赣州市职工生育保险就医登记表

合集下载

生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
办理生育保险待遇业务程序
一、申办程序
一用人单位应在女职工生育之日起十二个月内,或流产(引产)之日起三个月内申报生育保险待遇。

二用人单位申报女职工生育保险待遇的须填报《生育保险待遇审批表》一式三份,并提供下列材料:
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、《生育证》的原件及复印件;
3、《出生医学证明》的原件及复印件;
4、《独生子女证》的原件及复印件;
5、剖腹产、多胞胎或死胎引产(7个月以上)的;须提供有效病历和医院证明的.原件及复印件。

三用人单位申报女职工流产(引产)待遇的须填报《流产(引产)待遇审批表》一式三份,并提供下列材料:
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、医院流产(引产)证明及医疗费用单据的原件及复印件;
3、女职工计划生育情况证明书。

二、办理业务时间
每月1-25日受理单位申报生育或流产(引产)待遇的时间。

三、服务承诺
一自受理单位申报生育或流产(引产)待遇之日起,15个工作日内完成审核工作,对不符合规定的,退回单位。

对符合规定的,通知单位领取《生育保险待遇审批表》或《流产(引产)待遇审批表》第三联。

二自受理单位申报生育或流产(引产)待遇的次月15日前,将核准的生育或流产(引产)待遇拨到单位银行帐户,单位负责按规定发放。

四、办事管辖参保单位办理上述有关业务时,按归属分别到市社会保险基
金管理中心失业工伤生育待遇核法科或分中心待遇核发股办理。

开通网上申报申请表

开通网上申报申请表
赣州市医疗生育保险网上申报申请表(申请单位留存)
申请原因
()申请开通()密码称
单位地址
联系人
联系电话
申请单位意见;
我单位保证以上内容填报真实准确,并履行《赣州市医疗生育保险网上申报服务协议》之内容。
申请单位(公章) 经办人: 申请日期:
经办机构审核意见:
经办机构审核意见:
经办机构(公章) 经办人: 审核日期:
经办机构(公章) 经办人: 审核日期:
赣州市医疗生育保险网上申报申请表(经办机构留存)
申请原因
()申请开通()密码重置()变更经办人()注销
用户名
单位组织机构代码
单位名称
单位地址
联系人
联系电话
申请单位意见;
我单位保证以上内容填报真实准确,并履行《赣州市医疗生育保险网上申报服务协议》之内容。
申请单位(公章) 经办人: 申请日期:

职工生育保险就医确认申请表

职工生育保险就医确认申请表
佛山市职工生育保险就医确认申报表
单位编号
பைடு நூலகம்单位名称
姓名
年龄
证件号码
电话
申请项目(请在以下相应项目打勾)
产前检查
分娩
其他
预产期
办理时怀孕周数
是否异地产前检查
产前检查医疗机构
是否异地分娩
分娩医疗机构
享受待遇人员签名:
年月日
单位盖章:
年月日
以下由社会保险经办机构填写
就医确认凭证编号
办证时间
经办人
复核人
说明:1、此表一式2份,由参保职工填写,申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。
2、异地产前检查仅限长期驻异地工作(超过180天)的参保职工。
3、请慎重选择定点医疗机构,一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的,变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

职工基本医疗(生育)保险登记表(表2-2)

职工基本医疗(生育)保险登记表(表2-2)
职工基本医疗(生育)保险登记表(表2-2)
单位名称(章): 年 月 日
登Байду номын сангаас类型
新参保( ) 单位分立( ) 统筹范围转入( )
跨统筹范围转入( ) 其他( )
单位类型
机关( )事业( )社会团体( )企业( )
民办非企业( ) 律师事务所( )会计师事务所( )
个体工商户( ) 其他( )
组织机构代码
工伤保险( )
基本医疗保险( )
生育保险( )
失业保险 ( )
缴费方式
定期借记(电子划拨)()特约委托收款()转帐()现金缴费()
备 注
社会保险登记证
单位编号
参保单位制表人: 经办机构审核人: 经办机构(章)
参保单位负责人: 经办机构复核人:
行业名称
隶属关系
中央( ) 省( ) 计划单列市( ) 市、地区( )
县( ) 乡镇( ) 部队( ) 其他( )
单位法定代表人
或负责人
姓 名
联系电话
证件名称
证件号码
参保单位专管员
姓 名
所在部门
联系电话
单位地址
邮编
开户银行
户 名
银行基本帐号
参加险种
及时间
参加险种
参加时间
参加险种
参加时间
基本养老保险( )
企业或个体工商户
工商登记信息
执照种类





