生存率与常规手术组相当。结论
出血量并保证手术根治性。
关键词胃肿瘤淋巴结转移
外科手术生存率
ＺｈｏａＹｕｈｕ，ＨａＧｕｇｅＲｅｚｏｔｒａｎｓｎ，ｎ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ＣｌｃｌＲｅｅｒｈｏＳａｅＤ２ｉａｓａｃｎ３ｔｇｓｎｉＲａｉａｄｃｌＯｐｅａｉｎｗｉｈｒｔｏｔＴｏａＧａｔｅｔｍｙｏＧａｔｉｎｃｒｔｌｓｒｃｏｆｒｓｒｃＣａｅ．ＹｎｋｕＬｉＺｈｉＣｕＹａｈｕ，ＬｕＣｈｏｉＨｅａｍｏｓｔｌＨｅａ００ｉｇｎ，，ｎｉａｍｎ．ｎｎＴｕｒＨｏｐｉａ，ｎｎ４５０３，Ｃｈｉａｎ

卫生部印发的胃癌诊疗规范

卫生部印发的胃癌诊疗规范一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2020年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。

胃癌的发生是多因素长期作用的结果。

我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素那么居从属地位。

有研究显示，幽门螺旋杆菌〔Helicobacter pylori, H.pylori〕感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是阻碍胃癌发生的重要因素。

为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

本规范所称的胃癌是指胃腺癌〔以下简称胃癌〕，包括胃食管结合部癌。

二、诊断〔一〕临床表现〔二〕体征〔三〕辅助检查１.内镜检查２.组织病理学诊断〔１〕胃镜活检标本处理〔２〕病理诊断标准〔３〕病理评估〔４〕病理类型〔５〕病理报告内容３.实验室检查４.影像学检查三、鉴别诊断四、治疗〔一〕治疗原那么〔二〕手术治疗1.手术治疗原那么2.术式及适应证3.根治性手术禁忌证〔三〕放射治疗1.适应证2.放射治疗技术3.同步放化疗的化疗方案〔四〕化学治疗1.姑息化疗2.辅助化疗3.新辅助化疗〔五〕支持治疗五、胃癌诊疗流程六、随访附件：1. 胃癌放射及化学治疗疗效判定差不多标准WHO实体瘤疗效评判标准RECIST疗效评判标准2. 胃癌TNM分期标准3. 胃癌淋巴结分组、分站标准4. 胃肿瘤组织学分类二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

