电子病历的基本规范【PPT课件】
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电子病历书写规范pptPPT课件
解决方案
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
病历书写基本规范PPT模板PPT课件
体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。
电子病历基本操作讲解PPT课件
动调配两种方式。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
电子病历书写规范精品PPT课件
2021/1/2
熊江艳
9
体温单
脉搏绘制的规范
脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相 连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红 “〇” 表示。 当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表 示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。
2021/1/2
如患者多次采取降温措施，高热持续不 退，受体温单空间限制，需将体温变化 情况记录在护理记录单中
2021/1/2
熊江艳
7
体温单
• 体温不升的填写规范
应在35℃横线下相应的时间格内纵行书 写“体温不升”字样。 体温不升前后不加连线。
2021/1/2
熊江艳
8
体温单
• 体温绘制特殊情况的说明
新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温 应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测 量。 • 原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外 出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。 24小时未查体温及脉搏时，艳
4
体温单
• 40-42 ℃之间填写内容：在相应时间栏内 纵行顶格填写“入院、出院、转入、手 术、分娩、死亡”等，除手术不写具体 时间外，其余均注明相应时间，精确到 分钟，其中转入时间由转入科室填写。 填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过40 ℃横线。
2021/1/2
熊江艳
2021/1/2
熊江艳
20
电子病历
• 记录单中规定用红笔书写的内容，打印 出来后请用红笔书写或描红。
– 例如需要打双横线的有：
• 转科医嘱、术后医嘱 • 特别护理记录单中24小时出入量汇总
– 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡 医嘱。
电子病历规范要求 ppt课件
电子病历的意义
提高病历效率； 节省时间； 提高病案质量； 提高举证质量； 稳定病源 提供了第一手有价值的资料；
电子病历规范要求 ppt课件
1、电子病历书写基本要求
1）门（急）诊电子病历
➢ 电子病历包括：
2）住院电子病历 3）其他电子医疗记录
电子病历规范要求 ppt课件
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写人员：取得医院病历书写资格的合 法执业的医务人员。
1、电子病历书写基本要求
➢ 门（急）诊电子病历书写的审查、时限、修改
门（急）诊电子病历（包括门诊电子病历、急诊 电子病历、急诊留观电子病历），门（急）诊电 子病历诊疗处置记录（治疗记录、手术记录、麻 醉记录等）。
经接诊医师书写确认后即为归档，归档后的门 （急）电子病历不得修改。
电子病历规范要求 ppt课件
电子病历规范要求 ppt课件
----美国国立医学研究所
1、电子病历书写基本要求
定 义 ： 电 子 病 历 (Electronic Medical Record,EMR)：
是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中 心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所 需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结 合循证医学决策支持功能，来辅助医生决策。
医院电子病历，必须确保同一患者的电子病历中医生电子签名与 计算机打印纸质版病历签名相同，避免患者误认为医院可以随意 篡改电子病历，质疑电子病历的可靠性。 计算机打印病历统一纸张、字体、字迹清晰度、字号、排版、页 眉、页脚及打印格式。
电子病历规范要求 ppt课件
电子病历规范要求
1 电子病历书写基本要求 2 计算机打印电子病历要求 3 电子病历格式基本要求 4 电子病历管理办法
提高病历效率； 节省时间； 提高病案质量； 提高举证质量； 稳定病源 提供了第一手有价值的资料；
电子病历规范要求 ppt课件
1、电子病历书写基本要求
1）门（急）诊电子病历
➢ 电子病历包括：
2）住院电子病历 3）其他电子医疗记录
电子病历规范要求 ppt课件
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写人员：取得医院病历书写资格的合 法执业的医务人员。
1、电子病历书写基本要求
➢ 门（急）诊电子病历书写的审查、时限、修改
门（急）诊电子病历（包括门诊电子病历、急诊 电子病历、急诊留观电子病历），门（急）诊电 子病历诊疗处置记录（治疗记录、手术记录、麻 醉记录等）。
经接诊医师书写确认后即为归档，归档后的门 （急）电子病历不得修改。
电子病历规范要求 ppt课件
电子病历规范要求 ppt课件
----美国国立医学研究所
1、电子病历书写基本要求
