医源性周围神经损伤的原因、预防、与康复

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部淋巴结或良性臂丛肿瘤和上背侧交感神经切除术可损伤锁 骨上臂丛神经。腋部包块活检、 为肾透析而建造的腋动静脉瘘、 经腋部血管分流手术、腋部烧伤后重建手术和不适当使用拐杖 等均可造成锁骨下臂丛神经损伤。 !: ’ 尺神经 手术中上肢体位不良为尺神经医源性损伤的较 。 术中前臂旋后位置于身旁或外展位， 使 常见原因， 其发生率为 %"&& 例手术 （ 心脏手术除外 ） 发生 ! 例， 其中 <= 为双侧受累
医源性损伤可发生于 神经 ） 较常发生医源性损伤。 ; ! < 面神经： 面神经的颅内段、 颞下段和颅外段。颅内面神经损伤极为少见， 主要发生于听神经瘤切除。颞下段 （ 即在颞骨内 ）损伤较为常 见，最常见的原因是乳突切除术 （ 常为慢性中耳炎导致胆脂 瘤） ， 其它原因为外生骨疣切除、 鼓室成形术、 蹬骨手术和先天 性畸形等。颅外段面神经损伤最常见于腮腺切除术。面神经的分 支损伤亦属常见，皱纹切除术可损伤颞支；颈动脉内膜切除术及 麻醉医师在维持呼吸道通畅时对下颌施加的压迫均可损伤下颌 可因颈部放射治疗或颈部根治性切除术引起损 支。 ; $ < 副神经： 伤，颈动脉内膜切除术、颈内静脉插管和心室颈静脉分流术等可 引起上颈部副神经损伤。 然而， 最常见的原因是于颈后三角行活 检、 淋巴结切除或小包块切除等手术引起副神经损伤。 !9 $ 膈神经 膈神经是颈丛的最重要分支。在颈部可因颈内 静脉插导管或前斜角肌切断术招致损伤。但更常发生于膈神经 经过胸腔到达膈肌的部位，常发生于婴幼儿的各种胸内手术， 如各类先天畸形修复术，特别是在食管周围手术，也许最常见 于心脏手术。多数学者认为， 引起其损伤的机制为热损伤， 特别 是归因于应用局部低冷冻心麻痹的低温损伤。 !9 = 臂丛神经 ; ! < 手术时体位不当引起臂丛神经损伤 术中 、 上肢过度外展位 （ 采用垂头仰卧位 （ M+*,)*2*,0H+E 体位 ） B%X或
医源性周围神经损伤是临床上比较常见的神经损伤，顾玉 医源性神经损伤 !&C 例占 &9 !R ， 东统计 $ B&B 例神经损伤中， 朱盛修统计 &$% 例神经伤中， 医源性损伤 #? 例占 $%9 $R ， 作者 从 !B?? 年 !$ 月 S !BB% 年 !$ 月 共 收 治 医 源 性 周 围 神 经 损 伤 $$C 例
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周围神经损伤的康复疗法 ; 下 <
医源性周围神经损伤的原因、 预防与康复
黄耀添， 朱锦宇， 朱庆生， 高天君 ; 解放军第四军医大学西京医院， 陕西 西安 "!%%=$ ）
收稿日期： $%%% A !% A $? 作者简介： 黄耀添 ; !B=C A < ， 男， 广东人， 教授， 主任医师， 博士研究生导 师， 主要研究方向： 小儿骨科； 周围神经损伤与再生。
腋路 ） 进行， 后者更为常用。偶尔可因直接损伤或因损伤动脉漏 血而最终形成间室综合征间接损伤臂丛神经。 ; !% < 其他： 颈基
・特集・
摘要： 医源性周围神经损伤临床上比较常见， 可涉及到各临床科室和各种医疗、 护理操作。本文就发生其原因、 预防及其康 复治疗作一综述。 关键词： 周围神经 > 医源性疾病 > 康复
中图分类号： -"&?