〔一〕临床表现。

胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。

常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

〔二〕体征。

早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。

晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依照转移部位，可显现相应的体征。

显现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情形时，可显现相应体征。

腹腔镜下进展期远端胃癌D2根治术疗效分析

～
Ｅｅｔｅａａｙｉｏｐｒｓｏｙ—ａｓｔｄＩｅｉａａｔｃｏｒＳａｇｄｓｌＧａｔｃｃｎｅＬＵＳｉｉｇＯＵＸａ —ｗｉＺＡＧＳａｕ，ｆｃｉｎｌｓｆｖｓＬａａｏｃｐｓｉｅ１ｒｄｃｌｓｒｔｍｙｆｔ西ｎｉａｓｒａｃｒＩｈ —ｑａ，ｉｏｅ，ＨＮｈｏ—ｒｉｓ２ｇｅｏｔｉｎ
ＨＵＵＡＮＧｅＧａｔｏｎｅｔａｕｇｒＴｅＳｃｎｅｐｅｓＨｏｐｔｌｏｓａＦｓａ２００，ｉａＷｎｓｒｉｔｓｉｌＳｒｅｙ，ｈｅｏｄＰｏｌ＇ｎｓｉｆＦｏｈｎ，ｏｈｎ５８０Ｃｈｎａ
刘世强区小卫张少锐黄文
佛山５８０２００佛山市第二人民医院甲状腺、胃肠外科，东广
【摘要】目的：探讨腹腔镜下进展期远端胃癌Ｄ２根治术的安全性及可行性。方法：对我院２１００年１一ｌ１月１４例进展期远端胃癌行腹腔镜下Ｄ２根治术，中毕Ｉ式ｌ， Ⅱ式１，其３例毕例清扫ｌ３４５６７８、、１、２ … … ａ９ｌＰ１ａ组淋巴结；所有患者均于上腹部做辅助小切口行病灶移除及消化道重建。结果：４例均１顺利完成腹腔镜下胃癌Ｄ２根治手术，中转开腹，无手术用时（７３０ｒｉ。１０～０）ａｎ平均２５４ｉ，２．ｒｎ清扫淋巴结（５～６）例，ａ１３彬平均３．３辛／，中出血量（０２３虹例术５３０ｍｌ平均１０ｌ术后患者平均胃肠功能恢复时间（０），５ｍ；２±１ｄ下床活动时间（０５ｄ，流质时间（ｉ）。术后ｌ例标本切缘阳性，均为阴性。无），２± ．）进２－１ｄ－余吻合口漏等手术相关并发症。ｌ４例随访６个月，３例未见复发和转移，例吻合１复发，ｌ１３＇全部未发生切口和穿刺口种植。结论：腹腔镜进展期远端胃癌Ｄ２根治术安全、可行，能够达到与开腹手术相当的根治效果，具有创伤小，术后恢复快等优点。【关键词】腹腔镜；进展期远端胃癌；根治术ｄｉ１．９９ｊｉｎ１０ｏ：０３６／．ｓ．０６—１５．０１０．１ｓ９９２１．７４ｌ文章编号：０６—１５（０１１０９９２１）一０７—３２２２—０２

胃癌手术淋巴结清扫的重要性

胃癌手术淋巴结清扫的重要性☆影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有哪些？影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有：①患者就诊时的早晚（病情的发展严重程度）；②患者手术的根治性，患者手术的根治性主要受两个方面的影响：第一是肿瘤局部切除的完整性；第二是胃周围淋巴结清扫的彻底性。

☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新的国际指南，胃癌手术要清扫的淋巴结主要有以下12组：这12组分别是：NO.1－贲门右淋巴结。

NO.2－贲门左淋巴结。

NO.3－胃小弯淋巴结。

NO.4－胃大弯淋巴结（NO.4sa－胃短血管淋巴结，NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结）。

NO.5－幽门上淋巴结。

NO.6－幽门下淋巴结。

NO.7－胃左动脉淋巴结。

NO.8－肝总动脉旁淋巴结（NO.8a－肝总动脉前淋巴结，NO.8p－肝总动脉后淋巴结）。

NO.9－腹腔干淋巴结。

NO.10－脾门淋巴结。

NO.11－脾动脉旁淋巴结（NO.11p－脾动脉近端淋巴结，NO.11d－脾动脉远端淋巴结）。

NO.12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO.12a－沿肝动脉淋巴结，NO.12b－沿胆管淋巴结，NO.12p－沿门静脉后淋巴结）。

☆胃癌手术淋巴结清扫的标准是怎样的呢？目前胃癌手术淋巴结清扫的标准有五个标准：第一个等级是0级根治（D0手术），第二个等级是1级根治（D1手术），第三个等级是2级根治（D2手术），第三个等级是3级根治（D3手术），第四个等级是4级根治（D4手术）。

D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。

D1手术进行了胃周围的第一站淋巴结清扫（No.1，2，3，4，5，6组）具有一定的根治性且具有很高的安全性，广泛被欧美国家所采用。

D2手术进行了胃周围的第一站淋巴结（No.1，2，3，4，5，6组）和第二站淋巴结清扫（No.7，8，9，10，11，12组），具有较高的根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。