定 义 ： 电 子 病 历 (Electronic Medical Record,EMR)：
是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中 心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所 需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结 合循证医学决策支持功能，来辅助医生决策。
医院电子病历，必须确保同一患者的电子病历中医生电子签名与 计算机打印纸质版病历签名相同，避免患者误认为医院可以随意 篡改电子病历，质疑电子病历的可靠性。 计算机打印病历统一纸张、字体、字迹清晰度、字号、排版、页 眉、页脚及打印格式。
电子病历规范要求 ppt课件
电子病历规范要求
1 电子病历书写基本要求 2 计算机打印电子病历要求 3 电子病历格式基本要求 4 电子病历管理办法
电子病历基本规范PPT课件
• 采用卫生部所说的真正意义上的电子签名是唯一的有效途径。但是采用这样一个合法途径 要产生相当大的费用，需要在临床中应用电子签名的人员是包含医生、护士、药师、检验 人员、放射、超声等。电子签名的认证、初始认证以及每年的维护都需要相当大的费用。 这也是医院在推行电子签名应用过程中不得不考虑的问题。
2020/3/29
7
（二）电子病历系统
• 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医 疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检 验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
2020/3/29
14
（一）理想的电子病历所涵盖的信息
• 理想的电子病历所涵盖的信息应该包括以下多个方面： 个体的临 床表现和病史 ； 门诊急诊数据；电子化的用药记录，电子处方 ； 辅助检查数据 ； 出院、转诊 ； 保健计划 ； 患者在医院治疗过程 中是否出现 不良反应 ； 健康信息 ； 医疗费用及保险偿付记录等。
2020/3/29
12
三） “ 以电子病历为核心 ”
• 真正意义上的以电子病历为核心的电子病历系统，一， 以电子病 历系统的功能集成为核心， 它是围绕电子病历系统建设临床信息 系统，遵循统一的接口方式，集成所有的临床信息系统，包括工 作流、数据流、界面浏览等方面的集成。二， 以电子病历系统所 包含的临床数据为核心 ，包含构建患者临床数据仓库（ CDR ）， 数据仓库中的各类信息都尽可能详细的单元化，更方便实现存储、 调阅以及检索。借由临床数据仓库为其他系统提供数据支持。
• 电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的 这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果 可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生 服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补 偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历 所无法比拟的。
2020/3/29
7
（二）电子病历系统
• 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医 疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检 验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
2020/3/29
14
（一）理想的电子病历所涵盖的信息
• 理想的电子病历所涵盖的信息应该包括以下多个方面： 个体的临 床表现和病史 ； 门诊急诊数据；电子化的用药记录，电子处方 ； 辅助检查数据 ； 出院、转诊 ； 保健计划 ； 患者在医院治疗过程 中是否出现 不良反应 ； 健康信息 ； 医疗费用及保险偿付记录等。
2020/3/29
12
三） “ 以电子病历为核心 ”
• 真正意义上的以电子病历为核心的电子病历系统，一， 以电子病 历系统的功能集成为核心， 它是围绕电子病历系统建设临床信息 系统，遵循统一的接口方式，集成所有的临床信息系统，包括工 作流、数据流、界面浏览等方面的集成。二， 以电子病历系统所 包含的临床数据为核心 ，包含构建患者临床数据仓库（ CDR ）， 数据仓库中的各类信息都尽可能详细的单元化，更方便实现存储、 调阅以及检索。借由临床数据仓库为其他系统提供数据支持。
• 电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的 这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果 可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生 服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补 偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历 所无法比拟的。
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
解读新版电子病历应用管理规范PPT课件
医疗记录，是病 历的一种记
录形式。
电子病历系统是指医疗机构内部支
持电子 病历信息的采集、存储、使用文字处理软件编辑、打印
访问和在线帮助 并围绕提高医疗 的病历文档，不属于本规范
质量、保障医疗安全、提 高医疗 所 称的电子病历
效率而提供信息处理和智能化服务
功能的计算机信息系统。
6
电子病历内容的变化
