居民健康档案建立课件(PPT 39张)
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城乡居民健康档案的建立与管理ppt课件
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• • •
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居民健康档案的基本概念
•
健康档案是居民健康管理（疾病防 治、健康保护、健康促进等）过程的 规范、科学记录。是以居民个人健康 为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各 种健康相关因素、实现信息多渠道动 态收集、满足居民自身需要和健康管 理的信息资源（文件记录）。
3
居民健康档案的基本内涵
• 个人健康档案。个人健康档案是指自然人从出生
11
•
•
•
居民健康档案的使用
• 首次建档。为建档居民准备文件袋夹，在文件袋（夹）表面填写家
• •
庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋（夹）内包括家庭每位 成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。 复诊。复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或 导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。接诊医生 应针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。 随访。由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个 人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更 新问题目录） 整理。责任医生或护士定期将所负责的家庭和居民的所有健康档案 进行核查、补充、更新 。
5
居民健康档案的基本要求
• 资料的真实性。原始资料应能真实地反映居民当时的健康 • • • •
状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况 等详尽的资料 。 资料的科学性。按照医学科学的通用规范进行记录。各种 图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定， 做到准确无误，符合标准。 资料的完整性。完整性一是体现在各种资料必须齐全，一 份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分； 二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括 病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。 资料的连续性。以问题为导向的记录方式是把居民的健康 问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持 了资料的连续性。 资料的可用性。健康档案应保管简便，查找方便，能充分 体现其使用价值的“活”资料 。
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居民健康档案的基本概念
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健康档案是居民健康管理（疾病防 治、健康保护、健康促进等）过程的 规范、科学记录。是以居民个人健康 为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各 种健康相关因素、实现信息多渠道动 态收集、满足居民自身需要和健康管 理的信息资源（文件记录）。
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居民健康档案的基本内涵
• 个人健康档案。个人健康档案是指自然人从出生
11
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居民健康档案的使用
• 首次建档。为建档居民准备文件袋夹，在文件袋（夹）表面填写家
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庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋（夹）内包括家庭每位 成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。 复诊。复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或 导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。接诊医生 应针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。 随访。由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个 人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更 新问题目录） 整理。责任医生或护士定期将所负责的家庭和居民的所有健康档案 进行核查、补充、更新 。
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居民健康档案的基本要求
• 资料的真实性。原始资料应能真实地反映居民当时的健康 • • • •
状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况 等详尽的资料 。 资料的科学性。按照医学科学的通用规范进行记录。各种 图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定， 做到准确无误，符合标准。 资料的完整性。完整性一是体现在各种资料必须齐全，一 份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分； 二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括 病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。 资料的连续性。以问题为导向的记录方式是把居民的健康 问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持 了资料的连续性。 资料的可用性。健康档案应保管简便，查找方便，能充分 体现其使用价值的“活”资料 。
居民健康档案培训 ppt课件
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
个人基本信息表
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友 姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应 编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴 性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外 教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
个人基本信息表
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有， 应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤 经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填 写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐 妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传 倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。