“胰腺中心解剖法”在腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术淋巴结清扫中的应用

ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｔａｌｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ，ｗｈｏｒｅｃｉｅｖｅｄＬＡＤＧｗｉｔｈＤ２ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙｂｙｕｓｉｎｇｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｍｅｔｈｏｄｓｆｒｏｍＭａｙ２００９ｔｏ
Ｄ２ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙｂｙｕｓｉｎｇｐａｎｃｒｅａｓｃｅｎｔｅｒｅｄａｎａｔｏｍｙｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２００９ｔｏＭａｙ２０１１（ｇｒｏｕｐＡ）．Ａｎｏｔｈｅｒ２０
［（１１０．３±２０．１）ｍｉｎｖｓ．（１６０．０± ３０．４）ｍｉｎ，ｔ＝一６．１００，Ｐ＝０．０００］，术中出血量少［（１４９．６± ６０．４）ｍｌｖｓ．（３３２．０±１０４．５）ｍｌ，ｔ＝一６．７５７，Ｐ＝０．０００］。２组淋巴结清扫数目、切缘距肿瘤距离、肛门排气时间、进食时间、术后住院时间、生活质量评分
３２５０００，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｖａｌｕａｔｅｐａｎｃｒｅａｓ — ｃｅｎｔｅｒｅｄａｎａｔｏｍｙｉｎＤ２ｒａｄｉｃａｌｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ — ａｓｓｉｓｔｅｄｄｉｓｔａｌ

进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展

进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。

胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义

胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义摘要：胃癌作为世界范围内最常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率仍然较高。

中国是胃癌高发区，每年新发病例数几乎占世界的一半。

目前我国胃癌早诊率较低 , 住院患者中大部分为进展期胃癌，其中Ⅱ～Ⅲc期病例约占绝大多数。

胃癌手术中淋巴结清扫范围是难点，目前世界公认的淋巴结清扫方式为D2淋巴结清扫术，然而是否在D2根治术中清扫NO.14v淋巴结即肠系膜上静脉淋巴结国内仍无定论，因此有必要就此行相关研究。

关键词：胃癌；肠系膜上静脉淋巴结转移；D2根治术。

1. 关于NO.14v淋巴结的相关研究。

胃窦区有3 条主要的回流途径，分别为从 No.3 淋巴结或No.5 ～ No.8a 淋巴结、从 No.6 ～ No.8a 淋巴结以及从 No.6 ～No.14v 淋巴结，以上3条淋巴结通路最终汇入胸导管；严格意义上讲，No.14v 淋巴结是一个沿肠系膜上静脉走形的淋巴结群，在下1/3胃中分为2群，中间1/3胃分为3群;幽门下的部分淋巴结可以直接回流至此;可以看出No.14v 淋巴结恰好位于上诉淋巴结回流途径的中心;因此，中下部胃癌的肿瘤细胞容易经No.6 淋巴结转移至No.14v 淋巴结[1-4]。

2014版《日本胃癌治疗指南》与之前相同都将No.14v 淋巴结排除于标准胃癌根治术淋巴结清扫范围之外；然而，该指南指出D2（+14v淋巴结清扫）可能会使NO.6淋巴结转移可疑阳性患者获益[5]。

2. NO.14v淋巴结转移情况。

关于NO.14v淋巴结转移率以及转移患者长期生存率情况，我国的研究结果与韩日、欧美大不相同。

韩国的一项大样本研究[6]显示中下1/3胃癌患者NO.14v淋巴结率为5%。

An等[7]的研究显示NO.14v淋巴结转移率为6.6%，并且指出是否应该把NO.14v淋巴结排除于常规淋巴结清扫范围内还需慎重考虑。

梁月祥等[1]的研究显示NO.14v组淋巴结转移率高达16.1%；NO.14v转移组和NO.14v未转移组3年生存率分别为34.0%和67.0%,差异有统计学意义(p<0.001)。

胃癌淋巴结清扫标准

胃癌淋巴结清扫标准
肿瘤外科
胃癌淋巴结清扫标准
一、适应证
1、胃癌病理证实。

2、淋巴结活检未发现恶性细胞者，或病理活检示肿瘤细胞样的淋巴结电镜微切未发现恶性细胞者。

3、体表淋巴结明显肿大者，经核磁复查示淋巴结转移灶未发现肿瘤细胞者。

二、操作步骤
（一）全胃切除后，依次清除膈及胃底周围淋巴结：
1、有淋巴结袖状窦的膈的，从余膈及节支分叉处切断，将淋巴结袖状窦拉出，淋巴结连同膈开放一起摘取，检查后放回余膈；
2、有淋巴结连线的肠系膜，切断淋巴结，拉出淋巴结，淋巴结连同肠系膜开放一起摘取，检查后放回；
3、其它淋巴结，从胃底及腹壁切出，放入盘中，检查后放回。

