病理申请单

送检注意事项姓名：性别：年龄：籍贯：婚姻：职业：

1送检单内容各项务请详细认真填写，希作为诊断参考；送检单及标本容器上均需写清病人的姓名及组织部位块数，免致查对时易发生误会；2

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3

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告

推

迟

，

请

谅

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患者通讯地址：邮编：联系电话：

医院：门诊/住院科别：病房（区）号：床号：门诊/住院号

手术名称：手术医师：联系电话：

标本切取部位送检标本

手术日期：年月日

送检日期：年月日

收到日期：年月日1

2

3

4

曾在何处做过病理检查：病理诊断：

详细病史摘要及临床所见：

手术所见（肿瘤标本请注明肿瘤部位、肿瘤大小、包膜情况、有无转移性瘤等）：

化验

检查

血像：中性%淋巴%酸性%单核%其他%血色素：血沉

生化：骨髓像：

细菌血清学：其他项目：

影像学检查（如为骨或关节标本请更详细填写）

X光：

C T：

B超：

妇产科疾病请增填：已、未婚月经初潮：末次月经：月经周期：产次：

本次检查要求：是否要图文：是□否□

临床诊断：

送检医师：联系电话（必填）：

金沙县人民医院病理申请单

电话：（0857）7216041 条形码：病理编号：

病理检查记录