呼吸机相关肺损伤的处理经验
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8-17
8-19 反复房颤发作
8-21
8-21 ABG
8-22
8-22
8-22
处理
• 家属拒绝气管插管 • 胸骨上凹切开排气
出现嗜睡
自动出院
Case 2
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 抗感染治疗 既往史
30 男 6月 FK506+MMF+Pred 高热 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+米卡芬净+SMZ 肾移植 全淋巴照射+血浆置换
NPPV时发生气胸
紧急处理
• 7:30 胸腔闭式引流 • 9:30 气管插管接呼吸机辅助通气 • 12:00 气管切开 • 皮下气肿进行性加重和纵膈摆动
HR 130～150 BP 90/60mmHg SpO2 80～85% （FiO2 100%）
• 13:00 VV-ECMO
经皮气管切开
ECMO （V-V）
BIOTRAUMA
Ventilator-induced lung injury (VILI)
VILI导致MOF
纵隔气肿如何产生？
• An overdistended alveolus ruptures whenever the pressure gradient between the alveolus and its surrounding interstitial space is sufficient.
完善检查 非机械通气治疗 机械通气治疗
病原学培养 影像学检查 免疫评估
免疫抑制剂调整 糖皮质激素 抗感染治疗 血流动力学监测 营养支持
无创正压通气 有创机械通气 体外膜肺氧合
INTENSIVE CARE UNIT
Interdisciplinary Team！ Not Work Group！
Curr Opin Crit Care 2006,12:8–12
气胸如何产生？
• If mediastinal pressures increase abruptly, or decompression via other routes is not sufficient to relieve the tension, the mediastinal parietal pleura may rupture
8-12
8-14 NPPV后2天
8-14 ABG
• 气管插管
处理
• 急查胸部CT （FiO2 100%）
8-14
8-14
治疗
• 气管插管，BAL • PiCCO2血流动力学监测 • 胸腔闭式引流 • 镇静、肌松 • 抗感染 • 糖皮质激素
8-15
处理
• 气管切开 • 左侧胸管引流
NPPV时出现气胸
紧急处理
• 右侧胸腔闭式引流 • 气管插管
自动出院
Case 3
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 门诊治疗 合并症
61 男 2月 FK506+MMF+Pred 寒战、高热、胸闷、气促 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 拜复乐+更昔洛韦 高血压
胸部CT （2011-10-9）
• Pneumothorax also occurs with rupture of subpleural air cysts, which are localized collections of interstitial gas beneath the visceral pleura.
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
THANKS
实体器官移植后 ARDS合并气压伤
无创正压通气（NPPV）
NPPV在免疫缺陷患者中的应用
来源
研究设计 患者人群 对照组 气管插管率 死亡率
JAMA 2000
RCT
NEJM 2001
RCT
实体器官移植术后 免疫缺陷患者
常规治疗
常规治疗
20% vs 70%
46% vs 77%
20% vs 50%
50% vs 81%
哪些患者容易出现纵隔气肿？
Chest 1993;104:44-46
自发性纵隔气肿的危险因素 Peak LDH
Eur Respir J 2004; 23: 802–804.
Postgrad Med J September 2010 Vol 86 No 1019
小潮气量通气依然不安全
Vt 6ml/kg; PEEP 22cm H2O
• 气管插管、气管切开 • 对气压伤患者应充分镇静、甚至肌松 • 积极的纵膈引流
IF CASE 5 TO BE COMING
Case 5
年龄
性别 移植后时间 免疫抑制方案
症状 体征 抗感染治疗 既往史
41 男 2月 FK506+MMF+Pred 高热、胸闷 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+SMZ+米卡芬净 肾移植
尽早脱机
Libyan J Med. 2008; 3(2): 104–105.
N Engl J Med 2010;363:1107-16.
N Engl J Med 2010;363:1107-16.
Hale Waihona Puke Baidu
对症处理
• 密切随访CT检查
评估 调整
• 积极置管引流
Chest 1992
肾移植术后重症肺炎
• When the alveolus ruptures, air is introduced into the perivascular adventitia, which results in interstitial emphysema. Gas may then dissect along perivascular sheaths into the mediastinum.
