社区健康档案录入登记表
社区居民健康档案登记表
个人信息
姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
家庭住址
省份
城市
区/县
街道/乡镇
小区/村庄
楼栋单元
房屋号
健康状况
个人病史
疾病名称
是否患病
确诊日期
治疗情况
家族病史
疾病名称
亲属关系
是否患病
确诊日期
近期体检
体检日期
身高
体重
血压(收缩压/舒张压)
血糖值
健康惯
饮食惯类别习惯早餐午餐晚餐零食
饮水
运动惯
类别
频率
持续时间
运动方式
有氧运动
非有氧运动
睡眠惯
睡觉时间
起床时间
睡眠质量
其他信息
常用药物
过敏史
其他备注
请尽量如实填写以上信息,以便社区医务人员更好地了解您的健康状况并提供相应的健康指导和服务。谢谢合作!
>注意:本文档内容仅用于居民个人健康档案登记,在提供相关信息时,请确保真实有效,个人隐私将予以保护。
社区护理学个人健康档案
通过定期随访、患者自我报告等方式,对治疗方案的执行情况进行跟踪。这有 助于及时发现并解决治疗过程中施落实
并发症风险评估
对患者进行全面的并发症风险评估,识别高危因素并采取相应的预 防措施。
健康教育与指导
向患者提供有关慢性病管理和预防并发症的健康教育和指导,帮助 他们建立健康的生活方式并增强自我管理能力。
制定定期随访计划,明确随访 时间和频率,确保个人健康问 题的持续关注和及时干预。
随访内容与方法
确定随访的内容和方法,包括 电话随访、面访、问卷调查等 ,以便全面了解个人的健康状 况和干预效果。
异常情况处理流程
制定异常情况处理流程,对于 随访过程中发现的问题及时进 行处理和记录,确保个人健康 问题的及时解决。
对于需要药物治疗的个人,提供个性化的药物治 疗方案和管理建议,确保用药安全有效。
运动干预
针对个人的身体状况和运动喜好,制定个性化的 运动干预方案,提高运动效果和安全性。
生活方式调整建议
根据个人的生活习惯和健康行为,提供个性化的 生活方式调整建议,促进健康生活方式的形成。
随访计划安排
定期随访时间安排
社区护理学个人健康档案
演讲人:
日期:
目录
CONTENCT
• 个人基本信息与健康状况 • 健康问题识别与干预措施 • 健康教育及宣传资料整理 • 体检报告分析与解读 • 疫苗接种记录与注意事项 • 慢性病管理策略及效果评价
01
个人基本信息与健康状况
基本信息记录
02
01
03
姓名、性别、年龄、职业等基本信息 联系方式:电话、地址、紧急联系人等 社会保障号码、医疗保险号码等相关信息
03
健康教育及宣传资料整理
新冠肺炎疫情防控健康档案登记表【模板】
7 月 11愿承诺,以上情况如有瞒报、谎报,造成新冠肺炎疫情传播的,一经查实,由本人 承担相应的法律责任和经济责任。
承诺人签字 :
身份证号:
有 ;无 有 ;无 有 ;无
近 14 天有发热(腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃)、咳嗽等呼吸道症 状或与入境来皖(回皖)人员有密切接触史
有 ;无
2.动态健康记录
姓名:
(填写说明:如有在打√,无打×;从建档之日起开始记录)
当日症状
接触情况
日期
发热 咳嗽 乏力 腹泻 与感染者 与中高风险地区 密切接触 人员密切接触
6 月 27 日
与入境来皖(回 皖)人员密切接
触
6 月 28 日
6 月 29 日
6 月 30 日
7月 1日
7月 2日
7月 3日
7月 4日
7月 5日
7月 6日
7月 7日
7月 8 日
7月 9 日
7 月 10 日
新冠肺炎疫情防控健康档案登记表
建档日期: 2020 年 6 月 27 日
1.基础健康档案
编号:
姓名 学 生 基 单位 本 信 住址 息
电话
性别
民族
出生日期
籍贯:
省
年月日
市
县/区
身份证号
高危因素
情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有 ;无
新 冠 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接 肺 触史 炎 感 染 及 近 14 天有无国内中高风险地区旅居史 高 危 因 素 近 14 天有无境外国家旅居史
居民健康档案表格
1无 2有(具体职业 毒物种类 化学品
毒物 射线
从业时间 年) . 防护措施1无 2有 . 防护措施1无 2有 . 防护措施1无 2有
□
.
□
.
□
.
□
(下接续表)
健康体检表
(接上表)
口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹
□
口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
□
脏
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
职 业 人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医 支付方式 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□
居民健康档案
姓 名:
.
现 住 址:
.
户籍地址:
.
