急性肺损伤的机械通气治疗-复旦大学呼吸病研究所
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间质部
肺泡毛细血管膜
ALI－间质水肿期
• 肺泡毛细血管膜损伤 • 间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷
– 显著影响气体交换
间质部
肺泡毛细血管膜
ALI－实变肺泡
• 肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤 • 间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体
– 显著影响气体交换
间质部
肺泡毛细血管膜
陷闭肺区的特点
• 间歇性分流 • 切变力损伤 • 肺循环阻力增加
激素的应用
• 适应症 – 直接损伤 – 非感染性间接损伤 – 暂时缓解感染性损伤的症状
• 使用方法 – 大剂量短疗程
每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成
•
1、
功的路 。20.10.1420.10.14Wednesday, October 14, 2020
成功源于不懈的努力，人生最大的敌人是自己怯懦
• 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 • 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
高位平坦段的特性
• 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 – 容积轻度升高、压力显著增大 • 人工气道机械通气 – 气压伤发生的机会显著最多 – 对循环功能的抑制作用显著增强 – 呼吸做功显著增加 • 面罩机械通气 – 动态死腔大 – 漏气多 – 胃涨气的机会多
• 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
• 跨肺压 35～50cmH2O – 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
• 肺容积的85～90％ – 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
正常肺陡直段的容量
• TLC=5000ml • FRC=5000×40%=2000ml • UIP=5000×90%=4500ml • UIP-FRC=2500ml
•
2、
。1 7:11:47 17:11:4 717:111 0/14/2 020 5:11:47 PM
每天只看目标，别老想障碍
•
3、
。20.1 0.1417: 11:471 7:11Oct-2014-Oct-20
宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子
•
4、
。17:1 1:4717: 11:471 7:11We dnesda y, October 14, 2020
– 后部：实变肺组织30~40% • 不能机械通气
陷闭肺区
• 吸气期肺泡开放充满气体 – 进行气体交换
• 呼气期肺泡萎陷不含气体 – 不能进行气体交换
• 呼气期的间歇性分流
正常肺泡－毛细血管结构
•
毛细血管 间质部 肺泡
肺泡毛细血管膜
ALI－早期
• 肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在 • 间质轻度水肿－影响气体交换
呼吸机联接方式
• 无创性经(鼻)面罩通气
– 大部分患者
• 气管插管机械通气
– 面型不配或面罩通气依从性差的患者 – 气道分泌物过多 – 一般情况较差 – 咳嗽反射较弱 – 通气不稳定 – 生命体征不稳定 – 无创性通气无效的患者
• 气管切开机械通气 – 插管超过或预计超过1周者
通气模式
• 首选自主性模式：PSV或PAV – 可用于多数患者
• 避免MV对肺组织的进一步损伤
允许性高碳酸血症(PHC)
pH intracellular CSF
t
通气模式
• 首选自主性模式：PSV或PAV – 可用于多数患者
• 指令性模式：定压为主 – 低氧血症较严重的患者
• 反比通气：定压为主 – 顽固性低氧血症
• BIPAP通气 – 可取代指令性通气和反比通气
分流
• 实变区：持续性 • 陷闭区：间歇性
– 顽固性严重低氧血症
切变力
• 直线运动
曲线运动
wk.baidu.com切变力＝△V/△t
法向力
法向力＝跨肺压
肺循环阻力增加
• 陷闭区和实变区：静脉血 – 反射性肺血管收缩 • 肺循环阻力增加 • 肺动脉压力增加
P－V曲线
UIP V
N ALI
FRC LIP
P
通气压力的选择－定压通气
• •
