名师工作室申请表
瓯海区名师工作站室学员申报表
本人排名
优质课评比获奖
时间
名称、获奖等第
颁奖单位
公开课讲座培训
时间
开课、讲座、培训的课题名称
主办单位听以人数
所在学校意见
主持人签名（单位盖章）年月日
工作室主持人意见
主持人签名年月日
教育局名师办意见
负责人签名（盖章）年月日
瓯海区名师工作站（室）学员申报表
姓名
性别
出生年月
照片单位学科手号码专业技术职务E-mai1
申报名师工作站（室）名称
个人发展方向
工作简历
时间
学校
任教学科
担任职务
综合性荣誉
时间
荣誉
颁奖单位
课题
获奖
时间
课题名称
等第及本人排名
颁奖单位
论文案例获奖
时间
论文、案例名称
等第及本人排名
颁奖单位
论文案例发表
刊物名称、刊号、时间
(完整版)名师工作室申请表
2017年3月7日
申请人
工作业绩
我于1998年学校毕业，19年的教学生涯我做到了勤勤恳恳，诲人不倦。所教学科在每年的期末测评中都能取得好成绩。所带毕业班级在县级测评中也取得了优异的成绩。2010年所教自然学科获县级第五名。2012年所教数学学科获县级表彰。工作中，我不甘落后，积极主动地参加市、县、乡级组织的各项教学活动。2008年在二河镇举行的语文学科公开赛中获语文组第一名； 2010年在二河镇举行的数学学科公开赛中获数学组第一名；2014年在彝良县举行的第三届“十佳课堂教学能手”竞赛中，获小学组品德学科教学能手称号。课余时间我仍努力学习，并写一点教学心得。2016年7月在“云南省第十二届教育教学论文研讨”大赛中，课件设计《数学广角——鸡兔同笼例1》获一等奖。
附件1：
彝良县2017年数学名师工作室成员选报申请及推荐表
姓名
耿语珊学科
数学
所属工作室
彝良县数学名师工作室
所在学校
彝良县二河小学
本人申请
我在教育教学工作中始终以教好学生为己任，重视学生的个性发展，激发学生的创造力，培养学生的全面发展。在教育教学实施过程中，总感觉自我的知识面狭窄，不能满足学生的需求，所以我希望加入彝良县数学名师工作室，以便能得到更多的锻炼机会和向优秀教师学习的机会。
在今后的日子里，我会不断学习，努力提高自身综合素质，不断更新知识观念，在教育这块园地里，悉心耕耘，获取更大进步！以一颗感恩的心和更好的成绩来回报社会。为教育事业继续贡献自己的光和热，不负人民教师的神圣使命。
学校考核推荐意见
学校负责人签字：学校盖章
年月日
湖北省高等学校名师工作室申报表(样板)
移动电话
电子邮箱 学习/工作单位
所学专业/所从事学科领域 和担任的行政职务
何时 何地 受何 奖励
- 13 -
课程名称
二、主持人教学工作情况
起止时间
本人本校实际课堂 教学学时
授课班级
总人数
近五年 主讲课 程情况
课程名称
同时承 担的其 它课程 情况
起止时间
本人本校实际课堂 教学学时
授课班级
总人数
（如班主任工作、指导学生发展、学生社团活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程设 计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）
1、教师总数：人。 2、教师队伍结构： （1）教授：人，%；副教授：人，%；讲师：人，%；助教：人，%；其他：人，%； （2）博士：人，%；硕士：人，%；本科：人，%； （3）50 岁以上：人，%；36-49 岁：人，%；35 岁以下：人，%；
（4）具有校外学历：人，%；具有海外学历：人，%。
总体目标 和实施思 路（含三年 的目标任 务、研究课 题、工作规 划、主要措 施等内容）
起止日期
承担重要 教学改革 项目情况
- 21 -
主要教学 研究论文、 专著及主 编或参与 编写的教
材
论文题目、专著名称/教材名称
本人承担的任务
何时何地 受何奖励
教学获奖、 成果推广 应用及同 行评价情
况
- 22 -
名称、卷次/出版社
时间
实际教学 效果
指导、培养 青年教师
情况
工作室师 资队伍结
构情况
教学获 奖、成 果推广 应用及 同行评 价情况
实际教 学效果
- 15 -
指导、 培养青 年教师 情况
出版专著（译著等）部。 汇
名师工作室申请表实用文档
上海金融学院名师工作室申报书工作室名称主持人姓名所在单位（盖章）填写日期年月日教师教学发展中心制2021年4月一、工作室主持人基本情况备注：成果较多时可以另外附页。