（二）钩状及十二指肠吻合口周围淋巴结清扫。

1、钩状及十二指肠吻合口前后楔形淋巴结：在收口时拆开钩状及十二指肠吻合口，将前、后楔形淋巴结拉出，切除，检查后放回；
2、钩状及十二指肠吻合口中发现肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。

（三）空肠腹壁及胃颈袋周围淋巴结清扫：
1、将腹壁依次打开，检查及摘除腹壁各淋巴结；
2、将空肠及游离的胃瓣分别拉出，依次检查及摘除淋巴结；
3、发现肿大的淋巴结，从颈部拉出，切开常开腹，摘取淋巴结，检查后放回；
4、发现胃颈袋肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。

三、淋巴结摘取原则：
1、以安全为原则，保留最少的腹肌组织；
2、癌症淋巴结摘取的“盲目地”：以腹壁、空肠、胃颈袋、胃底、肺窝及胸膜等周围的淋巴结为主，不能仅摘取疑似恶性的淋巴结；
3、保留腹壁等走血良好的淋巴结。

自下向上入路开放式远端胃癌D2淋巴结清扫术

进行开放式Ｄ２淋巴结清扫术，记录手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目，观察术后并发症情况并进
行随访。结果３６例均成功完成手术。术中出血量５０— ２２０ｍＬ，平均１２０ｍＬ；淋巴结清扫数目１２— ３７个，平均２４个。术后１例出现淋巴漏并发症，１例出现腹腔出血并发症，经治疗后均痊愈出院；随访ｌ～１５个月，无局部复发病例，１例骨转移，无死亡病例。结论自下向上入路开放式远端胃癌Ｄ２淋巴结清
的彻底性，同时有效降低手术并发症，从而使食管癌患者尽早从手术创伤中恢复，尽早接受肿瘤的综合
［Ｊ］．ＥｕｒＪＣａｒｄｉｏ－ＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２００９，３６（３）：４８０４８－６．
Ｅ— ｍａｉｌ：ｓｕｎｙｉｌ１６６＠ｓｉｎａ．ＣＯＢ
【摘要】目的探讨自下向上入路开放式远端胃癌Ｄ２淋巴结清扫术的可行性。方法
选取武鸣
］
县人民医院自２０１２年３月至２０１３年５月收治的３６例确诊为进展期远端胃癌患者，采取自下向上人路
・
２７６・
中国肿瘤外科杂志２０１３年１０月第５卷第５期
ＣｈｉｎＪｓｕｒｇＯｎｃｅ，Ｏｃｔ．２０１３Ｖｏ１．５，Ｎｏ．５
，
临床研究
自下向上入路开放式远端胃癌Ｄ２淋巴结清扫术

以胰腺为中心的远端胃癌D2淋巴结清扫术疗效分析

～
２００ｍＬ（ａｖｅｒａｇｅｌｙ１１０ｍＬ），ａｎｄｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｗｈｉｃｈｗｅｒｅｃｌｅａｎｅｄｗａｓ１６— ３５（ａｖｅｒａｇｅｌｙ２６）．Ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｈａｄｉｎｔｒａ — ａｂ —
ｇｘｉ５３５０１０，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅｏｆＤ２ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔ０ｍｙｆｏｒｄｉｓｔａｌｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒｉｎｗｈｉｃｈ
ｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓｗｅｒｅｒｅｇａｒｄｅｄａｓｔｈｅｃｅｎｔｒｌａｌａｎｄｍａｒｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ２６ｐａｔｉｅｎｔｓｏｆａｄｖａｎｃｅｄｄｉｓｔｌａｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄＤ２ｌｙｍｐｈａｄｅ — ｎｅｃｔｏｍｙｃｅｎｔｅｒｅｄｏｎｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓｆｒｏｍＭａｒｃｈ２０１２ｔｏＦｅｂｒｕａｒｙ２０１３．Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ａｍｏｕｎｔｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｎｕｍｂｅｒｏｆｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ，ａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｌｔｈｅ２６ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．Ｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇｗａｓｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｈａｄｌｙｍｐｈｏｒｒｈａｇｉａａｆｔｅｒｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｙｗｅｒｅｃｕｒｅｄｉｆｎａｌｌｙ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｎｏｄｉｓ — ｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ａｎｄｎｏｄｅａｔｈｃａｓｅｏｃｃｕｒｒｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅｆｏｌｌｏｗ — ｕｐ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＤ２ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｙｆｏｒｄｉｓｔｌａｇａｓｔｉｒｃｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｐａｎｃｒｅａｓａｓｔｈｅｃｅｎｔｒａｌｌａｎｄｍａｒｋｉｓｓｆｅａａｎｄｆｅａｓｉｂｌｅ，ａｎｄｉｔｉｓｆｏｌｏｗｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｇａｓｔｉｒｃｃａｎｃｅｒ；１ｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ；ｐａｎｃｒｅａｓ