经办机构留存

参保单位留存
企业法人营业执照( ) 营业执照( )
企业类别
发照机关
执照号码
发照日期
有效期限
机关事业社团等

2017年生育保险政策(完整版)

2017年生育保险政策(完整版)

2017年生育保险政策(完整版)生育保险用人单位新参保指南办理对象信丰县行政区域内的用人单位(含国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织等)。

缴费标准用人单位按职工工资总额的0.5%,职工个人不缴纳生育保险费。

办理程序(一)已参加城镇职工基本医疗保险的单位填报《医疗、工伤、生育参保申报审核表》(纸质文档两份)。

(二)新成立未参加城镇职工基本医疗保险的单位1、需携带的材料:用人单位提供工商营业执照(新三证合一)复印件一份,事业单位提供单位法人证复印件一份,并加盖公章。

2、需填写的报表:医疗工伤生育参保登记表、医疗工伤生育结算花名册、医疗工伤生育缴费申报审核表(纸质文档各两份、电子文档一份)。

相关事项1、为促进男女平等就业的需要,使用人单位在劳动用工中不会出现性别歧视,均衡单位负担,因此不管单位是否有女职工,是否有育龄妇女,都应参加生育保险。

2、用人单位未按时足额缴纳生育保险费的,由经办机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,逾期仍不缴纳的,由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

3、因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险费用或生育保险缴费时间不足,影响参保职工享受相应生育保险待遇的,其生育保险待遇由用人单位按《赣州市职工生育保险暂行办法》规定的标准足额支付。

生育保险之待遇篇待遇享受范围1.生育医疗费用;2.生育津贴;3.计划生育手术费用;4.法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。

享受条件1.已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上(含一年);2.符合法定生育条件并履行规定手续生育(含流产)或实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术。

不予享受条件1.不符合计划生育政策规定的;2.超出江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目规定的;3.妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;4.因交通、医疗事故等存在第三责任造成妊娠终止的医疗费用;5.治疗不孕症发生的医疗费用;6.除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;7.实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;8.在国外及港、澳、台地区发生的生育费用;9.超出生育保险规定范围和标准的医疗费用。

赣州职工生育险报销流程

赣州职工生育险报销流程

赣州职工生育险报销流程一、准备阶段1.确认报销资格(1)职工是否参加生育险(2)确认生育险缴费状态(3)检查生育政策的适用性2.收集所需材料(1)身份证明材料①身份证原件及复印件②户口本复印件(2)医疗费用凭证①出院小结②医疗费用清单③发票原件(3)生育相关证明①生育证或计划生育服务证②婴儿出生证明二、申请报销流程1.填写报销申请表(1)下载并打印申请表(2)填写个人信息①姓名②工作单位③联系电话(3)填写医疗费用信息①医疗机构名称②费用总额2.准备申请材料(1)汇总所需文件①身份证明材料②医疗费用凭证③生育相关证明(2)确认材料完整性①检查复印件是否清晰②确认申请表无误3.提交申请材料(1)确定受理地点①单位人事部门②社保局(2)提交材料①现场递交②邮寄提交三、审核与反馈1.材料审核(1)人事部门初审①核实身份信息②核实生育险缴费情况(2)社保局复审①检查医疗费用合规性②确认生育政策适用2.反馈结果(1)审核通过①通知报销金额②说明后续领取流程(2)审核未通过①说明拒绝原因②提供补充材料建议四、领取报销款项1.确认报销方式(1)直接转账至银行账户(2)现场领取现金或支票2.领取流程(1)提供领取凭证①身份证原件②申请表复印件(2)确认款项到账①检查银行账户②保存相关凭证五、后续跟踪1.记录报销信息(1)保留报销文件(2)更新个人财务记录2.咨询与反馈(1)咨询热线联系(2)提交意见建议。

职工生育保险产前检查医疗机构定点表、异地就医生育保险登记备案表、生育保险待遇申请表

职工生育保险产前检查医疗机构定点表、异地就医生育保险登记备案表、生育保险待遇申请表

附件:1.职工生育保险产前检查医疗机构定点表2.广东省异地就医生育保险登记备案表3.生育保险待遇申请表4.业务受理结果告知书5.补充材料告知书附件1职工生育保险产前检查医疗机构定点表注:1.此表由参保人填写,并签名确认。

2.本人承诺上述事项属实。

附件2案至就医所在地。

2.备案有效期为成功备案之日起,至所填备案时间的第30日止。

3.本人承诺上述事项属实。

附件3生育保险待遇申请表未就业配偶信息(不属于未就业配偶的无需填写)申请项目信息备注:1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的,可由经营者签名加盖指模替代。