专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
二、工作室成员基本情况三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果四、学院（部）推荐意见名师工作室主持人代表发言稿人间四月芳菲尽,教育百花始盛开尊敬的各位领导、各位同仁，工作室全体伙伴们，大家上午好！在这样一个激情澎湃、生机勃发的美好季节里，名师工作室启动大会今天隆重召开这庄严的时刻，请允许我代表全体名师工作室主持人真诚地表达我们由衷的谢意：感谢教育局领导，是您的远见与卓识，为我们搭建了教育、教学、研究、交台。
拓展了广大青年教师的成长空间。
感谢教研室的领导与各学科教研员。
工作室的组建有你们的精心策划，今后更需要你们在理论上的引领、实践上的支持以及方法上的指导。
感谢工作室里功底扎实乐于奉献的老师们。
你们的鼎力支持，增添了我们前心和力量。
作为名师工作室主持人代表在此发言，倍感诚惶诚恐，和各位教育专家，教们相比我还存在着许多不足。
我明白自己的起点——从头开始，由零出发。
如何构建并逐步完善工作室如何协调与学校工作、日常琐事之冲突？如何有效促进工作室成员的发展？我明白自己的定位——不是领头羊，而是引路人。
我们的职责就是在泥泞一把，在茫然时点一下。
不但要“一枝红杏出墙来”，更是要“满园春色关不住”。
我明白自己的使命——“珍视自己每一步脚印，勤于记录，乐于重温，敢嘲，善于修正，让人生的前前后后能够互相灌溉、互相滋润。
”算不上名师，但我愿意和各位专家，名师一道并肩战斗，不辱使命。
作为名师工作室主持人，我深感责任重大。
在此，我谨代表全体主持人郑重承诺：我们将整合教师资源，充分发挥骨干教师自身的专业引领作用，力争让工为名师的摇篮，教研的基地，交流的平台，辐射的中心。
我们将努力实现四个一：1.带好一个团队，以团队引领学科教师共同发展。
名师工作室申请表
（主要为年度建设目标与计划，含带教计划）
工作室建设预期成果
（主要为年度预期成果）
四、学院（部）推荐意见
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
二、工作室成员基本情况
序号
姓名
年龄
学历学位
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果
工作室
拟凝练
教学特色
（包括与同行比较的特色与优势）
上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称
主持人姓名
所在单位（盖章）
填写日 期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况源自姓 名学历学位年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
嘉定区名师工作室申报表
申报表
工作室名称：
申报单位：
所属系统：
填表时间：年月日
上海市嘉定区人力资源和社会保障局制
填表说明
1.本表须打印，一式三份。
2.如填写内容较多，可另外附页。
工作室简介
简述工作室成立的目的、意义及发展方向：
工作室主要组成人员
组成人员
工作单位
学历
职称
负责人
工作室负责人情况
姓名
民族
出身地
参加工作时间
文化程度
毕业学毕业学校
毕业时间
学位
所学专业
现从事专业
从事专业年限
专业技术资格
资格取得时间
家庭住址
联系电话
参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职
懂何种外语，
达到何种水平
简述负责人近三年主要工作业绩、论文及获奖情况：
所在单位意见
公章
负责人：年月日
主管局（委）意见
公章
负责人：年月日
嘉定区人力资源和社会保障局意见
公章
负责人：年月日
嘉定区人才工作协调小组意见
公章
负责人：年月日
名师工作室成员申请表
公
开
发
表
论
文（论著）情
况
论文、论著名称
是否核心刊物
出版
单位
是否成字数
《提高中职学校会计电算化教学效果》
否
广东教育
独立完成
2010年12月
全部
《中职财务管理课程教学方法探讨》
否
