循证医学

循证医学的最终目标
使用无效的防治措施既误害病人又浪费资 源。循证医学将通过
促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施
从而不断增加医学实践中有效防治措施的 比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵 的医疗卫生资源
第6版 流行病学电子版 人民卫生出版社
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
(Source: JAMA 1992;268:420-5)
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第二节 循证医学的概念及范畴
大卫·萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
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教授曾对学生说过这样一段话：
在十年内，你们现在学习的知识有
一半会证明是错误的，更糟糕的是 我们不知道哪一半是错的。
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第一节 从科学研究到循证医学
医疗防治知识中的谬误
放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌
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第一节 从科学研究到循证医学
随机对照临床试验的发展和应用
Randomized Controlled Clinical Trials
1948年
世界上第一个RCT诞生
1950年代 方法学上进一步完善
1960年代 开始应用于临床各个学科
1970年代 已完成大量随机临床试验
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第四节 循证医疗卫生决策三要素
循证决策（证据、资源与价值取向）
什么构成了证据？ 谁的资源？ 谁的价值取向？ 谁的决策？
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第四节 循证医疗卫生决策三要素
一个原发高血压病人是否会应该给予抗 高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题] 答案取决于病人自己对以下问题回答：
第二节 循证医学的概念及范畴
1992年 循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大 McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文 章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
床研究证据的重视。
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第一节 从科学研究到循证医学
19ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ9年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
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第三节 证据及其在决策中的作用
降低费用 提高效率 提高质量 做的更好
把事情 做好 做应该做 的事情
做好应该 做的事情
1970
1980
1990
2000－
1992循证医学出现
图18－3 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响
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第四节 循证医疗卫生决策三要素
证据不等于决策！
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第二节 循证医学的概念及范畴
循证临床实践
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现 有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究 证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。
英国医学杂志 1996
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第二节 循证医学的概念及范畴
第三节 证据及其在决策中的作用
医学应用性研究的特征
探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题
以人为基本研究单位
以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量
结果可以直接用于医学实践和卫生决策
流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验
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第三节 证据及其在决策中的作用
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第一节 从科学研究到循证医学
随机对照试验 评估医学干预措施的金标准
随机分组 (random allocation)
分组隐匿（allocation concealment）
安慰对照 (placebo control)
盲法 (blinding or masking)
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第一节 从科学研究到循证医学
延误有效干预措施使用的典型实例A
表18－1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
时间
70年代 80年代中 80年代末 90年代
RCT数
6 12 15 19
病人数 无效的概率
2540 6125 21059 48154 <1﹪ <1‰ <1/10000 <1/100000
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第一节 从科学研究到循证医学
现代流行病学--应用性研究的方法论
从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一 种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各 种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：
评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归
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第四节 循证医疗卫生决策三要素
Clinical Experience
Clinical Experience
Clinical Experience Clinical Experience 现有 Clinical Experience Clinical Experience 最好的证据 Clinical Experience Clinical Experience 资源分配 现有 Clinical Experience Clinical Experience 可用的资源 的价值取向 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience 图18－4 医学决策三要素
第一节 从科学研究到循证医学
一个极少被人关注的重要问题
医学实践知识的主要范围
谁第一次把这些知识放到教科书里的？
依据什么标准选择记载了这些知识？
这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？
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第一节 从科学研究到循证医学
哈佛大学医学院院长Sydney Burwell
维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量
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第一节 从科学研究到循证医学
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-91)
英国著名医学统计学家
流行病学家
世界第一个随机对照临 床试验的设计者
第 十 八 章
人 民 卫 生 出 版 社
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流行病学
主 编 / 叶冬青 指 导 / 李立明
配套光盘
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第一节 从科学研究到循证医学
第二节 循证医学的概念及范畴
第三节 证据及其在决策中的作用
第四节 循证医疗卫生决策三要素
第五节 循证决策的困难与对策
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第一节 从科学研究到循证医学
阿奇 . 考科伦
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.
考科伦医生看到了这些研究
证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出
了整个医学界对这些研究成
果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临
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第二节 循证医学的概念及范畴
1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为 循证医学是医学领域的又一伟大构想
2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循
证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之 一, 是一场发生在病房里的革命 2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就
：
循 证 医 学 是 一 场
医 学 实 践
图18－2 生物医学研究的分类和应用
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第三节 证据及其在决策中的作用
基础研究与医学实践
乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用
维他命E预防癌症机理和临床试验结果
利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常
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第二节 循证医学的概念及范畴
对循证医学的臵疑
难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？
临床经验不是证据吗？
循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？
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一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要 成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”
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第一节 从科学研究到循证医学
回归 中位作用 治疗开始
治疗的 特异作用 时间
治疗的非特 异安慰作用 疾病结局 年龄、性别等影响转 归的因素的作用
疾病自然转归的结果
图18－1 影响治疗后疾病转归的因素
教科书
无推荐/试用 无推荐/试用 偶有推荐 仍有无推荐
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第一节 从科学研究到循证医学
这些研究的重要启示
实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上
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第一节 从科学研究到循证医学
“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们 更大的力量。 Bernard
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第一节 从科学研究到循证医学
在我们视若宝典的医学临床教科书
里怎么会出现这样严重的错误？
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第一节 从科学研究到循证医学
A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”
证据以区分益害比不同的医学干预
研究充分证明害大于益处 (有害)
研究充分证明益害相当 (无用)
益害比不明 (不明)
没有任何严谨的科学研究证据
现有证据质量不高或数量不足
研究充分证明益大于害 (有益)
物有所值的成本效益划算的干预措施 成本效益不划算的干预措施
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第三节 证据及其在决策中的作用
循证医学
依据现有最好的证据进行医学实践的学问
循证临床实践 针对个体的实践 循证医疗卫生决策 针对群体的决策
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第二节 循证医学的概念及范畴
贯彻和实施循证医学的具体方式
医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订 新药审批 临床指南 规范化的临床服务 临床医生自发的尝试 病人的选择 医疗法律诉讼
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第一节 从科学研究到循证医学
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡 因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页 张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
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第三节 证据及其在决策中的作用
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第三节 证据及其在决策中的作用
应用性研究 存 在 的 距 离
转化性研究
基础研究 从基础研究到医学实践的递减现象
科 学 研 究 和 医 学 实 践 间
将 知 识 转 化 为 医 学 实 践 的 运 动