联系电话:
7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对 应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内 外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在 其他栏中写明名称,可以多选。
居民家庭健康档案(共7张表)
居民家庭健康档案(共7张表)编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档⽇期:建档医护⼈员:建档单位:户主姓名:户籍派出所:家庭地址:联系电话:邮政编码家庭⼈⼝数:⼈现住⼈⼝数⼈住房使⽤⾯积:平⽅⽶家庭住房:□电梯楼□⾮电梯楼□平房□其他使⽤燃料:□煤⽓□煤炉□其他厕所类型:□户厕□公共厕所□其他⽉⼈均收⼊:□⼩于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注:家庭成员基本资料*编码规划:建档年度(4位)+社区卫⽣服务机构代码(2位)+性别代码(男1、⼥2;1位)+建档序列号(5位)。
编号□□□□□□□□□□□□居民个⼈健康档案建档⽇期:建档医护⼈员:居民个⼈⾝份证号:姓名:性别:□男□⼥出⽣⽇期:年⽉⽇与户主关系:□户主□⼦⼥□⽗母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙⼥(⼦)□祖⽗母□其它亲属□集体户□其它户籍类型:□常住□暂住□流动所在居委会:所属派出所:来安时间:居住状况:□长住□⼈户分离□流动□其他:出⽣地:(省/县)民族:⾎型:□A □B □O □AB □其他:婚姻状况:□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□⼉童学历:□⼉童□⽂盲□⼩学□初中□⾼中□中专□⼤专□⼤学□硕研职业:□⼯⼈□农民□学⽣□教师□⾏政管理□⾦融⼈员□商业服务□个体□⼉童□待业□家务□离退休□科技⼈员□医务⼈员□军⼈□其他职业联系电话:(宅)(办)⼯作单位及住址:费⽤类型:□⾃费□商业保险□医保□合疗定点医院:⾝⾼(m):体重(Kg):BMI(体重/⾝⾼2):⾎压:过敏物质:(请填⼊相应内容)既往史:⾼⾎压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠⼼病□确认时间年肺⼼病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年⼿术□确认时间年⾼⾎脂□确认时间年其它1:确诊时间年其它2:确诊时间年家族史:⾼⾎压糖尿病冠⼼病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形⽗亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□⼦⼥□□□□□□□□□□其他家族史:⽣育史:孕产流产⽉经吸烟开始时间(年⽉)吸烟(⽀/天)戒断时间(年⽉)描述饮酒开始时间(年⽉)⽩酒(克/天)啤酒(克/天)⾊酒(克/天)饮酒频率戒断时间(年⽉)描述体育锻炼□不锻炼□每周<3次□每周3次以上□⽆规律锻炼类型:□有氧运⾏□⽆氧运动时间:□<20分钟□20~60分钟□1⼩时以上饮⾷习惯:□普通□嗜咸□嗜甜□喜热(冷)□经常吃油炸⾷物□⾟辣□素⾷睡眠情况:(⼩时/天)睡眠障碍:□⽆□⼊睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯:有氧运动系指慢跑、⽓功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登⼭等;⽆氧运动系指速跑、球类剧烈运动。
(档案管理)居民健康档案表格
(档案管理)居民健康档案表格附件2居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求(一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外,如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。
(二)在居民健康档案的各种记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男,应在性别栏“□” 内填写与“1男”对应的数字 1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“□” 内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时,若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”,则在该项目中应选择“其他”,既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”,同时在项目栏“□”内填写数字 13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
(三)在为居民提供诊疗服务过程中,涉及到疾病诊断名称时,疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10 填写,涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时,应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6 位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260);第二段为3 位数字,表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编制;第三段为 3 位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099 表示居委会,101-199 表示村委会,901-999 表示其他组织;第四段为5 位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
居民健康档案表格
婚姻状况 医疗费用 支付方式
药物过敏史
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医 □/□/□ 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 (下接续表) 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□
Page 7
个人基本信息表
(接上表)
1无 疾 病 既 往 史 手 术
性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 1户籍 2非户籍 联系人姓名 □ 民 族
住址
编号□□□-□□-□□□□-□□
出生日期 □□□□ □□ □□ 工作单位 联系人电话 1汉族 2少数民族 □/□ □ □
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详
1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 岁 1是 2否 .
方
式
1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 近一年内是否曾醉酒
□ □ □/□ □ . . . □ □ □
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 从业时间 年)
1无 2有(具体职业 职业暴露 情 况 毒物种类 化学品 射 线
Page 14
. 防护措施1无 2有 . 防护措施1无 2有
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 7其他 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着 .
□
□ □
运动功能 皮 肤
巩
查 体 肺
膜
1 正常 2 黄染 3 充血 4其他
1未触及 2锁骨上 2是 . 3腋窝 4其他
.
.