2017版
17
难点（2）、可信的时间源（时间戳）
时间源、时间戳是两个不同的概念，常见的时间源有 GPS卫星、北斗卫星、IRIG-B码、铷原子钟、CDMA等； 时间戳（TSA）是由权威可信的时间戳服务中心签发的 具备法律效力的电子凭证，具有较强的证据可信度和 证明力。时间源可以变更或修改，并不唯一，如果能 够在电子病历中采用可靠时间戳（TSA）+电子认证授 权（CA）的双重技术，则可以确保电子数据的可靠性。
加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病
（二）可在原系统内读取，但不可修改；
历电子版。
（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、 可追溯；
（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫 生计生行政部门规定的条件及要求。
第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。 第三十二条 发生医疗事故争议时，
电子病历尚未完成，需要封存时，
15
可靠的电子签名 患者身份识别
四个 难点
B D
可信的时间源 全程记录留痕
16
难点（1）、可靠的电子签名
可靠的电子签名应当具备以下条件：电子签名人专有； 制 作数据仅由电子签名人控制；对电子签名的任何改 动能够 被发现；对数据电文内容和形式的任何改动能 够被发现。 所以电子病历数据系统中设置专属于签名 人专有的签名， 进行身份验证，仅能由其本人使用， 且全程留痕，是可以 增强其法律可靠性的。
门诊电子病历书写基本规范ppt课件
6
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
人签字。
7
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
10
门（急）诊病历书写内容及要求
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
11
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
人签字。
7
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
10
门（急）诊病历书写内容及要求
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
11
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
电子病历基本规范与管理发稿PPT教案
2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、 修改、质控权限；
3，主任、副主任医师具有病历书写（录 入）、浏览、修改、质控、管理、封存归
第十二条 电子病历书写人员应取得本医疗机 构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期 医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历 系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当 显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、 修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务 人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执 业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医 务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、 保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改 人信息。
第二章 电子病历基本要求
5—14
第三章 实施电子病历基本条件 15—16
第四章 电子病历的管理
17—32
第五章 附则
33—36
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证 医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故 处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定 本规范。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内 容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行， 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容， 不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限； 操作人员对本人身份标识的使用负责。
第十九条 医疗机构建立电子病历系统应
第五章 电子病历的管理
第二十九条 医疗机构应建立、健全电子病历 安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病 历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者 的合法权益。
3，主任、副主任医师具有病历书写（录 入）、浏览、修改、质控、管理、封存归