2.本表由单位或个人填写。

3.如仅申请生育津贴,需填写“生育保险医疗费用”中有关情况(发票总金额一栏无需填写)。

业务受理结果告知书XX(公司/先生/女士):参保人/单位(有效身份证件号码:)于(时间)提出业务申请。

经审核,参保人/单位的业务申请不符合规定,该项业务申请受理核定不通过。

特此告知。

(承办单位名称及印章)XXXX年XX月XX日备注:本告知书仅用于业务办理的书面提醒,不作为业务凭证或其他法律用途。

补充材料告知书XX(公司/先生/女士):参保人/单位(有效身份证件号码:)于(时间)提出业务申请。

经审核,参保人/单位的业务申请缺少材料,请于(时间)内补充。

特此告知。

(承办单位名称及印章)XXXX年XX月XX日备注:本告知书仅用于业务办理的书面提醒,不作为业务凭证或其他法律用途。

赣州职工生育险报销流程

赣州职工生育险报销流程

赣州职工生育险报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改,请根据实际需要进行相应的调整和使用,谢谢!并且,本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料,如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等,如想了解不同资料格式和写法,敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!赣州职工生育保险报销详细流程指南随着社会福利制度的完善,职工生育保险已成为保障劳动者权益的重要组成部分。

职工生育保险登记表

职工生育保险登记表

参保单位经办人及电话:
(单位盖章) 年基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写,符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。 3、提供材料:本人身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《孕产妇新生儿保健手 册》、两寸照片一张、妊娠诊断证明(办理流产时提供)、户籍所在地街道办事处或乡 (镇)政府出具的无职业证明、《结婚证》。(参保职工未就业配偶提供)
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户口的证明


生 育
2、夫妻一方在异地(派出机构)工作的证明


3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容

医疗、工伤、生育保险单位登记表

医疗、工伤、生育保险单位登记表
医疗、工伤、生育保险单位登记表
单位名称 组织机构代码 单位经济类型 企业注册地址 单位现在地址 单位邮政编码 单位法人姓名 单位经办人姓名 行业类别 隶属关系 批准单位 工商执照号码 税务机构名称 单位帐户名称 开户银行 银行账号 编制人数 实有人数 在职(临时工) 退休(职) 市财政全额拨款单位 () 是 单位人员工资情况
上年度在职(临时工)工资总额
行政区划 社保登记证号 单位类型
联系电话 联系电话 经费来源 主管部门 批准日期 工商执照种类 税务登记证明 批准文号 发照日期 执照有效期限
()否
上年度退休职工(职)工资总额
()基本医疗(大病救助) 单位意见:
()工伤
Hale Waihona Puke ()生育登记征缴处审核意见:
法人(签字、盖章): 填表人(签字):
公章
审核负责人(签字): 审核人(签字): 填表日期: 年 月 日
温馨提示:此表必须使用黑色中性笔认真填写,否则此表无效

赣州章贡区职工生育保险政策宣传资料

赣州章贡区职工生育保险政策宣传资料

赣州市章贡区职工生育保险政策宣传资料职工生育保险用人单位新参保指南办理对象赣州市本级行政区域内的用人单位(含国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织等)。

缴费标准用人单位按职工工资总额的0.6%,职工个人不缴纳生育保险费。

办理程序(一)已参加城镇职工基本医疗保险的单位填报《医疗、工伤、生育参保申报审核表》(纸质文档两份)。

(二)新成立未参加城镇职工基本医疗保险的单位1、需携带的材料:单位批准成立的证件或组织机构代码证、事业单位等组织法人登记证复印件各一份,并加盖公章。

2、需填写的报表:医疗工伤生育参保登记表、医疗工伤生育结算花名册、医疗工伤生育缴费申报审核表(纸质文档各两份、电子文档一份)。

相关事项1、为促进男女平等就业的需要,使用人单位在劳动用工中不会出现性别歧视,均衡单位负担,因此不管单位是否有女职工,是否有育龄妇女,都应参加生育保险。

2、用人单位未按时足额缴纳生育保险费的,由经办机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,逾期仍不缴纳的,由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

3、因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险费用或生育保险缴费时间不足,影响参保职工享受相应生育保险待遇的,其生育保险待遇由用人单位按《赣州市职工生育保险暂行办法》规定的标准足额支付。

职工生育保险之待遇篇待遇享受范围1.生育医疗费用;2.生育津贴;3.计划生育手术费用;4.法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。

享受条件1.已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上(含一年);2.符合法定生育条件并履行规定手续生育(含流产)或实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术。

