胸痹心痛(心绞痛)

胸痹心痛（心绞痛）

一、概述

胸痹心痛是指膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧的病症。胸闷心痛一般几分到几十分钟不等，严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度，情志刺激，多饮暴食，感受寒冷而诱发。相当于现代医学“心绞痛”。

二、诊断

（一）中医分型辨证

中医疾病诊断依据标准及疗效制定标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1994年)。

[辨证分析]

胸痹心痛是由于正气亏虚，心阳不振、心气不足无力推动血行而气滞、瘀血或痰浊内阻、寒凝血瘀引起心脉痹阻不畅，临床表现以膻中或左胸部发作性疼痛、憋闷为主，其病位在心、在脾、在肾，为本虚标实，虚实夹杂之症。

[证候分型]

⑴寒凝心脉证：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背。多因气候骤变，感受风寒而发病或加重症状，苔薄白、脉沉紧或促。

⑵气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

⑶痰浊闭阻证：胸闷重而心痛轻微，形体肥胖，肢体沉重，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘、恶心、咯吐痰涎、苔白腻或白滑、脉滑。

⑷瘀血痹阻证：心胸疼痛，如剌如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉沉涩或结、代、促。

⑸心气不足证：心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白或自汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉弱或结代。

⑹心阴亏损证：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸不宁，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。

⑺心阳不振证：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色苍白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。

（二）西医诊断

参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》、中华医学会心血管病学分会2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》

①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类：

初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。

稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。

恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

② 自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。

自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。

某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。

初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。

[分度、分级诊断标准]

(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979年9月，上海)

①劳力型心绞痛

Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。

Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。

Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。

Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。

②非劳力型心绞痛

轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。

中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。

重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。

三、常规实验与检查项目

1、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质；

2、心电图、心脏超声、胸片等，必要时心电监护。

四、治疗

（一）中医分型论治

1、寒凝心脉

治法：祛寒活血，宣痹通阳。

选方：当归四逆汤

2、气滞心胸

治法：疏调气机，和血舒脉。

选方：柴胡疏肝散

3、痰浊闭阻

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

选方：栝蒌薤白半夏汤

4、瘀血痹阻

治法：活血化瘀，通脉止痛。

选方：血府逐瘀汤

5、心气不足

治法：补养心气，鼓动心脉。

选方：保元汤合甘麦大枣汤

6、心阴亏损

治法：滋阴清热，活血养心。

选方：生脉散加减

7、心阳不振

治法：补益阳气，温振心阳。

选方：参附汤合桂甘龙牡汤

（二）专科专病专方：

（本方案取气滞血瘀兼痰湿证型作为治疗对象）

治则治法:“急则治其标，缓则治其本”。活血化瘀，行气止痛

协定处方：太子参30g 葛根30g 山楂30g 川芎30g

丹参30g 赤芍20g 薤白15g 三七2g（冲服）

刺五加15g 延胡索10g

（三）辨证使用中成药

速效救心丸，每次5～10粒，每日3次含服。适用于胸闷憋气，心前区疼痛者。

丹参滴丸，每次10粒，每日2～3次。适用于胸痹心痛，气滞寒凝者。

脑心通胶囊 0.8 g tid，或血塞通片 0.1g tid。

血塞通粉针0．4g，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

丹参注射液10～20ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

参麦注射液40～80ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

（四）西医治疗（慢性稳定性心绞痛诊疗指南，中华医学会，2007）

⑴胸闷憋气或心前区疼痛者应给予吸氧。

⑵可酌情使用改善预后的药物（抗血小板治疗、他汀类药物降脂治疗、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）及减轻症状、改善缺血的药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、长效钙拮抗剂）等。

1、阿斯匹林片 100mg—300mg qd 或/和氯吡咯雷 75—300mg qd

2、硝酸甘油注射液 10—30mg + 生理盐水50ml 微泵iv qd 或硝酸甘油片 0.5mg 舌下含化，prn;

3、CCB：硝苯地平控释片 30mg qd—bid; or 非洛地平片 2.5mg qd—bid;

4、低分子肝素：3000—5000iu im qd—bid

5、ACEI:依那普利 5—20mg/d qd—bid;

6、他汀类降脂药（辛伐他汀10—40mg/hs或阿托伐他汀10—20mg/hs）；