第十二条 电子病历书写人员应取得本医疗机 构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期 医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历 系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当 显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、 修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务 人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执 业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医 务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、 保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改 人信息。
第二章 电子病历基本要求
5—14
第三章 实施电子病历基本条件 15—16
第四章 电子病历的管理
17—32
第五章 附则
33—36
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证 医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故 处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定 本规范。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内 容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行， 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容， 不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限； 操作人员对本人身份标识的使用负责。
第十九条 医疗机构建立电子病历系统应
第五章 电子病历的管理
第二十九条 医疗机构应建立、健全电子病历 安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病 历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者 的合法权益。
门诊电子病历书写基本规范 PPT
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
•大家应该也有点累了，稍作休息
•大家有疑问的，可以询问
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
（二）复诊病历记录内容及要求：
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
•大家应该也有点累了，稍作休息
•大家有疑问的，可以询问
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
（二）复诊病历记录内容及要求：
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
电子病历护理文件书写规范PPT课件
02
电子病历护理文件书写规范
书写基本要求
准确
及时
信息必须准确，不能有任何错误或歧 义。
信息必须及时更新，以保证其时效性。
完整
信息必须全面，不能遗漏任何重要信 息。
内容与格式要求
病史记录
既往病史、家族病史、过敏史 等。
检查报告
检查结果、诊断报告、影像资 料等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式 等。
医疗机构应当建立完善的信息安全体系，采取加密、防火 墙、权限控制等安全措施，防止电子病历护理文件被非法 获取、篡改或者泄漏。
风险防范与应对措施
医疗机构应当建立健全的电子病历护理文件风险防范机制，定期进行安全漏洞检 测和风险评估，及时发现和解决潜在的安全隐患。
对于已经发生的信息安全事件，医疗机构应当按照相关法律法规的规定及时报告 ，并采取有效措施防止事件扩大，降低对患者和医疗机构的影响。同时，医疗机 构还需要配合相关部门的调查，依法承担相应的法律责任。
电子病历护理文件书写规 范PPT课件
• 引言 • 电子病历护理文件书写规范 • 电子病历护理文件的质量管理 • 电子病历护理文件的法律责任与风险
防范 • 案例分析与实践经验分享
01
引言
目的和背景
01
介绍电子病历护理文件书写规范 PPT课件的目的和背景，阐述其 在医疗护理领域的应用和重要性 。
02
医疗机构和医护人员必须履行法定的病历书写、管理和保存 义务，对于不按照规定书写、管理和保存电子病历的行为， 可能会受到行政处罚或承担民事责任。
隐私保护与信息安全
电子病历护理文件中包含了患者的个人信息、病情状况、 诊疗过程等敏感信息，必须采取有效的隐私保护和信息安 全措施，确保患者的隐私权和信息安全。
电子病历书写规范演稿PPT课件
04 治疗计划与执行情况跟踪
治疗方案制定原则
个体化原则
根据患者病情、年龄、性别、体 质等因素制定个性化的治疗方案。
科学性原则
基于最新的医学研究和临床实践， 制定科学、合理的治疗方案。
安全性原则
确保治疗过程的安全性，避免不必 要的风险和副作用。
药物治疗选择及剂量调整策略
药物选择
根据患者病情和药物特性，选择最适合的药物进 行治疗。
物理治疗
应用物理因子进行治疗，如光疗、电疗、磁疗等。
执行情况跟踪和评估
执行情况跟踪
通过定期随访、检查等方式，了解患者的治疗执行情况。
疗效评估
根据患者病情变化和治疗效果，评估治疗方案的疗效和安全性。
及时调整治疗方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果和患者安全。