广东教育
独立完成
2012年11月
全部
承担科研（教改）课题情况
课题（项目）
名称
课题（项目）类别
下达
部门
是否主持或第几参与人
立项
时间
结题
时间
一、申请人基本情况
科研成果获奖情况
成果名称
获奖名称
授奖单位
是否主持或第几参与人
获奖时间
建设精品课程情况
课程名称
评审通过
单位
是否主持或第几参与人
评审通过时间
验收结果及时间
培养青年教师情况
指导青年教师姓名
听课节数
指导效果
林竞
8
二、名师工作室建设方案或工作设想
(申报工作室主持人时填写工作室建设方案，申报工作室成员时填写本人工作设想)
肇庆市农业学校
（肇庆市工程技术学校）
名师工作室建设申报书
申报标的:□名师工作室主持人
□名师工作室成员
申报人姓名：廖永幸
所属专业科：经济贸易科
申报时间：2014年6月8日
肇庆市农业学校教务科制
姓名
廖永幸
出生年月
1972年3月
性别
女
政治面貌
群众
学历
本科
学位
无
毕业院校、
专业及时间
江门技能名师工作室申请表
江门市技能名师工作室申请表
申报单位：（盖章）
申报工作室名称：
〔格式为：江门市+领衔人名字+专业（工种）+技能名师工作室〕领衔人：
填报时间：
江门市人力资源和社会保障局制
填表须知
一、本表一律用黑色钢笔（签字笔）填写或打印（双面打印），字迹要清楚、端正。
二、填表内容须客观真实。
三、名师工作室建设情况包括：工作室基本条件、工作室设备设施配置、办公配置等配套情况说明、工作成果、工作室成立的必要性和可行性、所在单位对工作室的支持措施、工作室成立后的工作计划等；
四、江门市名师工作室申请应提供以下有效证件、材料的原件及其复印件：
（一）申办单位的事业单位法人证书或营业证照（含复印件）；
（二）证明材料，包括获奖证书、出版刊物、技术认定及技术创新证明材料（含复印件）；
五、以上申报材料（打印件和复印件统一使用A4纸，并在复印件上注明“与原件相同”字样，单位加盖印章。
名师工作室申报表
专业技
术职务
骨干教
师称号
工作单位
名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页）
总体目标和实施思路（可另附页）
可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等（可另附页）
预期成果及影响（可另附页）
学校意见
（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件？）
附件1
贵州省中小学幼儿园名师工作 Nhomakorabea申报表所在市(州)
学校名称
主持人姓名
任教学段
任教学科
联 系 方 式
贵州省教育厅制
2013年5月
学校全称
办学性质
办学水平等级
学校地址
申报学科
主持人姓名
性别
年龄
教龄
(照片)
学历
专 业
现任教学科
名师或
特级教师
现任行政职务
主
要
工
作
经
历
工
作
室
成
员
主
要
情
况
姓名
出生
年月
工作时间
学历
盖章
年 月 日
县(市、区)教育局意见
盖章
年 月 日
市（州）
教育局意见
盖章
年 月 日
省教育厅
意见
盖章
年 月 日
附件2
贵州省中小学幼儿园名师工作室学员统计表
市（州）教育局（盖章）
序号
所在县（市、区）
姓名
年龄
学历
学段
学科
所在学校
手机号码
联系人：联系电话：（手机）
名师工作室成员申报表
1997年7月-2003年8月：古丈县河蓬九年制中学任教英语
2003年9月至今：古丈县古阳中学任教英语
主要工作业绩:
所带2004届、届、2008年、2009届、2014届、2015届毕业班，英语成绩均荣获全县第二。
2011—2015获全国中学生英语语言能力竞赛优秀辅导教师一等奖。
2013年“我的专业成长故事”主题大赛叙写比赛中获县一等奖，在视频演讲比赛获州三等奖。
课题：州级课题 <<初中英语阅读教学策略的优化与实施研究>> 2015年四月结题
省级课题《学校教育传承湘西古丈茶文化的有效途径研究》2011年立项，2015年结题。
各种荣誉称号:
2011--2012年被古阳中学评为优秀教师。
2013-2014被古阳中学评为教研之星和优秀教师。
2012年，2014年被县政府授予嘉奖。
古丈县“名师工作室”成员申报表
姓名
向鸿敏
性别