Case 1
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 门诊治疗 既往史
59 男 3月 FK506+MMF 高热 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 泰能+更昔洛韦 肝癌 肝移植
治疗简介
• 2013-7-24入院 • 2013-7-30 NPPV （BIPAP） • 时有烦躁，艾贝宁镇静
NPPV时出现纵膈气肿
PSV模式下亦不安全
Respir Care 2010;55(6):770 –773
如何处理呼吸机相关肺损伤？
病因治疗
• 治疗肺部感染 • 抗纤维化：MP • 减低跨肺压
尽早脱机 镇静、肌松
NPPV+GC 应用于肾移植术后重症肺炎
Guo-wei Tu, Min-jie Ju, Zhe Luo, et al. Moderate-dose glucocorticoids as salvage therapy for severe pneumonia in renal transplant recipients: a single-center feasibility study. Renal Failure.
8-19
•
右侧纵膈置管引流
8-25
• 间断脱机，气切接面罩吸氧 • 双侧胸管仍有气泡逸出
8-28 根据CT调整胸管位置
8-30 气胸好转
9-2 再次调整胸管位置
9-4
• 右侧胸管漏气消失 • 拔除右侧胸管
9-6 气胸好转
后续治疗
• 9-5 拔除锁骨下静脉导管 • 9-6 气切封管 • 9-9 拔除胃管 • 9-10 拔除导尿管
2013-7-8
NPPV第3天 （7/14）
7-14
5pm复查ABG
插管后 FiO2 1.0
处理
• 镇静（异丙酚+力月西+吗啡，间断肌松） • 颈部穿刺排气 • 双侧锁骨下区域切开排气
7-16
7-17
• 经皮气管切开
7-20 纵膈引流
• 患者取仰卧位，胸管上窝3cm横行切口，钝 性分离皮下组织，手指探查至胸骨，有大 量气体冒出，置F22引流管一根，胃管一根， 充分止血后关闭切口。
7-21
7-22
7-22 纵膈置管
7-24 纵膈置管
7-25
• 胸骨上凹再次置管
7-30
7-30
• 剑突下切开置24F管
• 每天黑便
8-1以后
• 需要输血维持HB
• 胃镜: 十二指肠降部弥漫性出血点
8-8
8-16
8-22
• 消化道活动性出血 • 多器官功能衰竭 • 死亡
Case 4 给我们的启示
• Accumulated mediastinal gas may decompress along cervical fascial planes into the subcutaneous tissue to produce subcutaneous emphysema.
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
死亡 2011-11-12
Case3留给我们的遗憾
• 终极治疗(ECMO)以失败告终 • 未能准确评估病情（CT） • 对于气压伤以后的机械通气认识不足
Case 4
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 抗感染治疗 既往史
30 男 2月 FK506+MMF+Pred 高热、胸闷 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+SMZ+米卡芬净 肾移植 DGF
ECMO + 低压机械通气
皮下气肿好转
CRX 2011-10-18
CRX 2011-10-21 撤除ECMO
间断脱机
病原学检查
• 10-25 痰：鲍曼不动杆菌 • 10-26 血：溶血葡萄球菌 • 10-27 血：金黄色葡萄球菌 • 11-01 痰：念珠菌
气胸复发 2011-10-25
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
纵隔气肿如何产生？
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 3, p e4, Aug 1, 2013
皮下气肿如何产生？
• Mediastinum communicates with several anatomic structures including submandibular space, retropharyngeal space, vascular sheaths in the neck
VOLUTRAUMA
• Excessive transmural pressure
BAROTRAUMA
• Excessive stretch
SHEAR FORCES
• Repeated alveolar opening/collapse
cycle ATELECTRAUMA
• Release of inflammatory mediators
9-10 ABG
9-11
9-11
后续治疗
• 9-15 拔除左侧胸管 • 9-16 转出ICU • 口服美卓乐 12mg qd • 口服拜复乐+更昔洛韦抗感染
9-22
9-24
痊愈出院
讨论
Ventilator-induced lung injury (VILI)
• Excessive volume
8-19 反复房颤发作
8-21
8-21 ABG
8-22
8-22
8-22
处理
• 家属拒绝气管插管 • 胸骨上凹切开排气
出现嗜睡
自动出院
Case 2
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 抗感染治疗 既往史
30 男 6月 FK506+MMF+Pred 高热 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+米卡芬净+SMZ 肾移植 全淋巴照射+血浆置换
NPPV时发生气胸
紧急处理
• 7:30 胸腔闭式引流 • 9:30 气管插管接呼吸机辅助通气 • 12:00 气管切开 • 皮下气肿进行性加重和纵膈摆动
HR 130～150 BP 90/60mmHg SpO2 80～85% （FiO2 100%）
• 13:00 VV-ECMO
经皮气管切开
ECMO （V-V）
BIOTRAUMA
Ventilator-induced lung injury (VILI)
VILI导致MOF
纵隔气肿如何产生？
• An overdistended alveolus ruptures whenever the pressure gradient between the alveolus and its surrounding interstitial space is sufficient.