进展期胃癌腹腔镜D2根治术的疗效

第一作者：张华平（ 1977-），男，主治医师，主要从事普外科疾病和肿瘤的临床研究。
闭并切断胃网膜右血管，清扫第 6 组淋巴结。剥除胰腺被膜，超声刀游离、切断十二指肠与胰头间的小血管，显露胃十二指肠动脉，沿此动脉向上分离显露肝总动脉，向右分离出肝固有动脉及胃右动脉。Hemolock 根部结扎并切断胃右动脉，同时剥离并裸化肝十二指肠韧带，清扫 12a、5、8 组淋巴结。沿肝总动脉解剖胃左动脉及脾动脉，Hemolock 结扎胃左动脉根部并切断血管，游离腹腔干，清扫第 7、9 组淋巴结。距肿块上缘 5 cm 以上浆膜面裸化贲门胃底部，清扫第 1、2、3 组淋巴结。超声刀切断胃短、胃后血管。剑突下切口约 5 cm，切口保护器保护切口，将已充分游离的胃提出切口。距肿瘤边缘 6 cm 处横断胃体，移去肿块、胃体大部、大小网膜及局部淋巴结、脂肪组织。 1. 2. 3 根治性全胃 D2 淋巴结清扫同上方法处理远端胃及胃周血管，从结肠中部向脾曲离断大网膜，Hemolock 结扎胃网膜左动静脉根部并切断血管，贴近脾门用超声刀切断胃短动脉，至脾上极最后一支胃短动脉处暂停。同上方法处理胃左动脉，清扫第 7、8a、9、11p 组淋巴结，将胰腺向右下牵拉，在肾前筋膜前的疏松间隙内分离，沿脾动脉表面清扫 11d 组淋巴结至脾门部，切断最后一支胃短动脉时应适当远离脾脏。继续分离至贲门左侧，切断胃前后迷走神经，裸化食道，打开膈肌裂孔和食道间的膜性结构，暴露下后纵隔，充分游离食道。 1. 2. 4 吻合方法 1. 2. 4. 1 毕Ⅰ式吻合剑突下取长约 4 ～ 6 cm 切口，切口保护器保护切口，先将十二指肠提出切口外，幽门以远 3 cm 处作荷包缝合并切断十二指肠，十二指肠残端放入 29 mm 吻合器抵钉座后送回腹腔，将胃提起，前壁切口，置入吻合器完成吻合，距肿瘤 6 cm 以上以国产闭合器（ 60 mm）离断胃，胃管置入吻合口远端。 1. 2. 4. 2 毕Ⅱ式吻合清扫完成后，腹腔镜下以直线切割闭合器切断十二指肠。剑突下取 4 ～ 6 cm 长切口，切口保护器保护切口。将胃提出腹腔外，距肿瘤 5 cm 以上以闭合器（ 60 mm）离断胃。将空肠提出腹腔外，在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔，插入 45 mm 直线切割器完成胃空肠侧侧吻合，胃管置入输入袢，间断缝合关闭共同开口。 1. 2. 4. 3 Roux-en-Y 胃空肠吻合首先采用 60 mm 直线切割器切行胃空肠侧侧吻合，再以直线切割器关闭空肠胃的共同开

