安全施工措施备案表

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五、超重机械设备使用计划
表5
序 号
设备名称
型号
数 量
产权单位
进场时间
搭设 数量
安、拆 企业名称
注：1、超重机械设备包括：塔式超重机、物料提升机、外用电梯等 超重机械设备。
2、吊蓝、整体式提升脚手架、模板等自升式架设施也应列入使 用计划。
6
六、安全防护用具及用品使用计划
序 号
用具及用品名称
规格
表6 单位 数量
责
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程
任
施工安全生产负责，并指派
为项目负责人
施
电
工
话：
），指派
Leabharlann Baidu
为 项
（证书编 号：
单 单 证书编号：
电话：
）。
位
位
单位（章）
法人代表（章）
年月 日 填
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工
写
安
监全
理 证书编号： （
电话：
为项目总监理工程师 （ ）。
超未过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。（ ）专
家
论证情况（ ）。
应当 组织
2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等 地 质复杂的隧道工程。（ ）专家论证情况（ ）。
专家 3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施
年月日
年月日
施工单位（盖章） 法定代表人： 联系人： 电话： （项目经理）
年月日 （本备案表一式五份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位， 施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）
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注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、 配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、超重机械设 备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结 构活动板房、警示标志、消防器材等。
7
七、危险性较大的分部分项工程汇总表
表7
1、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑
施 项目负责人 工 单 项目技术 位 负责人
安全施工措施 编制人员
项目 专职 安全员
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四、特种作业人员持证上岗情况
表4
序 号
工种
姓名
证书编号
序 号
工 种 姓 名 证书编号
注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、超重工、 信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料 员等。
隧道工程施工；ｄ、桥梁工程施工（含桥c、架）；ｅ特种设备施工；ｆ、网架和索膜
结 构施工；ｇ、6m以上的边坡施工。（ ）
8、大江、大河的导流、截流施工。（ ）
9、港口工程、航道工程。（ ） 10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，
尚 无技术标准的施工。（ ） 1、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层）或深度虽
贵州省建设工程安全施工措施 备案表
工程项目编号：
建安监[ ]第 号
工程名称： 建设单位： （章） 施工单位： （章） 监理单位： （章）
贵州省建设工程安全监督管理总站监制
填表说明
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列 资料：
1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列 安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（原件备查）；[盖企业公章]
危 险
4、超重吊装工程 a、大型构件 b、大型设备或设施（ ） 5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包
性 较 大
括整体提升与分片提升；c、悬桃式脚手架；ｄ、门式脚手架；ｅ、挂式脚手架；ｆ 、吊 蓝脚手架；ｇ、卸料平台。（ ）
工 程
6、拆除、爆破工程 采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。（ ） 7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；
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工程名称 工程地址 建筑面积 总高度 总层数
计划 开工日期
各方主体
建设单位
一、工程概况
㎡ m 层
年月日
工程造价
安全防护文明 施工措施费用
结构类型 跨度 地上 地下
计划 竣工日期
表1 万元 万元
m 层 层 年月日
单位名称
资质等级及 资质证书号
负
责
人
联系电话
施工单位
监理单位
设计单位
勘察单位
施工单位安全生产许可证编号 2
组论 工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷截大于1510KN/m的模板支撑系统（
证工
论
程 证情况（ ）。
），专家
4、30m及以上的高空作业工程（ ），专家论证情况（ ）。
5、大江、大河中的深水作业工程（ ），专家论证情况（ ）。
6、城市房屋拆除爆破和其他土石方爆破工程（ ），专家论证情况（ ）。
注：含有的划“√”没有的划“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
二、法定代表人委托责任人任命书
表2
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建
设工程安全生产负责，并指派
建
设
）
为项目负责人（电 话：
单
单位（章）
位
法人代表（章）
本
年月 日 栏
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设
由
计
设负
项计
电话：
为 项
）。
单 目位
单位（章）
法人代表（章）
各
年月 日
单
单位（章）
位
法人代表（章）
年月 日 3
三、建设、监理、施工单位现场
安全责任人员一览表
表3
单 位
职务
姓
名
资格证书 名称/编号
“三类人员”考核 合格证编号
联系电话
建 现场负责人 设 单 现场工作人员 位
总监理工程师
监 专业监理
理
工程师
单
位 专业监理
人员
公司分管安全 负责人
公司技术 负责人
公司安全科 负责人
2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本 复印件。加其企业有效印件；
3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖 企业公章]
4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划； 6、安全防护、证明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章 9、施工现场应急求援预案； 10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则； 12、施工现场临时用电方案； 13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险 性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层 平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）
总包单位项目部（盖章） 年月日 8
监理单位（盖章） 年月日
八、郑重承诺
本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性 负 责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。
建设单位（盖章）
监理单位（盖章）
法定代表人： 联系人： （现场代表） 电话号：
法定代表人： 联系人： （总监理工程师） 电话：
（并槽采）用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地
下 水位在坑底以上等工程。（ ） 2、土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方
开 挖。（ ） 3、模板工程 各类工具式模板工程，包括：滑模、爬模、大模板等；水平混凝土
构
件模板支撑系统及特殊结构模板工程（ ）