完善检查 非机械通气治疗 机械通气治疗
病原学培养 影像学检查 免疫评估
免疫抑制剂调整 糖皮质激素 抗感染治疗 血流动力学监测 营养支持
无创正压通气 有创机械通气 体外膜肺氧合
INTENSIVE CARE UNIT
Interdisciplinary Team！ Not Work Group！
Curr Opin Crit Care 2006,12:8–12
气胸如何产生？
• If mediastinal pressures increase abruptly, or decompression via other routes is not sufficient to relieve the tension, the mediastinal parietal pleura may rupture
8-12
8-14 NPPV后2天
8-14 ABG
• 气管插管
处理
• 急查胸部CT （FiO2 100%）
8-14
8-14
治疗
• 气管插管，BAL • PiCCO2血流动力学监测 • 胸腔闭式引流 • 镇静、肌松 • 抗感染 • 糖皮质激素
8-15
处理
• 气管切开 • 左侧胸管引流
NPPV时出现气胸
紧急处理
• 右侧胸腔闭式引流 • 气管插管
自动出院
Case 3
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 门诊治疗 合并症
61 男 2月 FK506+MMF+Pred 寒战、高热、胸闷、气促 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 拜复乐+更昔洛韦 高血压
胸部CT （2011-10-9）
• Pneumothorax also occurs with rupture of subpleural air cysts, which are localized collections of interstitial gas beneath the visceral pleura.
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
THANKS
实体器官移植后 ARDS合并气压伤
无创正压通气（NPPV）
NPPV在免疫缺陷患者中的应用
来源
研究设计 患者人群 对照组 气管插管率 死亡率
JAMA 2000
RCT
NEJM 2001
RCT
实体器官移植术后 免疫缺陷患者
常规治疗
常规治疗
20% vs 70%
46% vs 77%
20% vs 50%
50% vs 81%
哪些患者容易出现纵隔气肿？
Chest 1993;104:44-46
自发性纵隔气肿的危险因素 Peak LDH
Eur Respir J 2004; 23: 802–804.
Postgrad Med J September 2010 Vol 86 No 1019
小潮气量通气依然不安全
Vt 6ml/kg; PEEP 22cm H2O
• 气管插管、气管切开 • 对气压伤患者应充分镇静、甚至肌松 • 积极的纵膈引流
IF CASE 5 TO BE COMING
Case 5
年龄
性别 移植后时间 免疫抑制方案
症状 体征 抗感染治疗 既往史
41 男 2月 FK506+MMF+Pred 高热、胸闷 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+SMZ+米卡芬净 肾移植
尽早脱机
Libyan J Med. 2008; 3(2): 104–105.
N Engl J Med 2010;363:1107-16.
N Engl J Med 2010;363:1107-16.
Hale Waihona Puke Baidu
对症处理
• 密切随访CT检查
评估 调整
• 积极置管引流
Chest 1992
肾移植术后重症肺炎
• When the alveolus ruptures, air is introduced into the perivascular adventitia, which results in interstitial emphysema. Gas may then dissect along perivascular sheaths into the mediastinum.