健康体检表
（接上表）
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况 日吸烟量
平均 支
生
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
活
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
个人基本信息表
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友 姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应 编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴 性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外 教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
个人基本信息表
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有， 应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤 经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填 写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐 妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传 倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。
健康体检表
（接上表）
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况 日吸烟量
平均 支
生
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
活
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
城乡居民健康档案的建立与管理ppt课件
2011年度任务 数(城市50%农 村30%)
执行期 2011.4.12011.12.31 9000 23169 32169
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建立农村居民健康档案的基本原则
• 先行试点，以点带面。各地可选择条件较好的地
区进行试点，总结经验，逐步推开。
• 由易到难，逐步完善。试点地区根据经济社会发
展水平、医疗卫生服务能力、农民群众健康需求和疾 病谱等方面的特点，可在管理规范中部分适宜的模块 建立健康档案，在此基础上不断补充完善。
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建立城乡居民健康档案需重视的问题
• 充分发挥乡镇卫生院和村卫生室，尤其是实
行一体化管理的村卫生室的积极性和主动性。 • 合理使用专项补助经费，专项补助经费的分 配应与工作强度、工作质量等相挂钩，要向 乡镇卫生院和村卫生室倾斜。 • 发挥新农合信息的作用。 • 重视健康档案的使用，防止成为“死档”。 • 借鉴学习城市社区居民健康档案建立与管理 工作经验。
6
建立居民健康档案的基本原则
• 自愿为主，多种方式相结合。在居民自愿 • 体现健康管理和连续性服务的特点。健 • 科学性与灵活性相结合 。要保持健康档案
基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统 一的方式建立健康档案。 康档案包含居民基本信息、临床与保健记录等内容。 通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续 性服务的特点。 的科学性，对上门接受服务的人群一人一份；可分批、 有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理， 也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档 案。
•
12
居民健康档案的利用
• 评估健康问题。从个体层面上讲，医务人员可根据居民个
人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的 动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展。从 群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够 识辨高危人群，了解病人的来源、年龄、职业、时间、地区的 分布，以及疾病的严重程度等，采取相应的适宜技术和措施， 控制疾病的发展 。 处理健康问题。由于对某些健康问题的处理还需要详细了 解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满 足这方面的需求 。 医疗质量控制。从档案的书写质量上、各种计划、措施的 执行情况上反映医疗质量。 科研与教学 。健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人 群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的 课题研究 。
居民健康档案培训课件
）
4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.1 0～6岁儿童健康管理记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息
4.1.1 新生儿家庭访视记录表
补充表
4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务
4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 记录表
4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表
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个人 基本 信息ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基础信息：姓名、性别、联系电话等 基本健康信息和既往史、家族史等
个 人
健康 一般状况、生活方式、医学相关检查
中医体质辨识、健康问题等
健
体检
康 档
重点人 群健康
0-6岁儿童、孕产妇检查记录、 预防接种卡、高血压、2型糖尿病 病人随访记、精神病病人管理记录
案
管理记录
——《中共中央 国务院关于深化医药卫生体
制改革的意见(2009年3月17日)》
居民健康档案
1/16/202 12
2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案并 实施规范管理
——国务院《医药卫生体制改革近期重点实 施方案(2009－2011年)》
居民健康档案
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社区居民健康档案的不足
居民健康档案
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知识体系
第一节 建立居民健康档案的目的与作用 第二节 居民健康档案的类型与作用 第三节 居民健康档案的建立、管理与使用
居民健康档案
1/16/202 4
知识目标
掌握：个人健康档案的具体内容 熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用 了解：建立居民健康档案的目的与作用