积极向上的心态，是成功者的最基本要素 5、
。20.1 0.1420. 10.141 7:11:47 17:11:4 7Octobe r 14, 2020
生活总会给你谢另一个谢机会，大这个机家会叫明天 6、
。2 020年1 0月14 日星期 三下午5 时11分 47秒17: 11:472 0.10.14
• 指令性模式：定压为主 – 低氧血症较严重的患者
• 反比通气：低压为主 – 顽固性低氧血症
• BIPAP通气 – 可取代指令性通气和反比通气
撤机
• 及早脱机 – 全身症状缓解 – PEEP</=5cmH2O
• 气压伤的发生 – 初期 – 缓解期
利尿是否减轻肺损伤的肺水肿
• 不能减轻肺组织水肿 • 仅能导致正常组织脱水 • 降低血容量和组织供氧
• 维持适当的低压 – 等于或稍高于LIP – 8～12cmH2O(或10～15cmH2O) • 降低分流量 • 降低肺循环阻力 • 减少切变力损伤
• 控制高压 – 低于UIP – 小于35cmH2O
正常肺陡直段的容量
• 实际TLC=1/3预计TLC • FRC降低 • 陡直段容量约1250ml
呼吸形式
• 适当潮气量：正常8～10ml/kg • 高流速 • 快：控制通气25～30次/min
自主呼吸< 40次/min • 吸呼气时间比：1:1.5左右
急性肺损伤治疗的最终目的
• 维持组织的足够的氧供 – 适当的心输出量(合适的MV) – 适当的血容量(白蛋白) – 足够的血红蛋白(100~140g/L) – 适当的氧合(SaO290%)
急性肺损伤的机械通气治疗
机械通气的作用
• 改善通气 • 改善换气 • 缓解呼吸肌疲劳 • 改善呼吸道分泌物引流
P－V曲线
UIP V
N ALI
FRC LIP
P
陡直段的特性
• 压力和容积的变化呈线性关系 – 容积显著增大、压力轻度升高 • 人工气道机械通气 – 气压伤发生的机会少 – 对循环功能的抑制轻 – 呼吸做功少 • 面罩机械通气 – 动态死腔小 – 漏气少 – 胃涨气的机会少
正常肺P-V曲线的特点
• 两段一点 – 陡直段、高位平坦段和高位拐点 – 陡直段容积超过2000ml
• 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP – PEEP=3~5cmH2O
ALI机械通气
ALI病例改变
• 双肺弥漫性病变 • 重力依赖性
– 前部：正常肺组织约30％ • 无需机械通气
– 中部：陷闭肺组织20~30% • 需要机械通气
肺泡毛细血管膜
ALI－间质水肿期
• 肺泡毛细血管膜损伤 • 间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷
– 显著影响气体交换
间质部
肺泡毛细血管膜
ALI－实变肺泡
• 肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤 • 间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体
– 显著影响气体交换
间质部
肺泡毛细血管膜
陷闭肺区的特点
• 间歇性分流 • 切变力损伤 • 肺循环阻力增加
激素的应用
• 适应症 – 直接损伤 – 非感染性间接损伤 – 暂时缓解感染性损伤的症状
• 使用方法 – 大剂量短疗程
每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成
•
1、
功的路 。20.10.1420.10.14Wednesday, October 14, 2020
成功源于不懈的努力，人生最大的敌人是自己怯懦
• 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 • 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
高位平坦段的特性
• 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 – 容积轻度升高、压力显著增大 • 人工气道机械通气 – 气压伤发生的机会显著最多 – 对循环功能的抑制作用显著增强 – 呼吸做功显著增加 • 面罩机械通气 – 动态死腔大 – 漏气多 – 胃涨气的机会多
• 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
• 跨肺压 35～50cmH2O – 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
• 肺容积的85～90％ – 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
正常肺陡直段的容量
• TLC=5000ml • FRC=5000×40%=2000ml • UIP=5000×90%=4500ml • UIP-FRC=2500ml