05 知情同意书签署流程简化
体格检查应全面、系统，记录阳 性体征和必要的阴性体征
辅助检查结果包括实验室检验、 影像学检查等，应与体格检查相
互印证
整合分析各项检查结果，为诊断 提供依据和支持
03 诊断与鉴别诊断过程展示
初步诊断思路梳理
01
02
03
收集患者信息
包括主诉、现病史、既往 史、个人史等。
体格检查
对患者进行全面系统的体 格检查，注意阳性体征和 重要的阴性体征。
质量控制关键环节把握
01
02
03
04
书写时限
严格按照规定时间完成病历书 写，确保及时性。
完整性
病历内容应全面、无遗漏，涵 盖患者诊疗全过程。
准确性
病历信息真实、准确，与患者 病情和诊疗实际相符。
规范性
遵循病历书写基本规范，格式 、术语、签名等符合要求。
电子病历书写规范ppt
• 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体 温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24 小时为一天来计算。
2020/3/29
熊江艳
5
体温单
• 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间 格内填写，一律用中文书写。转入时间 由转入病区填写。如“转入--八时三十 五分”
电子病历书写规范
呼吸科一病区 张海霞
2020/3/29
熊江艳
1
学习内容
• 体温单的书写规范 • 电子病历使用规范 • 危重护理记录单的书写规范 • 一般护理记录单的书写规范 • 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 • 医嘱查对方法 • 打印及要求
2020/3/29
熊江艳
2
体温单
• 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如20016年11月22 日
• 填写呼吸次数先下后上。
2020/3/29
熊江艳
10
电子病历
2020/3/29
熊江艳
11
电子病历
• 选用字体：宋体五号
• 时间选择：均用24小时制
• 页码：需要手工填写
• 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面 打印），但是对于一本病历要求打印一 致。
• 危重护理记录单和一般护理记录单均要
求满一页必须打印。
– 操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。
– 正文空两个字书写（即四个空格键）。
2020/3/29
熊江艳
19
格式要求
– 两种记录单交换使用时，起止时间均要有文 字说明，并在记录当页使用空格填满，以免 再次使用危重护理记录单时出现不同日期在 同一页。
2020/3/29
熊江艳
5
体温单
• 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间 格内填写，一律用中文书写。转入时间 由转入病区填写。如“转入--八时三十 五分”
电子病历书写规范
呼吸科一病区 张海霞
2020/3/29
熊江艳
1
学习内容
• 体温单的书写规范 • 电子病历使用规范 • 危重护理记录单的书写规范 • 一般护理记录单的书写规范 • 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 • 医嘱查对方法 • 打印及要求
2020/3/29
熊江艳
2
体温单
• 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如20016年11月22 日
• 填写呼吸次数先下后上。
2020/3/29
熊江艳
10
电子病历
2020/3/29
熊江艳
11
电子病历
• 选用字体：宋体五号
• 时间选择：均用24小时制
• 页码：需要手工填写
• 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面 打印），但是对于一本病历要求打印一 致。
• 危重护理记录单和一般护理记录单均要
求满一页必须打印。
– 操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。
– 正文空两个字书写（即四个空格键）。
2020/3/29
熊江艳
19
格式要求
– 两种记录单交换使用时，起止时间均要有文 字说明，并在记录当页使用空格填满，以免 再次使用危重护理记录单时出现不同日期在 同一页。
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历电子版
2021/3/4
20
电子病历的管理
发生医疗事故争议时
医方
锁定电子病历
制作完全相同的纸质版本供封存
患方
封存的纸质病历资料由医疗机构保管
2021/3/4
21
附则
•各省级卫生行政部门可根据本规 范制定本辖区相关实施细则
•中医电子病历基本规范由国家中 医药管理局另行制定
•本规范由卫生部负责解释
•本规范自2010年4月1日起施行
患者本人 或其代理
人
死亡患者 近亲属或 其代理人
为患者支付 费用的基本 医疗保障管 理和经办机
构
患者授权 委托的保
险机构
A
B
C
D
2021/3/4
17
电子病历的管理
患者本人
患者代理人
医疗机构应当指定专门机构 和人员负责受理复印或者复
制电子病历资料的申请
电子病历复印或
死亡患者近亲属 留存申请人有效身份证明复
2021/3/4
5
电子病历基本要求
门（急）诊 住院
其他电子
电子病历 电子病历 医疗记录
电子病历 内容
应当按照卫生部《病历书写基本规范 》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更
2021/3/4
6
2021/3/4
2021/3/4
电子病历基本要求
电子病历 系统
为患者建立个人信息数据库
门（急）诊 电子病历
住院 电子病历
其他电子 医疗记录