居民健康档案
编码统一为17位，第一段为6位数
健康档案的建立与管理ppt课件
就会弹出登记死亡表，在表里我们填写完各项信息后，点击一下【保存】， 这样这个人就会自动从他们的家庭成员里面自动去掉。在这里需要注意的是 红色的字体，及‘若处理的是户主，请处理后调整该家庭的户主关系’，就 是如果登记死亡的是户主，登记死亡之前在他们家里要换个人当户主，否则 这一家的基本信息就会查询不到。
3.慢性病管理 高血压管理
这里是提供专门针对高血压病人管理的模块。我们可以查询、登记以及修改和删除的操作。
页面显示的是所有的高血压患者，红色字体的是该随访的没有进行随访。
我们要登记一个高血压患者，点击【登记增加】
↑
35 点 岁击 人关 群键 显字 示后 出面 来的
方 框 ， 系 统 将 会 把 全 村 已
填完各项信息后，点击保存↑
预防接种
保存 ↓
儿点 童击 儿关 童键 人字 群后 显面 示的 出方 来框 。，
系 统 将 会 把
全 村 的
重 点
↑是填完各项ຫໍສະໝຸດ 息后点击，保存。4.重点人群
这里重点人群包括0~36月儿童、孕产妇和65岁以上老人，
0~36月儿童
点击儿童登记 ↓
↑
儿点 童击 儿关 童键 人字 群后 显面 示的 出方
总共有四张体检表，我们依次把四张体检表按照纸质档案填写完整，点 击保存即可。
2.死亡管理
这一模块是供我们登记去世或死亡人员用的
首先在这一页面里状态一栏我们在状态栏中选择‘未死亡’，然后单击【查询】按钮， 就会出现我们建过档的所有人员信息，在这些人员信息中，我们选中一个死亡的人员， 然后单击【登记死亡】按钮
系
统
将
无
法
保
存
填入各项内容后点击保存 ↑
↓
建立居民健康档案释义PPT课件
• 加强信息化建设
• 目前城市社区卫生服务中心和站均可利 用计算机管理健康档案
基本结构与内容
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3～6岁儿童健康检查记录表
必要时
必要时
（二）我国高血压病的流 行情况
1、患病率逐年增高
(1)三次大规模高血压抽样调查显示高血压的患病率 分别为： 1959年：5.11% 1979年：7.73% 1991年：11.88%
(2)、2002成人患病率（18.8％） （1.6亿）
(3)、估计现患高血压2 亿人。每10 个成人中就有2 人是高血压
自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点
健康档案的建立
1.通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对 象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等 多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档 案。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录 表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区 可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录 入计算机，建立电子化健康档案。
决策管理部门
——通过卫生服务获得居民健康信息，并及 时进行健康评估，为决策管理部门完善社区 健康保障体系提供理论依据。健康档案中反 映出来的居民健康状况、危险因素，以及由 其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制 定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生 服务效果、效益评价的依据。
健康档案的构成
居民健康档 案的建立与管理.ppt
北滘社区卫生服务中心
居民健康档案的建立与管理
------黄志刚
卫生部提出建立居民健康档案具体时间表
到2009年底，中国农村居民健康档案试点建档
率达到 5% ，城市地区居民健康档案建档率达到 30% ；
到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，
初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统
2019/3/19
8
2019/3/19
9
健康档案释义
居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。
它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康
促进）过程的规范、科学记录。
健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集
生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和
健康管理需要建立的健康信息资源库。
2019/3/19
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外 伤名称和发生时间。 （4）输血
填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
2019/3/19
22
填表说明
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是 否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择 具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上 写明。可以多选。如单基因遗传（先天聋哑、白化病），多基因 苯丙酮尿症）。
为贯彻落实医改意见和 实施方案关于促进基本公共
卫生服务均等化的要求，中
央财政下拨 2009 年基本公共 卫生服务补助资金 104 亿元。 这标志着全体城乡居民免费 获得基本公共卫生服务迈出
了实质性的步伐。
我区已核定2011年基本公共卫生服务经费为6305万元，重大公共 卫生服务经费为924万元 。其中居民健康档案经费735万元。
居民健康档案的建立与管理
------黄志刚
卫生部提出建立居民健康档案具体时间表
到2009年底，中国农村居民健康档案试点建档
率达到 5% ，城市地区居民健康档案建档率达到 30% ；
到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，
初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统
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健康档案释义
居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。
它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康
促进）过程的规范、科学记录。
健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集
生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和
健康管理需要建立的健康信息资源库。
2019/3/19
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外 伤名称和发生时间。 （4）输血
填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
2019/3/19
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填表说明
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是 否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择 具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上 写明。可以多选。如单基因遗传（先天聋哑、白化病），多基因 苯丙酮尿症）。