女
民族
苗
照片
（一寸彩色）
出生年月
1975年12月
学历
本科
任教学段及专业
初中英语中一
教学教研专长
工作单位
古丈县古阳中学
邮政编码
416300
单位电话
4725533
住宅电话
手机
个人简历（主要包括教育经历、工作经历、主要工作业绩、教育教学主要成绩、各种荣誉称号，不超过1000字）
所在单
位意见
负责人（签字）公章
年月日
县名师
工作室
导师
意见
负责人（签字）公章
年月日
教育经历:
1989年9月-1993年6月：初中阶段，古丈县第一中学
贺州市东融名师工作室科技创新类申报表
贺州市东融名师工作室（科技创新类）
申报表
申报单位_________________________
工作室名称_______________________
主持人姓名_______________________
申报日期
申报单位名称单位性质
贺州市东融名师工作室（科技创新类）
申报报告提纲
一、东融名师工作室申请理由
（应包含意义和必要性、紧迫性、现有趋势及市场需求）
二、总体目标、主要内容和考核指标
（应包括拟解决的关键技术问题、创新点，考核指标分为总体考核指标和年度考核指标，包括可量化的经济指标、技术指标和人才队伍建设指标等）
三、工作室成员情况
（应包括名师情况简介；工作室人员情况简介）
四、工作基础与条件
（应包括单位基本情况；介绍以往科技攻关、科技成果转化与推广、科技合作与交流的情况；技术成熟程度、已有的前期工作基础和欠缺条件及解决措施）
五、经费预算
（工作室的投资估算、资金筹措和经费使用情况）
六、其他需要说明的事项
贺州市东融名师工作室（科技创新类）
项目启动资金（年度）申请表
申请单位：（盖章）申请日期：年月日。
名师工作室申请表.doc
名师工作室申报书
工作室名称 主持人姓名
所在单位（盖章） 填写日期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况
姓 名
学历学位
年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
ห้องสมุดไป่ตู้授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级 别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
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附件1：
彝良县2017年数学名师工作室成员选报申请及推荐表
姓名 耿语珊 出生日期 19791025 职称 一级教师 学科 数学 所属工作室
彝良县数学名师工作室 所在学校 彝良县二河小学
我在教育教学工作中始终以教好学生为己任，重视学生的个性发展，激发学生的创
造力，培养学生的全面发展。
在教育教学实施过程中，总感觉自我的知识面狭窄，不能 本人
满足学生的需求，所以我希望加入彝良县数学名师工作室，以便能得到更多的锻炼机会 和向优秀教师学习的机会。
申请
申请人签名： 耿语珊
申请
人
工作
业绩
学校
考核
推荐
意见 2017 年 3 月 7日 我于1998年学校毕业，19年的教学生涯我做到了勤勤恳恳， 诲人不倦。
所教学科在 每年的期末测评中都能取得好成绩。
所带毕业班级在县级测评中也取得了优异的成绩。
2010年所教自然学科获县级第五名。
2012年所教数学学科获县级表彰。
工作中，我不甘 落后，积极主动地参加市、县、乡级组织的各项教学活动。
2008年在二河镇举行的语文 学科公开赛中获语文组第一名； 2010年在二河镇举行的数学学科公开赛中获数学组第一 名；2014年在彝良县举行的第三届“十佳课堂教学能手”竞赛中，获小学组品德学科教 学能手称号。
课余时间我仍努力学习，并写一点教学心得。
2016年7月在“云南省第十 二届教育教学论文研讨”大赛中，课件设计《数学广角——鸡兔同笼例 1》获一等奖。
在今后的日子里，我会不断学习，努力提高自身综合素质，不断更新知识观念，在教育 这块园地里，悉心耕耘，获取更大进步！以一颗感恩的心和更好的成绩来回报社会。
为 教育事业继续贡献自己的光和热，不负人民教师的神圣使命。
学校负责人签字： 学校盖章 年 月 日。