不予享受条件1.不符合计划生育政策规定的;2.超出江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目规定的;3.妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;4.因交通、医疗事故等存在第三责任造成妊娠终止的医疗费用;5.治疗不孕症发生的医疗费用;6.除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;7.实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;8.在国外及港、澳、台地区发生的生育费用;9.超出生育保险规定范围和标准的医疗费用。

职工生育保险就医确认申请表

职工生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称(盖章):填表日期:注:1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份),经参保单位确认。

失业人员由本人签名确认;单位为个体户且无公章的,由法人签名确认。

2.选择异地就医的,申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3.经办机构办理后,经办人(代办人)签名确认签收:______生育就医确认申请指引申办条件与人员范围:参保缴费累计满1年(≥12个月)的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工;对转业、复员、退伍,机关事业单位转制、调入企业人员,需到社保经办机构办理备案,符合条件才能办理。

申办时间:一、妊娠满12xx(即第12xx开始)到分娩前;二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的,不受12xx限制,在行流产或引产手术前办理。

说明:办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料:一、《xx职工生育保险就医确认申请表》(医院前台办理一式二份);二、《xx孕产妇xx系统管理手册》或预产期诊断证明(写明诊断怀孕周数及预产期)原件;三、符合计划生育规定的证明原件及复印件;四、有效身份证件(原件核实后存留复印件):如身份证(境外人士提供护照或港澳台通行证)或社会保障卡;五、近期证件照片(小一寸彩照)一张;六、委托他人办理的:需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

单位经办人办理的:经事先提供单位xx及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的,在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。

此外,以下特殊情形还需提供相应资料:异地产检和(或)分娩:《xx职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为xx(境)籍人员:不需出示符合计划生育规定的证明,但应提供合法就业证明资料(如《xx人就业证》、《xx就业证》)和夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后留存复印件)。

赣州市职工生育保险津贴待遇申报表

赣州市职工生育保险津贴待遇申报表

赣州市职工生育保险津贴待遇申报表
享受生育保险津贴天数类别(勾选):□①取宫内节育器 1天口②放置宫内节育器3天口③结扎输精管7天口④结扎输卵管21天口⑤怀孕未满4个 月流产的15天□⑥宫外孕30天□⑦ 怀孕满4个月流(含4个月)产的42天□⑧妊娠7个月以上(含7个月)顺产或引产的98天□⑨分娩时遇有 难产实施助产手术(钳助产、胎吸)或剖宫产手术的,增加津贴 15天;□⑩正常受孕生产多胞胎的,每多生育 1个婴儿,增加津贴15天;
经审核符合享受生育津贴的天数 天所在用人单位上年度月均缴费工资 元
生育津贴=所在单位上年度职工月生育保险平均缴费工资 (元)-30 (天)X 假期天数
备注:1、此表一式三联,参保单位一联、生育保险经办机构两联;
2、 所需资料见《赣州市职工生育待遇支付需提供的资料》;
3、 生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受;
4、 表由单位经办人负责填报,并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核
第一联••填报单位存档 申报单位及职工基本情况(以下栏目由单位及个人填写)。

最新职工生育保险有关表格模板(就医登记表,生育津贴、护理假津贴申报表,医疗费用申报表)

最新职工生育保险有关表格模板(就医登记表,生育津贴、护理假津贴申报表,医疗费用申报表)

本人确认配偶 (填配偶姓名)并未就业,现申请通过生育保险结算配偶 生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺:此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个 男职工未就业 子女,符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险 配偶承诺书 基金损失,由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名: 配偶签名: 年 月 日
社会保险经办 机构意见 受理人: 填报人: 联系电话: (盖章) 年 月 日
填表说明:1、登陆XX市人力资源社会保障服务网可办理生育就医登记及下载表格 2、有选项栏目□内请打“√”,涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料:(1)社会保障卡原件及复印件;(2)结婚证原件及复印件;(3)生育二孩以上无法通过 市政务信息平台获取查询信息或在市外生育分娩的需提供生育证原件及复印件。 4、本表一式两份:辖区社保经办机构、职工本人各一份。
XX市生育保险生育就医登记表
武生育险1号
单位编号: 单位名称(章): 人员类别: 参保人姓名 配偶姓名 本人婚姻状况 联系电话 本次怀孕时间 生育医疗类别 计生手术类别 □生育分娩 □已婚 □未婚 □本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 年 月 日 □ 失业人员
身份证号码 配偶身份证号 生育状况
□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上Biblioteka 生育证号(生育 二孩以上填写)
□流、引产
□计生手术 □输卵管结扎术
□放置(取出)宫内节育器 □(取出)皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
本人及配偶郑重承诺:此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女,符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险基金损失, 女职工承诺书 由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名: 年 月 日