•
2、
。1 7:11:47 17:11:4 717:111 0/14/2 020 5:11:47 PM
每天只看目标，别老想障碍
•
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。20.1 0.1417: 11:471 7:11Oct-2014-Oct-20
宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子
•
4、
。17:1 1:4717: 11:471 7:11We dnesda y, October 14, 2020
– 后部：实变肺组织30~40% • 不能机械通气
陷闭肺区
• 吸气期肺泡开放充满气体 – 进行气体交换
• 呼气期肺泡萎陷不含气体 – 不能进行气体交换
• 呼气期的间歇性分流
正常肺泡－毛细血管结构
•
毛细血管 间质部 肺泡
肺泡毛细血管膜
ALI－早期
• 肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在 • 间质轻度水肿－影响气体交换
呼吸机联接方式
• 无创性经(鼻)面罩通气
– 大部分患者
• 气管插管机械通气
– 面型不配或面罩通气依从性差的患者 – 气道分泌物过多 – 一般情况较差 – 咳嗽反射较弱 – 通气不稳定 – 生命体征不稳定 – 无创性通气无效的患者
• 气管切开机械通气 – 插管超过或预计超过1周者
通气模式
• 首选自主性模式：PSV或PAV – 可用于多数患者
• 避免MV对肺组织的进一步损伤
允许性高碳酸血症(PHC)
pH intracellular CSF
t
通气模式
• 首选自主性模式：PSV或PAV – 可用于多数患者
• 指令性模式：定压为主 – 低氧血症较严重的患者
• 反比通气：定压为主 – 顽固性低氧血症
• BIPAP通气 – 可取代指令性通气和反比通气
分流
• 实变区：持续性 • 陷闭区：间歇性
– 顽固性严重低氧血症
切变力
• 直线运动
曲线运动
wk.baidu.com切变力＝△V/△t
法向力
法向力＝跨肺压
肺循环阻力增加
• 陷闭区和实变区：静脉血 – 反射性肺血管收缩 • 肺循环阻力增加 • 肺动脉压力增加
P－V曲线
UIP V
N ALI
FRC LIP
P
通气压力的选择－定压通气
• •
积极向上的心态，是成功者的最基本要素 5、
。20.1 0.1420. 10.141 7:11:47 17:11:4 7Octobe r 14, 2020
生活总会给你谢另一个谢机会，大这个机家会叫明天 6、
。2 020年1 0月14 日星期 三下午5 时11分 47秒17: 11:472 0.10.14
• 指令性模式：定压为主 – 低氧血症较严重的患者
• 反比通气：低压为主 – 顽固性低氧血症
• BIPAP通气 – 可取代指令性通气和反比通气
撤机
• 及早脱机 – 全身症状缓解 – PEEP</=5cmH2O
• 气压伤的发生 – 初期 – 缓解期
利尿是否减轻肺损伤的肺水肿
• 不能减轻肺组织水肿 • 仅能导致正常组织脱水 • 降低血容量和组织供氧
• 维持适当的低压 – 等于或稍高于LIP – 8～12cmH2O(或10～15cmH2O) • 降低分流量 • 降低肺循环阻力 • 减少切变力损伤
• 控制高压 – 低于UIP – 小于35cmH2O
正常肺陡直段的容量
• 实际TLC=1/3预计TLC • FRC降低 • 陡直段容量约1250ml
呼吸形式
• 适当潮气量：正常8～10ml/kg • 高流速 • 快：控制通气25～30次/min
自主呼吸< 40次/min • 吸呼气时间比：1:1.5左右
急性肺损伤治疗的最终目的
• 维持组织的足够的氧供 – 适当的心输出量(合适的MV) – 适当的血容量(白蛋白) – 足够的血红蛋白(100~140g/L) – 适当的氧合(SaO290%)
急性肺损伤的机械通气治疗
机械通气的作用
• 改善通气 • 改善换气 • 缓解呼吸肌疲劳 • 改善呼吸道分泌物引流
P－V曲线
UIP V
N ALI
FRC LIP
P
陡直段的特性
• 压力和容积的变化呈线性关系 – 容积显著增大、压力轻度升高 • 人工气道机械通气 – 气压伤发生的机会少 – 对循环功能的抑制轻 – 呼吸做功少 • 面罩机械通气 – 动态死腔小 – 漏气少 – 胃涨气的机会少
正常肺P-V曲线的特点
• 两段一点 – 陡直段、高位平坦段和高位拐点 – 陡直段容积超过2000ml
• 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP – PEEP=3~5cmH2O
ALI机械通气
ALI病例改变
• 双肺弥漫性病变 • 重力依赖性
– 前部：正常肺组织约30％ • 无需机械通气
– 中部：陷闭肺组织20~30% • 需要机械通气