2021/3/4
2
总则
《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《护士条例》……
制定电子病历 基本规范
本规范适用于医疗机构电子病 历的建立、使用、保存和管理
医疗机构电子病历系统的建设应当 满足临床工作需要，遵循医疗工作 流程，保障医疗质量和医疗安全
19
电子病历的管理
为申请人复印或复制电子病历时
为申请人复印 或者复制电子 病历资料的范 围按照我部《 医疗机构病历 管理规定》执
行
受理复印或者 复制电子病 历资料申请 后，应当在 医务人员按 规定时限完 成病历后方 予提供
复印或者复制的 病历资料经申请 人核对无误后， 医疗机构应当在 电子病历纸质版 本上加盖证明印 记，或提供已锁 定不可更改的病
随患者出院经上级医师于患者出院审 核确认后归档，归档后由电子病历管 理部门统一管理
可以采取措施使之信息数字化 后纳入电子病历并留存原件
归档后采用电 子数据方式保 存
必要时可打印 纸质版本
打印的纸质版 本应当统一规 格、字体、格 式等
2021/3/4
15
电子病历的管理
数据备份 安全保密
对电子病历数 据进行备份
电子病历基本规范
电❖子门病（历急） 基本诊规病范历
❖ 内容包括
总则 电子病历基本要求 实施电子病历基本条件 电子病历的管理
附则
2021/3/4
1
总则
电子 病历
医务人员 在医疗活 动过程中 ,使用医 疗机构信 息系统生 成的
文字、符号、 图表、图形、 数据、影像 等数字化信 息,并能实 现存储、管 理、传输和 重现的医疗 记录,是病 历的一种记 录形式
❖ 具备信息技术、设备和设施，确保电子病 历系统的安全、稳定运行
❖ 建立、健全电子病历使用的相关制度和规 程
2021/3/4
12
实施电子病历基本条件
医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
安全的制度和措施、备份机制
对操作人员的权限实行分级管理
具备对电子病历创建、编辑、归档等操 作的追溯能力
电子病历使用的术语、编码、模板和标 准数据应当符合有关规范要求
复制的申请
印件及其法定证明材料、保
死亡患者近亲属代 险合同等复印件
理人 基本医疗保障管理
受理申请时，应当要求申请 人按照要求提供相应材料
和经办机构
保险机构
2021/3/4
18
电子病历的管理
公安、司法机关 收集、调取电子
病历资料
出具法定证明 及执行公务人 员的有效身份
证明
医疗机构 如实提供
2021/3/4
坏电子病历
2021/3/4
10
电子病历基本要求
电子病历系统
▪病历质量监控
手术分级管理……用分类查询…… 床位使用率……
▪医疗保险费用审核……
医疗费用……
2021/3/4
11
实施电子病历基本条件
医疗机构 建立电子 病历系统 应当具备 以下条件
❖ 具有专门的管理部门和人员，负责电子病 历系统的建设、运行和维护
包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证 件号码、社会保障号码、联系电话……
❖授予唯一标识号码 ❖与患者的医疗记录相对应
2021/3/4
9
电子病历基本要求
电子病历系统应当 具有严格的复制管理 功能。同一患者的相 同信息可以复制，复 制内容必须校对，不 同患者的信息不得复
制
电子病历系统应当 满足国家信息安全等 级保护制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐 匿、抢夺、窃取和毁
❖确保电子病历数据能够及时 恢复
❖系统更新、升级时，应当确 保原有数据的继承与使用
电子病历的信息 安全保密制度
❖设定医务人员和有关医院管 理人员调阅、复制、打印电子 病历的相应权限
❖建立电子病历使用日志，记 录使用人员、操作时间和内容
2021/3/4
16
电子病历的管理
医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者 复制电子病历资料的申请
2021/3/4
22
2021/3/4
3
电子病历基本要求
客观
及时
真实
电子病历
完整
准确
2021/3/4
4
电子病历基本要求
电子病历 录入
应当使用中文和医学术语，要 求表述准确，语句通顺，标点 正确
通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文
记录日期应当使用阿拉伯数字， 记录时间应当采用24小时制
2021/3/4
13
电子病历的管理
成立电子病历 管理部门，配 备专职人员负 责管理电子病
历
保证医务人员查询 病历及时、完整
纳入电子病历系 统管理，应确保 随时调阅、内容
完整
医疗机构
2021/3/4
14
电子病历的管理
门（急）诊电子 病历
住院电子病历
不能电子化的医 疗信息资料
以接诊医师录入确认即为归 档，归档后不得修改
2021/3/4
20
电子病历的管理
发生医疗事故争议时
医方
锁定电子病历
制作完全相同的纸质版本供封存
患方
封存的纸质病历资料由医疗机构保管
2021/3/4
21
附则
•各省级卫生行政部门可根据本规 范制定本辖区相关实施细则
•中医电子病历基本规范由国家中 医药管理局另行制定
•本规范由卫生部负责解释
•本规范自2010年4月1日起施行
患者本人 或其代理
人
死亡患者 近亲属或 其代理人
为患者支付 费用的基本 医疗保障管 理和经办机
构
患者授权 委托的保
险机构
A
B
C
D
2021/3/4
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电子病历的管理
患者本人
患者代理人
医疗机构应当指定专门机构 和人员负责受理复印或者复
制电子病历资料的申请
电子病历复印或
死亡患者近亲属 留存申请人有效身份证明复
2021/3/4
5
电子病历基本要求
门（急）诊 住院
其他电子
电子病历 电子病历 医疗记录
电子病历 内容
应当按照卫生部《病历书写基本规范 》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更
