病历书写质量惩罚制度

医院病历书写质量惩罚制度
一、病历书写内容：
（一）门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

（二）住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

二、病历书写质量考核奖惩制度
（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。

住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院记录书写者∶科主任扣款比例为2.5∶2.5。

住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。

出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。

伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。

造成严重后果的，按情节轻重给予处分。

（二）运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

入院记录应
当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；
（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

（四）医嘱存在少记、漏记现象的，一经查实按少记、漏记两倍罚款。

（五）全院药占比控制在50%以下。

三、临床医生上交病历要求及程序：一、要求 1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。

如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。

3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名患者出院---及时下出院医嘱----当班护士系统结账-----医生打印病历--下午当班护士处理医嘱---完整病历------交给主管医生---交给科主任签字检查----交到回访中心。