医疗、工伤、生育保险职工登记表

医疗、工伤、生育保险职工登记表
医疗、工伤、生育保险职工登记表
★职工所在单位: ★单位编号: ★姓名 性别 民族 出参加工 作时间
★身份证号码 退休 时间 ★人 员 分 在职 用工 形式 类 退休(职)
工伤发生时间
评残等级
婚否
生育史
职务
按职务划分 任职时间
按职称划分 职称 评定职称时间
★ 非公务员 公务员
是 否 属 于 下 列 人 员 参照公务员 保健对象
二等乙(伤残军人)
户口类别 通 邮 联 讯 政 系 地 编 电 址 码 话
户口所在地地址
★月缴费工资
是否财政全额拨款开支
说明:1、办理职工新参保业务时,需出示劳动合同(或进编单、派遣证、介绍信等) 原件及复印件,及工资单原件复印件 2、★部分必须用黑色中性笔认真填写,否则此表无效,此表可以复印。

女职工生育保险待遇申请表Excel模板

女职工生育保险待遇申请表Excel模板
女职工生育保险待遇申请表
单位名称 (盖章)
社保代码
联系人 联系电话
Байду номын сангаас
职工姓名
身份证号码
生殖健康 服务证号
出生医学 证明编号
生育时间
经审查,已提交申请资料列表如下(由经办人勾选):
1.女职工社保卡(复印件)1份;
2. 生殖健康服务证(复印件)1份;
3. 出生医学证明(复印件)1份;
社保经办机构 受理意见
4. 出院记录或流产门诊记录(复印件)1份; 5. 医疗证明(原件)1份;
6. 发票原件。
业务经办人:
时间:
年 月日
注:1.此表一式两份,加盖单位公章; 2.随带生殖健康服务证、出生医学证明原件。
申请

赣州市职工生育保险就医登记表

赣州市职工生育保险就医登记表

赣州市职工生育保险就医登记表参保单位名称:
就医人员类别:□参保职工□职工未就业配偶服务卡编号:
参保人姓名性别
身份证号联系电话IC卡号
配偶
姓名性别身份证号联系电话
参保情况□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□城镇职工基本医疗保险□其他就医类别□生育医疗费用□计生手术费用备注:
初次缴纳生育保险费时间单位为该职工连续缴费满1年(含1年)□是□否
怀孕时间(年、月、日)预产期时间
选定定点医疗机构名称
(全称)
定点一:定点二:定点三:
在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医
用人单位意见经办人:
联系电话:
参保单位盖章
年月日
医保经办机构意见录机经办人:复核人:
单位盖章
年月日
填表说明:1、本表一式三份,参保地医保局、用人单位、职工本人各一份;由参保地医保局录入医保系统存查,入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。

2、所需资料:实施产前检查、生育的需(医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证或生育登记证明)原件和复印件、怀孕证明(B超检查单)、未就业配偶生育的提供未就业证明。

实施计划生育手术的需(医保证、卡、身份证、结婚证)原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。

3、有选项栏目□内请打√,涂改、未签名、无公章均无效;
4、此表可在赣州医保网下载。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
单位为该职工连续缴费满1年(含1年)
□是
□否
怀孕时间(年、月、日)预产期来自间选定定点医疗机构名称
(全称)
定点一:
定点二:
定点三:
在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医
用人单位意见
经办人:
联系电话:
参保单位盖章
年 月 日
医保经办机构意见
录机经办人:
单位盖章
年 月 日
填表说明:1、本表一式三份,参保地医保局、用人单位、职工本人各一份;由参保地医保局录入医保系统存查,入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。
赣州市职工生育保险就医登记表
参保单位名称:
就医人员类别:
□参保职工 □职工未就业配偶
生育服务卡编号:
参保人
姓 名
性别
身份证号
联系电话
IC卡号
配 偶
姓 名
性别
身份证号
联系电话
参保情况
□城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □城镇职工基本医疗保险 □其他
就医类别
□生育医疗费用
□计生手术费用
备注:
初次缴纳生育保险费时间
4、此表可在赣州医保网下载。
2、所需资料:实施产前检查、生育的需(医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证)原件和复印件 、怀孕证明(B超检查单)、未就业配偶生育的提供未就业证明。实施计划生育手术的需(医保证、卡、身份证、结婚证)原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。
3、有选项栏目□内请打√,涂改、未签名、无公章均无效;
相关文档
最新文档