为贯彻落实医改意见和 实施方案关于促进基本公共
卫生服务均等化的要求，中
央财政下拨 2009 年基本公共 卫生服务补助资金 104 亿元。 这标志着全体城乡居民免费 获得基本公共卫生服务迈出
了实质性的步伐。
我区已核定2011年基本公共卫生服务经费为6305万元，重大公共 卫生服务经费为924万元 。其中居民健康档案经费735万元。
社区健康档案的建立与管理 ppt课件
高危人群
血糖 性病疑似患者做细菌培养 结核菌素皮肤实验 听力实验 心电图 大便隐血乙状结肠镜检 骨骼矿物质含量
65岁及以上周期性健康检查建议内容
病史
既往心肌梗死史
实验室检查
饮食史
胆固醇
体育运动 烟、酒、药物滥用
尿液分析
在家时功能状态
体格检查
身高、体重 血压
2年一次乳房检查 女性甲状腺功能测定 高危人群
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
概念
社区健康档案（community health record） 是记录与社区居民健康有关信息的系统性 文件，是社区卫生保健服务中有效的健康 信息收集工具。包括以问题为向导的病史 记录和健康检查记录、以预防为主的保健 卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的 各种完整的记录。
主要健康问题目录表
序号 诊断日期 问题名称 处理措施 处理结果 ICPC编码
1
2008.12 高血压
2
2010.3 丧偶
3
4
暂时（临时）性问题目录表
序号 1 2 3 4
问题名称 踝关节扭伤
发生日期 处理经过 现况及转归 2009.8
ICPC编码
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1.高血压
视力 听力、助听器 临床乳房检查
血糖 结核菌素实验
高危人群 颈动脉杂音 皮肤检查
心电图 宫颈细胞涂片
龋齿 甲状腺结节
大便隐血直肠镜检 大便隐血乙状结肠镜检
病人家庭基本资料
建档日期： 户主姓名： 家庭地址： 建档医生：
档案号：
联系电话：
血糖 性病疑似患者做细菌培养 结核菌素皮肤实验 听力实验 心电图 大便隐血乙状结肠镜检 骨骼矿物质含量
65岁及以上周期性健康检查建议内容
病史
既往心肌梗死史
实验室检查
饮食史
胆固醇
体育运动 烟、酒、药物滥用
尿液分析
在家时功能状态
体格检查
身高、体重 血压
2年一次乳房检查 女性甲状腺功能测定 高危人群
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
概念
社区健康档案（community health record） 是记录与社区居民健康有关信息的系统性 文件，是社区卫生保健服务中有效的健康 信息收集工具。包括以问题为向导的病史 记录和健康检查记录、以预防为主的保健 卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的 各种完整的记录。
主要健康问题目录表
序号 诊断日期 问题名称 处理措施 处理结果 ICPC编码
1
2008.12 高血压
2
2010.3 丧偶
3
4
暂时（临时）性问题目录表
序号 1 2 3 4
问题名称 踝关节扭伤
发生日期 处理经过 现况及转归 2009.8
ICPC编码
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1.高血压
视力 听力、助听器 临床乳房检查
血糖 结核菌素实验
高危人群 颈动脉杂音 皮肤检查
心电图 宫颈细胞涂片
龋齿 甲状腺结节
大便隐血直肠镜检 大便隐血乙状结肠镜检
病人家庭基本资料
建档日期： 户主姓名： 家庭地址： 建档医生：
档案号：
联系电话：
居民健康档案建立与管理PPT课件
转诊医生（签字）： 年 月 日 -------------------------------------------双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日
个人基本信息表—填表说明
5．联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编 号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
个人基本信息表—填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可
在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的 性别。 3．出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）
+日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
2）健康体检 健康体检是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要 健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康 检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，所以是 各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。
健康体检表
姓名：
体检日期 年 月 日
健康体检表
编号□□□-□□□□□
居民健康档案的建立与管理PPT课件
眼底动脉节结性变细缩窄,反光增强
根据病人主诉资料和体检结果检查,初步印象:原发性高血压(Ⅱ
A
期)
结合其家族史和肯能出现的并发症,应采取措施控制高血压,并随
访观察.
诊断计划:
1、心电图检查、X线胸片
2、血糖、血脂测定，肾功能检查
治疗计划：
1、口服降血压药物
2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d
2. 血型：A B AB O
3. 变态反应史:无 不祥 有
4. 药物过敏史:无 不祥 有
5. 月经史:
6.生育史:
7.免疫接种史:
8.计划生育手术史:
9.特殊职业史:
10.既往健康状况:
11.家族疾病史: 12.健康习惯: 饮食:主食(大米/面条/其它 ) 口味(咸/淡/适中) 饮酒:否 是 开始饮酒年龄 岁 种类(白酒/啤酒/ 红酒/它 ) 日饮酒量: ml 戒酒时间: 吸烟:否 是 开始吸烟年龄 岁 日吸烟量: 支 戒烟时间: 锻炼:否 是 每周锻炼 次 每次 分钟 主要锻炼
第三、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗 病历记录是连续而规范的。
第四、完整、系统的健康档案记录是医生本身 继续教育的一个重要资料。
第五、全科医疗健康档案记录的内容和形式可 克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及 法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领 域内重要的医疗法律文书。
第六、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。
4、问题描述及进展记录。是POMR的核 心部分，是病人每次就诊情况的详细记 录。先将个体主要健康问题列写成主要 问题目录，再将问题目录表中的每一问 题按SOAP的形式进行描述。
Байду номын сангаас
S：病人的主观资料（subjective data）， 是由病人提供的主诉、症状、患病史、 家族史、社会生活史等，尽量按病人的 陈述来记录。
居民健康档案培训PPT课件
查 体
淋巴结 肺
2干罗音 3湿罗音 4其他
心 脏
心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 . （下接续表）
康复医疗技术强化培训——康复评定班
健康体检表
□ □ □ □ □ □ □ . □ □/□/□/□
（接上表） 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 . . . . .