胃癌D2根治术

手术步骤流程图
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手术步骤（3）
枣庄市立医院普外科
切断十二指肠，置入钉砧头，备吻合
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手术步骤流程图
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手术步骤（4）
清扫 N o .8 a 、 9 组 L N
清扫 N o.7组 LN 清扫 N o.11p组 LN
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D2 (n=55)
D2+PAND (n=62)
P value
3-yr OS (%)
73.2
77.5
0.618
5-yr OS (%)
66.1
65.8
0.946
Hosp mortality (%)
1.8
0.0
NS
Conclusion
Even though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons, routine performance of D2 plus PAND should not be recommended.
左边界：中结肠静脉根部
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手术步骤（1）
肝总动脉胰头
胃十二指肠动脉分叉
十二指肠球部与降部夹角
循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带, 可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。
肠系膜上静脉
胰十二指肠上前静脉
胃网膜右静脉
在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时, 必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉, 以免引起不必要的出血

进展期远端胃癌D2、D2+根治术中淋巴结清扫的规范化(附62例报告)

进展期远端胃癌D2、D2+根治术中淋巴结清扫的规范化（附62例报告）发表时间：2013-01-04T14:24:08.123Z 来源：《中外健康文摘》2012年第41期供稿作者：秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2 [导读] 探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。

秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2（1新疆伊宁市伊犁州新华医院普通外科 835000;2新疆奎屯市伊犁州奎屯医院急诊外科 833200）【摘要】目的探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。

方法回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，分析其淋巴结转移特点及其D2、D2+根治术手术关联。

结果存有第Ⅰ站淋巴结转移例数49例，占79.03%；第Ⅱ站淋巴结转移例数17例，占27.42%。

肿瘤的胃壁浸润深度pT、区域淋巴结转移站数及pN个数和Borrmann分型成为重要的预后指标，中pT、pN最为重要；全组病人3年总生存率为56.45%（35/62），死亡27例，其中pT4、pT3、pN3、pN2、BorrmannⅢ、Ⅳ型病人占绝对大多数。

结论进展期远端胃癌外科治疗以D2淋巴结清扫范围较合理，随着pT、pN分期偏晚，区域淋巴结转移站数和个数依次增加，其预后一定出现渐差的趋势。

其次须权衡利弊，谨慎把握D2+PAND。

【关键词】远端胃癌 D2 PAND现代医学中，由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平，手术方法的改进，往往不可能带来疗效的巨大差别，通常只轻微提高生存率；或生存率无改变，只是生活质量有所提高。

因此有必要控制外部影响因素来确定疗效，这方面在外科领域显得特别重要，但又特别困难。

淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，合理的淋巴结清扫范围是胃癌根治术的关键步骤［1］。

因此，本文回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，旨在提高对淋巴结清扫的规范化。

腹腔镜远端胃癌D2根治术

【关键词】腹腔镜；胃肿瘤；胃切除术
ＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｔａｌＤ２ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒＸＵｊＵＮ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ０ｆｇｅｎｅｒａｌｓｕｒｇｅｒｙ，ｐｅｏｐｌｅｓ
ａｎｔｒｕｍｉｎｔｈｅｒｉｇｈｔ，ａｎｄＮｏ．４ｄＬＮｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄ．ＴｈｅｄｉｖｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅＧＣＬｗａｓｃｏｎｔｉｎｕｅｄｔｏｗａｒｄｓｔｈｅ
Ｔｈｅｌｅｔｆｇａｓｔｒｏｅｐｉｐｌｏｉｃａｒｔｅｒｙ（ＬＧｅＡ）ａｎｄｓｈｏｌｆｇａｓｔｒｉｃ：ｖｅｓｓｅｌｓ（ＳＧＶ）ｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｆ＇ｏｍｃａｕｄａｐａｎｃｒｅａｔｉｓ．
中华普外科手术学杂志（电子版）２０１３年２月第７卷第１期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｍｃＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ）．Ｆｅｂ２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．１
・６３・
．
奥林巴斯专栏．
腹腔镜远端胃癌Ｄ２根治术
徐钧
■ 务微事体的创院，器临中徐特床外官华钧殊科移外植津专现科贴业免任学委。疫会山员耐会西受省员主方人，青任《面民临年委有床医深学员院外科入，副山研带院西杂头究长省志人。，医》普编曾山学通委获西会外。山省器科曾西３官主省３移任持科人植，技多博才专进项士工业省步后程委级二省，员主肝等级会任硬奖学副医化。术主师、多带任肝，年教头委移授人来植员一，。博的山直兼科士从任西研生省事山项导肝西医师目胆省，胰享协并医会在外受学会理科国实