Case 1
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 门诊治疗 既往史
59 男 3月 FK506+MMF 高热 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 泰能+更昔洛韦 肝癌 肝移植
治疗简介
• 2013-7-24入院 • 2013-7-30 NPPV （BIPAP） • 时有烦躁，艾贝宁镇静
NPPV时出现纵膈气肿
PSV模式下亦不安全
Respir Care 2010;55(6):770 –773
如何处理呼吸机相关肺损伤？
病因治疗
• 治疗肺部感染 • 抗纤维化：MP • 减低跨肺压
尽早脱机 镇静、肌松
NPPV+GC 应用于肾移植术后重症肺炎
Guo-wei Tu, Min-jie Ju, Zhe Luo, et al. Moderate-dose glucocorticoids as salvage therapy for severe pneumonia in renal transplant recipients: a single-center feasibility study. Renal Failure.
8-19
•
右侧纵膈置管引流
8-25
• 间断脱机，气切接面罩吸氧 • 双侧胸管仍有气泡逸出
8-28 根据CT调整胸管位置
8-30 气胸好转
9-2 再次调整胸管位置
9-4
• 右侧胸管漏气消失 • 拔除右侧胸管
9-6 气胸好转
后续治疗
• 9-5 拔除锁骨下静脉导管 • 9-6 气切封管 • 9-9 拔除胃管 • 9-10 拔除导尿管
2013-7-8
NPPV第3天 （7/14）
7-14
5pm复查ABG
插管后 FiO2 1.0
处理
• 镇静（异丙酚+力月西+吗啡，间断肌松） • 颈部穿刺排气 • 双侧锁骨下区域切开排气
7-16
7-17
• 经皮气管切开
7-20 纵膈引流
• 患者取仰卧位，胸管上窝3cm横行切口，钝 性分离皮下组织，手指探查至胸骨，有大 量气体冒出，置F22引流管一根，胃管一根， 充分止血后关闭切口。
7-21
7-22
7-22 纵膈置管
7-24 纵膈置管
7-25
• 胸骨上凹再次置管
7-30
7-30
• 剑突下切开置24F管
• 每天黑便
8-1以后
• 需要输血维持HB
• 胃镜: 十二指肠降部弥漫性出血点
8-8
8-16
8-22
• 消化道活动性出血 • 多器官功能衰竭 • 死亡
Case 4 给我们的启示
• Accumulated mediastinal gas may decompress along cervical fascial planes into the subcutaneous tissue to produce subcutaneous emphysema.
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
死亡 2011-11-12
Case3留给我们的遗憾
• 终极治疗(ECMO)以失败告终 • 未能准确评估病情（CT） • 对于气压伤以后的机械通气认识不足
Case 4
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 抗感染治疗 既往史
30 男 2月 FK506+MMF+Pred 高热、胸闷 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+SMZ+米卡芬净 肾移植 DGF
ECMO + 低压机械通气
皮下气肿好转
CRX 2011-10-18
CRX 2011-10-21 撤除ECMO
间断脱机
病原学检查
• 10-25 痰：鲍曼不动杆菌 • 10-26 血：溶血葡萄球菌 • 10-27 血：金黄色葡萄球菌 • 11-01 痰：念珠菌
气胸复发 2011-10-25
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
纵隔气肿如何产生？
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 3, p e4, Aug 1, 2013
皮下气肿如何产生？
• Mediastinum communicates with several anatomic structures including submandibular space, retropharyngeal space, vascular sheaths in the neck
VOLUTRAUMA
• Excessive transmural pressure
BAROTRAUMA
• Excessive stretch
SHEAR FORCES
• Repeated alveolar opening/collapse
cycle ATELECTRAUMA
• Release of inflammatory mediators
9-10 ABG
9-11
9-11
后续治疗
• 9-15 拔除左侧胸管 • 9-16 转出ICU • 口服美卓乐 12mg qd • 口服拜复乐+更昔洛韦抗感染
9-22
9-24
痊愈出院
讨论
Ventilator-induced lung injury (VILI)
• Excessive volume