个人基本信 息表
时间 时间 时间 . . . □ □ □
既 往 史
疾病
5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 年 月/ □ 确诊时间 年 月 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手术 外伤 输血
/ 名称2 / 名称2 / 原因2 母 亲
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血 ___________其他_________________________
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
辅 助 检 查 肝功能*
1阴性 2阳性
□
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μ mol/L 结合胆红素 μ mol/L 血清肌酐 血钾浓度 μ mol/L mmol/L 血尿素氮 血钠浓度 mmol/L mmol/L
个人基本信 息表 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友
康复医疗技术强化培训——康复评定班
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10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史 和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种 疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复 发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位 明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 的。可以多选。
社区居民健康档案的建立与管理ppt课件
其他内容
2.以预防为导向的健康档案记录
如定期体检 预防性记录：是对某些特殊人群实行的初
级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、 青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记 录卡。
周期性健康问题记录
以预防为导向的保健记录（保健 卡）
（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。
建立 个人 健康 档案
责任人员调取并
是
携带受访者健康
更新档
档案入户服务
案内容
2.7、社区居民健康档案管理流 个人健 康档案建立
个人健康档案的维护
程图（续） 核查填写内容的完整性、准确性
必要时更新个人基本情况表
填写个人基本情况表
询问病情，并填写接诊记
一般人群复诊者
录；对需要转、会诊者，
居
填写健康管理年检表
2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。
有效利用健康档案
1、定期或不定期分析有关内容，及时 发现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复 登记，重复检查造成资源浪费。
健康档案的保管使用
1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批
封 面
健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问 题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者 是指的急性、一过性或自限性健康问题。
所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来 还要影响病人健康的异常情况。
通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人 情况。
表1 慢性问题
农村居民健康档案规范PPT课件
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1.2、目前社区居民健康档案管理的不足
现状我市自2004年开展社区卫生服务，各地都建
立了一定数量的也积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注重
内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满 足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、 人性化和个性化的社区卫生服务需求。
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整
的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题， 作出正确临床决策的重要基础。
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够
详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭 问题和卫生资源。
• 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资
料：对发现健康危险因素有帮助。
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
对于决策管理部门
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1.3、建立居民健康档案的基本要求
• 二、资料的科学性：居民健康档案是一种
医学信息资料，因而应具有可交流性，这 就要求资料记录的规范化，各种图表、文 字描述、单位使用等都要符合有关规定要 求。
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1.3、建立居民健康档案的基本要求
• 三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区
群
老年人
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一、健康档案种类
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
第二节 居民健康档案类型与内容