远端胃癌淋巴结转移规律及临床意义

远端胃癌淋巴结转移规律及临床意义武卫鹏;邓靖宇;梁寒;张汝鹏;吴亮亮;张李;侯亚超;谢兴明;崔景利【摘要】目的：探讨远端胃癌各组淋巴结转移的特点，指导远端胃癌根治手术中淋巴结清扫的范围。

方法：回顾性分析2010年2月至2014年9月天津医科大学肿瘤医院远端胃癌患者773例接受D2（D2+）胃次全切除术的临床病理资料，分析其淋巴结转移特点。

结果：773例远端胃癌患者术后病理证实淋巴结转移为423例（54.72%），各组淋巴结中发生转移的患者所占比例由高至低依次为NO.6、NO.3、NO.4sb、NO.5组淋巴结。

N1淋巴结转移率由高至低依次为NO.3、NO.6、NO.5、NO.4d组淋巴结；N2淋巴结转移率由高至低依次为NO.8a、NO.7、NO.1组淋巴结。

50.68%的患者出现NO.8a组淋巴结跳跃性转移。

结论：远端胃癌根治性手术应注意NO.8a淋巴结转移的可能性，必要时应适当扩大淋巴结的清扫范围。

%Objective:The characteristics of lymph node metastasis were investigated to guide the range of lymph node dissection during the radical operation of distal gastric cancer. Methods:The clinical data of 773 patients with distal gastric cancer who under-went radical distal subtotal gastrectomy at the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between February 2010 and September 2014 were reviewed and analyzed to infer the potential clinical mechanisms of lymph node metastasis. Results:Among the included patients, 423 (54.72%) had lymph node metastasis. The proportion of metastasis in the patients from the highest to the lowest rate was observed in group NO. 6, 3, 4sb, and 5 lymph nodes. The metastasis rates of the N1 lymph nodes from the highest to the low-est were observed in group NO. 3, 6, 5, and 4d lymphnodes, whereas those of the N2 lymph nodes occurred in group NO. 8a, 7, and 1 lymph nodes. Group NO. 8a lymph node with skipped metastasis was observed in 50.68%of the patients. Conclusion:During radical distal gastric cancer surgery, attention should be given to the possibility of metastasis in group NO. 8a lymph node. Appropriate exten-sion of the lymph node dissection should be conducted when necessary.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2015(000)018【总页数】6页(P906-911)【关键词】胃癌;胃癌根治术;淋巴结清扫;淋巴结转移【作者】武卫鹏;邓靖宇;梁寒;张汝鹏;吴亮亮;张李;侯亚超;谢兴明;崔景利【作者单位】天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060【正文语种】中文胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，以远端胃癌最多见。

标准远端胃癌D2根治术

膜前叶，完整剔除十二指肠前筋膜及脂肪组织，清扫
幽门下区淋巴结，大网膜左侧应至少分离至显露胃网膜左血管至胃的第一分支，以确保４ｂ组淋巴结
的彻底清扫。结扎并切断胃网膜左血管１／３，分离并结扎切断胃网膜右静脉。分离并结扎切断胃网
ＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＲｅｓｅａｒｃｈ（ＭｉｎｉｓｔｒｒｏｆＥｄｕｃａｔｉｏｎ），ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
．
ｔｈｅｎ
ｓｕｂｐｙｌｏｒｕｓｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｗｅｒｅｒｅｎｌｏｖｅｄ．Ｔｈｅｆｉｒｓｔｂｒａｎｃｈｏｆｔｈｅｌｅｔｆｇａｓｔｒｏｅｐｉｐｌｏｉｃａｒｔｍｙｓｈｏｕｌｄｂｅｅｘｐｏｓｅｄ
ｓｅｐａｒａｔｅｄｆｒｏｍｔｈｅｒｉｇｈｔｓｉｄｅｔｏｔｈｅ１ｅｆｔ，ａｎｄｆａｓｅｉａａｎｄｆａｔｔｉｓｓｕｅａｒｏｕｎｄｄｕｏｄｅｎｕｍｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄ
．
视频．
标准远端胃癌Ｄ２根治术

