家庭健康档案电子登录表格

家庭健康档案(电子)登录表格

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

自定义档案号：□□□□□□□□

电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭健康档案

（主档案部分）

户主:

家庭成员：共人(男人, 女人)

成员姓名：

家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡)

居委会(村) 路号(室)

联系电话：

建档医生：

建档日期：年月日

市社区卫生服务中心（站）

福建省卫生厅统一印制

（一）、户籍成员一览表

编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况

1

户主年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室

2

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室

3

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室

4

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室

5

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室

（二）、非户籍成员一览表

编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况

1

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址

2

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址

3

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址

4

年月日□□

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址

居住状况编码：

01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详

1、基本资料：

姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位：

01、户口性质：□本市□外来

02、民族：□汉族□其他

03、身高: cm 体重： Kg

04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶

05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上

06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员

□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他

07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他

08、过敏史：□有□无□不详

09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详

10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日

11、签了保健合同：□是□否

2、健康危险因素：

⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量

支

⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升

⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他

⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般

⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合

⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上

⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操

□球类□跑步□跳舞□游泳□其它

⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动

⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟

⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好

⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）：

⑿预防接种史：

⒀家族史（只限于亲生父母）:□有 □无 □不详

父 母 父 母

高血压 □ □ 肺结核 □ □ 心脏病 □ □ 精神疾病 □ □ 脑血管病 □ □ 白内障 □ □ 糖尿病 □ □ 先天性耳聋 □ □

3、 主要健康问题 序号

发生日期 问题名称

解决日期 问题进展情况

年 月 日

年 月 日 年 月 日 年 月 日

年 月 日

年 月 日

4、 长期用药情况 序号

药 名

用药日期 剂量、用法

停止/变更日期

不良反应

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

年 月 日

年 月 日

5、暂时性健康问题

6、健康问题描述：S.主观资料 O.客观资料 A.评估 P.计划 日期 S

O

A

P

序号 问题名称 发生日期 就诊日期 症状、体症

治疗与指导意见

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

年 月 日

年 月 日

7、周期性健康检查表

日期

项目

年月日年月日年月日年月日

自我感觉□良好

□一般

□不适

□良好

□一般

□不适

□良好

□一般

□不适

□良好

□一般

□不适

一般检查

身高

体重

血压

心

肺

肝

脾

其它

化验、影像检查

主要健康问题未见异常 ( )

1

2

3

4

未见异常 ( )

1

2

3

4

未见异常 ( )

1

2

3

4

未见异常 ( )

1

2

3

4

保健指导负责医生