病理组织检查申请单

晋城妇幼保健院长治分院

病理组织检查申请单

病理号

门诊号

住院号

姓名性别年龄职业籍贯

送检单位：科别病房床号

末次病理检查号曾做细胞学检查号

病历摘要及临床所见：（如为妇科患者，请注明月经史、末次月经、妊产次数及主要症状）辅助检查结果：

手术所见：

临床诊断：

标本类型：

标本离体时间：年月日时分检查材料：标本固定时间：年月日时分

固定液：

送检医师：接收标本时间：年月日时分

注意：1、请详细填写送检单各项内容，自己务必清晰。

2、标本瓶上必须注明病人姓名及住院号。

3、新鲜标本须从速固定于10%福尔马林液内，瓶口宜大，利于取出。

4、眼球最好用Zenker氏固定液加5%~10%福尔马林固定。

5、传然性标本，必须注明处置，并请标明。

年 月 日

检材附记

组织块： 块，脱钙： 块，补切： 块

切片张数：

其他：

病理检查

病理诊断

复核医师：

最好、良好

一般、不好

大体标本：留（ ） 消 用完

取材者 记录者