2021/3/4
6
2021/3/4
2021/3/4
电子病历基本要求
电子病历 系统
为患者建立个人信息数据库
门（急）诊 电子病历
住院 电子病历
其他电子 医疗记录
2021/3/4
2
总则
《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《护士条例》……
制定电子病历 基本规范
本规范适用于医疗机构电子病 历的建立、使用、保存和管理
医疗机构电子病历系统的建设应当 满足临床工作需要，遵循医疗工作 流程，保障医疗质量和医疗安全
19
电子病历的管理
为申请人复印或复制电子病历时
为申请人复印 或者复制电子 病历资料的范 围按照我部《 医疗机构病历 管理规定》执
行
受理复印或者 复制电子病 历资料申请 后，应当在 医务人员按 规定时限完 成病历后方 予提供
复印或者复制的 病历资料经申请 人核对无误后， 医疗机构应当在 电子病历纸质版 本上加盖证明印 记，或提供已锁 定不可更改的病
随患者出院经上级医师于患者出院审 核确认后归档，归档后由电子病历管 理部门统一管理
可以采取措施使之信息数字化 后纳入电子病历并留存原件
归档后采用电 子数据方式保 存
必要时可打印 纸质版本
打印的纸质版 本应当统一规 格、字体、格 式等
2021/3/4
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电子病历的管理
数据备份 安全保密
对电子病历数 据进行备份
电子病历基本规范
电❖子门病（历急） 基本诊规病范历
❖ 内容包括
总则 电子病历基本要求 实施电子病历基本条件 电子病历的管理
附则
2021/3/4
1
总则
电子 病历
医务人员 在医疗活 动过程中 ,使用医 疗机构信 息系统生 成的
文字、符号、 图表、图形、 数据、影像 等数字化信 息,并能实 现存储、管 理、传输和 重现的医疗 记录,是病 历的一种记 录形式
❖ 具备信息技术、设备和设施，确保电子病 历系统的安全、稳定运行
❖ 建立、健全电子病历使用的相关制度和规 程
2021/3/4
12
实施电子病历基本条件
医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
安全的制度和措施、备份机制
对操作人员的权限实行分级管理
具备对电子病历创建、编辑、归档等操 作的追溯能力
电子病历使用的术语、编码、模板和标 准数据应当符合有关规范要求
复制的申请
印件及其法定证明材料、保
死亡患者近亲属代 险合同等复印件
理人 基本医疗保障管理
受理申请时，应当要求申请 人按照要求提供相应材料
和经办机构
保险机构
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电子病历的管理
公安、司法机关 收集、调取电子
病历资料
出具法定证明 及执行公务人 员的有效身份
证明
医疗机构 如实提供
2021/3/4
坏电子病历
2021/3/4
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电子病历基本要求
电子病历系统
▪病历质量监控
手术分级管理……用分类查询…… 床位使用率……
▪医疗保险费用审核……
医疗费用……
2021/3/4
11
实施电子病历基本条件
医疗机构 建立电子 病历系统 应当具备 以下条件
❖ 具有专门的管理部门和人员，负责电子病 历系统的建设、运行和维护
包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证 件号码、社会保障号码、联系电话……
❖授予唯一标识号码 ❖与患者的医疗记录相对应
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电子病历基本要求
电子病历系统应当 具有严格的复制管理 功能。同一患者的相 同信息可以复制，复 制内容必须校对，不 同患者的信息不得复
制
电子病历系统应当 满足国家信息安全等 级保护制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐 匿、抢夺、窃取和毁
❖确保电子病历数据能够及时 恢复
❖系统更新、升级时，应当确 保原有数据的继承与使用
电子病历的信息 安全保密制度
❖设定医务人员和有关医院管 理人员调阅、复制、打印电子 病历的相应权限
❖建立电子病历使用日志，记 录使用人员、操作时间和内容
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电子病历的管理
医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者 复制电子病历资料的申请
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电子病历基本要求
客观
及时
真实
电子病历
完整
准确
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电子病历基本要求
电子病历 录入
应当使用中文和医学术语，要 求表述准确，语句通顺，标点 正确
通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文
记录日期应当使用阿拉伯数字， 记录时间应当采用24小时制
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电子病历的管理
成立电子病历 管理部门，配 备专职人员负 责管理电子病
历
保证医务人员查询 病历及时、完整
纳入电子病历系 统管理，应确保 随时调阅、内容
完整
医疗机构
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电子病历的管理
门（急）诊电子 病历
住院电子病历
不能电子化的医 疗信息资料
以接诊医师录入确认即为归 档，归档后不得修改