文献标识码： @
文章编号： !%%" A ?&BC ; $%%% < !$ A !"#$ A %=
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主动脉瘤修复术、肿瘤切除术的交感神经切断术等也可能伤及 股神经。 腹股沟韧带平面的医源性股神经损伤可发生于股疝和腹 股沟斜疝修补术， 特别是后者更易发生， 可能因神经被切断、 缝 合固定或血肿、假性动脉瘤形成引起。髋关节置换术是另一原 因，其损伤机制可能为骨水泥的热损伤、骨水泥包绕、压迫神 经， 电烙烧伤、 血肿形成或拉钩压迫引起。多发生在髋关节的外 侧或前外侧入路，特别是人工髋关节翻修术中。过度肢体延长 和术后发生髋关节前脱位对股神经的牵拉和压迫亦可引起此 类损伤。在分娩、 经阴道子宫切除术和前列腺切除术采用截石位 时， 髋关节屈曲过多腹股沟韧带可压迫股神经， 外展、 外旋过多可 牵拉股神经而造成损伤。邻近股动脉的诊断和治疗操作， 包括主 股动脉穿刺等亦可发生股神经损伤。 动脉 H 股动脉架桥、 肿瘤病人在腹股沟韧带部作放疗或经股动脉作化疗时股 神经也可能受损。 !: # 坐骨神经 臀部坐骨神经医源性神经损伤最主要的原因 为全髋关节置换术和臀部肌肉注射性损伤。全髋关节置换术引 起坐骨神经损伤的机制以牵拉伤最为多见，包括术中或术后的 髋关节脱位、术中股骨干骨折和术中错误的肢体姿势；其它还 有股骨粗隆钢丝或缝合神经造成的压迫性损伤；骨水泥的热损 伤；臀间室综合症引起的缺血性损伤。先天性髋关节脱位患者 的全髋关节置换术和全髋关节置换翻修术引起医源性坐骨神 经损伤的危险性最大。 全髋关节置换术也可引起迟发性医源性坐骨神经损伤， 其原因为术后抗凝可引起臀间室综合症；骨水泥引起神经周 围的纤维化或形成穿过神经的硬刺；股骨粗隆部钢丝的移 位。其它如股骨颈骨折穿针固定， 消瘦患者仰卧于手术床， 截 石位行阴道的手术及坐位行神经外科手术均可引起坐骨神经 损伤。 另一主要原因为臀部肌肉注射部位错误引起的损伤。 D32-+ 等报道，A’ 例手术治疗的臀部坐骨神经损伤中，注射性 作者 > " ? 报道 !<& 例臀部坐骨神经损伤中， 注射性 损伤占 AC= 。 占 #C: $= 。 损伤 !C’ 例， !: < 腓总神经 腓总神经损伤较易发生医源性损伤。 最常见 的损伤机制为外部压迫，多表现为腓总神经深支和浅支同时 受累， 也有仅腓总神经深支受累。 可发生于手术时患者仰卧或 侧卧位而膝部衬垫， 截石位手术， 或膝关节的手术如全膝关节 置换术、 胫骨近端截骨、 用膝关节镜行半月板修复术。 非外科手术导致的医源性腓总神经损伤最多见于长期卧 床、 消瘦的患者。原因也是体位不当， 使腓总神经于腓骨小头 处受压。其它较少见的原因包括小腿的支具上缘恰好位于膝 下， 膝关节绷带包扎过紧和下肢石膏固定。 !: !& 止血带引起的神经损伤 止血带引起医源性神经损伤 也很常见。有报道止血带麻痹的发生率为 ! B #&&& （ 其中上肢 下肢 ! B $&&& ） 。 究竟是止血带压力过高还是使用时间 ! B A&&& ， 太长而发生止血带麻痹尚存在争议，但是大部分的动物实验 和临床资料均证实止血带麻痹是压力过高造成的
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尺神经沟或肘管受压。若肘关节屈曲超过 <&@， 亦可致肘管内尺 神经受压。某些少见原因为尺神经前移术时，过度剥离尺神经 的营养血管，致尺神经缺血梗死。也有因肘内侧包块切除并证 明为良性神经肿瘤而引起损伤。陈旧性肘关节后脱位开放复位 或肘关节强直于伸直位行关节成形术时尺神经未作充分松解 前移术， 因神经张力过大而引起损伤。 !: A 正中神经 医源性正中神经损伤主要发生于肘部和腕 部。肘部常因肘窝部作侵袭性诊断或治疗穿刺引起，包括静脉 穿刺抽血、注射药物、输血输液或为作动脉内血气分析和心导 管检查而作动脉穿刺或插管等。两组报道 > ’5
。 V1+6. T $ U 报道 $%%% 例主要周围神经损伤中，$%% 例
（ 是医源性损伤。医源性周围神经损伤轻者可引起机体的 !%R ） 部分功能障碍，重者可造成严重病残，使病人失去工作和生活 能力。特别值得指出的是， 此类神经损伤中， 绝大部分均是由于 医疗或护理不当所造成，而且涉及到各临床科室和各种医疗、 护理操作， 故应引起各级医护人员的高度重视， 如能认真对待， 精益求精， 严格遵守各项医疗、 护理操作技术规程， 医源性神经 损伤是可以避免和预防的。 ! !9 !ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ各部位医源性神经损伤的原因 颅神经 面神经 （ 第 8DD 对颅神经 ） 和副神经 （ 第 WD 对颅