胃癌的淋巴结清扫d2标准

胃癌淋巴结清扫D2标准是指在胃癌手术中，彻底切除胃癌原发病灶及周围第二站淋巴结。

具体包括：
1. 第一站淋巴结：包括胃大弯侧、胃小弯侧、胃底、贲门及胃体周围的淋巴结。

2. 第二站淋巴结：包括幽门上、幽门下、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、胃左动脉旁、胃右动脉旁、肝胃韧带、胃结肠韧带等处的淋巴结。

D2淋巴结清扫术是目前治疗胃癌的主流手术方式，可以降低术后复发率和提高患者生存率。

但D2淋巴结清扫术手术范围广泛，技术要求较高，术后并发症发生率也较高，因此，选择合适的患者进行D2淋巴结清扫术非常重要。

胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种

胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种和歌忘忧da... 12-29 17:00 大胃周的淋巴结是伴随腹腔动脉的4个主要分支而分布，按伴随动脉的名称可以划分为4个淋巴结区域：胃左动脉区、胃右动脉区、胃网膜左动脉区和胃网膜右动脉区。

按由近到远的顺序，可以将胃周的淋巴结规定为20个组，分别是：1.贲门右淋巴结；2.贲门左淋巴结；3.小弯淋巴结；4.大弯淋巴结；5幽门上淋巴结；6.幽门下淋巴结；7.胃左动脉干淋巴结；8.肝总动脉干淋巴结；9.腹腔动脉周围淋巴结；10.脾门淋巴结；11.脾动脉干淋巴结；12.肝、十二指肠韧带内淋巴结；13.胰后淋巴结；14.肠系膜根部淋巴结；15.结肠中动脉周围淋巴结；16.腹主动脉周围淋巴结；17.胰前淋巴结；18.胰下淋巴结；19.膈肌下淋巴结；20.食管裂孔淋巴结。

胃癌细胞一般是沿胃周围的淋巴引流顺序，由近到远、由浅到深进行转移，有时也可因淋巴受阻而出现逆行转移或者跳跃式转移。

根据不同部位的胃癌所发生转移的淋巴结分布不同，通常把胃周围的淋巴结划分为三站：第一站（（N1）、第二站（N2）、第三站（N3）。

每一站淋巴结又由几组淋巴结组成。

具体划分见表2。

淋巴结清扫术式有哪几种？根据术中淋巴结清扫的范围不同，胃癌手术被分为D1根治术、D2根治术等几种。

D1根治术指的是在胃部肿瘤彻底切除的基础上只进行第一站淋巴结的清扫，这种术式被欧美国家普遍认可。

D2根治术则将淋巴结清扫的范围扩大至第二站，目前这种术式被亚洲国家广泛采用。

此外日本应用较广泛的还有D2 腹主动脉旁淋巴结清扫术（D2 PAND），就是除了清扫Dl、D2站的淋巴结外还要进行腹主动脉旁淋巴结的清扫。

那么究竟哪一种术式才是最佳选择呢？随着多项临床研究的进展，东西方已对进展期胃癌的淋巴结清扫范围形成共识，目前提倡的是D2根治术。

D2根治术最大的优点就是能够清除病灶本身及可能的转移灶，达到根治的目的，同时不会增加手术的并发症，如搭配一些相应的硒制品，如药监局认证的硒维康片等，补充高留存的麦芽硒，调节免疫，抑制残留病灶的增值，有利于加快患者的术后恢复，延长胃癌患者的生存期，以及改善患者的生活质量。