一、居民健康档案类型： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
二、居民健康档案内容
（一）个人健康档案概念： 是指一个人从出生到死亡的整个 过程中，其健康状况的发展变化情 况以及所接受的各项卫生服务记录 的总结。
人口学资料
（四）社区居民健 康状况
患病资料区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
（4）负担人口构成
（5）人口文化、职业构成
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率= ×K 一定时期内可能发生某病的平均人口数
该期内某病新发病例数
2、患病资料
（三）社区健康档案内容
1.社区基本资料 2.社区卫生服务资源 3.社区卫生服务状况 4.社区居民健康状况
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
（二）社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
（三）社区卫生服务状况
学习目标： 1、掌握个人健康档案的具体内容
2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用
3、了解居民健康档案的的目的和作用
第一节 建立居民健康档案的 目的和作用
健康档案的概念
1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民 提供医疗卫生服务过程中规范记录，是以 居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件。 2、居民健康档案：是居民享有均等化公共 卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为 居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具， 是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参 考依据。
3.健康体检记录
（1）一般状况：生命体征、身高、体重、体质指数。 （2）生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况 、职业病危害因素接触史。 （3）医学相关检查：查体、辅助检查。 （4）中医体质辨识：有条件的填写 （5）健康问题：主要健康问题、住院治疗情况、用药情况、 非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。
（2）患病率 检查时患某病总数 ×K 该时点受检人口数
某病患病率=
2、患病资料
（3）社区疾病谱
（4）疾病分布
3、死亡资料
（1）死亡水平
（2）社区死因谱
第三节 健康档案的建立、管理及使用
三、家庭评估资料--略）
（一）家庭结构：核心家庭、 主干家庭、联合家庭 （二）家庭成员基本资料 （三）家庭生活周期 （四）家庭功能评估
三、家庭主要问题目录及描述
1、家庭问题目录，包括家庭生活压力
事件（生活、心理、社会问题）、主要
问题及发生日期、记录时间等
2、家庭问题按SOAP方式描述
四、家庭成员的健康记录 五、家庭生活周期健康维 护记录（8个阶段）
4.重点人群健康管理记录
（1）0-6岁儿童健康管理记录 （2）孕产妇健康管理记录 （3）预防接种卡 （4）高血压病人随访记录 （5）2型糖尿病病人随访服务记录 （6）重型精神疾病病人管理记录
5.其他医疗卫生服务记录 （1）接诊记录表：是每次病人 就诊内容的详细资料记录。一律 用SOAP的形式对就诊问题进行 描述。 （2）会诊记录表 （3）双向转诊单
SOAP
A(assessment)代表健康问 题评估。 这是问题描述中最重要的 一部分。完整的评估应包括诊 断、鉴别、问题的轻重程度及 预后等。
SOAP
P(plan)代表处理计划（P43) 处理计划是针对问题而提出的， 体现以病人为中心、预防为导向以 及生物-心理-社会医学模式为全方 位考虑。 内容：诊断计划、治疗计划、及 其病人的各项健康指导。
家系图常用符号：
男性
女性
死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女
结婚
分居 离婚
同居
家系图常用符号（续）
流产
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有遗传病
近亲结婚 居住在一起
绘制家系图应遵循原则
1、符号简单 2、首诊人始 3、三代以上 4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右） 5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病） 6、虚线同住 7、绘制随机
三、健康档案的基本要求
（一）资料的真实性 （二）资料的科学性 （三）资料的完整性 （四）资料的连续性 （五）资料的可用性
二、建立居民健康档案的作用：
1、为制定卫生政策提供依据 2、为解决社区居民健康问题提供依据 3、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 4、为司法工作提供依据 5、为护理教学与科研提供信息资料
SOAP含意：
S（subjective data):代表主观 资料。 是由病人或其就医时的陪伴者 提供的主诉、症状、病人的主观 感觉、疾病史、家族史和社会生 活史等。
SOAP
O(objiecticve)代表客观资料 这是问题描述中最重要的 一部分。包括体检所见、实验 室检查结果、心理行为测量以 及医生观察到的病人的态度、 行为。
（一）个人健康档案内容
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息（基础信息、健康信息） 3.健康体检记录 4.重点人群健康管理记录 5.其他医疗卫生服务记录 6.居民健康档案信息卡
2.个人基本信息
基础信息：姓名、性别、出生日期、身份证 号、民族、血型、文化程度、职业、婚姻状 况、医疗费用支付方式、生活环境等。 基本健康信息：包括药物过敏史、暴露史、 既往史、家族史、遗传病史、残疾情况。
（二）家庭健康档案
一、家庭基本资料 二、家庭评估资料：家系图等 三、家庭主要问题（SOAP）目录及问题描述 四、家庭成员健康记录
一、家庭基本资料
包括家庭基本资料、
家庭成员基本资料
二、家系图
是以绘图的方式来描述家庭 结构、医疗史、家庭成员疾病间 的遗传联系、家庭关系及家庭重 要事件等，他可以使医生快速地 掌握大量信息，评价家庭成员的 健康状况、家庭生活周期、家庭 功能以及家庭资源等资料的最好 工具。