□
□ □ □ . 3绝对不齐 □ □ □
淋巴结
桶状胸:1否
社区医院健康教育档案表格
XX社区卫生服务中心健康教育印发(接收)资料品种明细表备注:资料品种请填写材料的形式,如宣传单、折页、处方、水笔、环保袋、水杯等。
XX社区卫生服务中心健康教育资料印制发票清单明细备注:对照2.1健康教育资料印发的目录收集发票XX社区卫生服务中心健康教育资料发放记录本XX社区卫生服务中心健康处方明细表XX社区卫生服务中心音像资料播放记录登记表备注:播放地点:候诊大厅、输液室、健康教育室、某讲座地点、某活动地点等XX社区卫生服务中心宣传栏明细备注:宣传栏设置应包含中医防病养生、公民健康素养、传染病和慢病防治等内容。
(2012)年主要卫生宣传活动目录2012年________________宣传日活动明细目录时间:地点:(2012)年居民健康讲座开展情况目录备注:讲座内容及对象应包含老年人、妇女、残疾人等重点人群2012年____________________健康知识讲座目录时间:地点:健康教育宣传橱窗记录表注: 照片或小样粘贴可附后。
黑板报/阅报栏记录表健康教育声像宣传记录表说明:形式是指:电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。
健康教育资料使用情况登记表自编自制健康教育宣传资料汇总表注:原始资料附后健康处方发放登记表健康教育经费开支记录表注:附发票或发票复印件。
归档文件目录XX社区卫生服务中心制表注: 照片或小样粘贴附后.健康教育宣传活动记录表健康教育活动记录汇总表健康教育讲座记录表注:活动发放宣传资料样张附后。
邀请函XX社区卫生服务中心:为提高我社区居民健康防病意识,增强居民卫生保健知识,特邀请单位医师于年月日时来我社区做《》健康教育知识讲座。
谢谢!邀请单位:________社区居民委_____年_____月____日社区日常健康教育知识培训讲座通知尊敬的辖区居民朋友:我中心将于_____年_____月_____日举办一次有关健康教育知识的培训,请各_____社居委安排辖区居民踊跃参加。
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名:现地址:户籍地址:联系电话:乡镇(街道)名称:村(居)委会名称:建档单位:建档人:责任医生:建档日期:年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表(图、卡)(见各专项服务规范有关表单)4.1 0 ~36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ~2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2~5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名:现地址:户籍地址:联系电话:乡镇(街道)名称:村(居)委会名称:建档单位:建档人:责任医生:建档日期:附件 3个人基本信息表姓名:编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性:1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有: 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有:名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有:名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有:原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有:疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名:编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒,戒酒年纪:岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒5其余□/ □1无 2 有(详细职业从业时间年)□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼(改正视力:左眼右眼)1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸: 1 否 2 是□呼吸音: 1 正常 2异样□罗音:1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音:1无2有□压痛:1无 2有□包块:1无 2有□腹部肝大:1无 2有□脾大:1无 2有□挪动性浊音: 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制:□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重(目标)指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名:编号□□-□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有(轻中重)能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由:机构及科室:□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名:项目随访日期体重( kg)身长( cm)面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合2未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值( g/L )户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□-□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由:原由:原由:原由:机构及科室:机构及科室:机构及科室:机构及科室:1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31~2岁小孩健康检查记录表姓名:项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合2未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数(颗)格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值( g/L )户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□-□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由:原由:原由:原由:机构及科室:机构及科室:机构及科室:机构及科室:1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名:随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□-□□□□□年月日体重g(上中下)身长cm(上中下)1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由:机构及科室:指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名:编号□□-□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无2有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏: 1 未见异样 2 异样□肺部: 1 未见异样 2 异样□外阴: 1 未见异样 2 异样□阴道: 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈: 1 未见异样 2 异样□子宫: 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由:机构及科室:下次随访日期年月日随访医生署名第 2~5 次产前随访服务记录表姓名:编号□□-□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重(kg)产宫底高度( cm)科腹围( cm)检胎心率(次 / 分查钟)血压( mmHg)////血红蛋白值( g/L )尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由:原由:原由:原由:机构及科室:机构及科室:机构及科室:机构及科室:下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名:编号□□-□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由:机构及科室:下次随访日期随访医生署名填表说明1.本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案(信息采集用表)居民编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(19位)一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码(身份证、)□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话(固定电话、手机)二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药?①是②否□2.2在本次测量血糖前,您是否了解自己的血糖情况?□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物?①是②否□2.3在本次测量血脂前,您是否了解自己的血脂情况?□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗?①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?(可以代换为烟叶)□①是②否3.3过去一周中,总共有多少天有人当着您的面吸烟?□①没有②1—2天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中,您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中?□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高:□□□.□厘米4.2体重:□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性,是否处于孕期①是②否□4.3腰围:□□□厘米4.4血压(两次均值)收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖(FBG):□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇(TC):□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂(TC):□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名:收集日期:□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食(米、面、杂粮等)?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?(1杯=250ml)□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉?□□.□两10.您通常食用水产品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品?□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类?□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数?□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品?(折合成鲜奶)□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类?□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品?□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答(15—20)15.您家通常每个月吃多少斤植物油?□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油?□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐?□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油?□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱?□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜?□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位,回忆平均每天的身体活动情况(没有填“0”):1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主,上下肢活动很少,如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与,但用力不多的活动为主,如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容,如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容,如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下,您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间(只计算每次持续10分钟以上的活动)2.1自行车□天/周;平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周;平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周;平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算,您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)3.1大强度体育锻炼,如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周;平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼,如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周;平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周;平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算,您在家进行家务劳动的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)4.1重度家务劳动,如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周;平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动,如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子(背抱、游戏走动)□天/周;平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时,您每天坐着、靠着或躺着(如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等,请减去睡眠时间)的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟?□□支/天(烟叶可以代换为卷烟)2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃?□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多?□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗?□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求?□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况,填写下表。