循证医学与临床指南

循证医学与临床指南

首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们继续接着上一讲的讲，如何理解和应用循证医学的证据。这部分主要是讲循证医学与临床指南的关系。

我们知道当我们遇到临床问题时，临床医师首先要将这部个问题分解为四个要素，我们简称为 PICO 原则， P 代表什么呢，就是 patient or population ，就是患者或者是患者群。它就是说， P 我们就对这类问题，它涉及哪类患者或者是什么疾病。 I 呢代表 : intervention or exposures ，就是说，我们想为患者做何种检查，或者是你准备做何种治疗等等或是不管他，就观察，什么因素可能影响到患者的预后呢，就是干预或者不管他，就是让他暴露，怎么去做，这是我们要包含的内容。因为 C 代表 comparison ，就是干预与什么相比较，就是我要干预这个他好还是不好，要跟什么做对比呢？是两种药比较吗？就是说是 A 药还是 B 药呢，还是就是 A 药和安慰剂进行对比呢？两种诊断性实验选择一种，但是我们临床很少，不一定每个临床问题都需要对比。已经被肯定的说，菌血症我们要去治疗么？要治疗。我们说，高血脂需要降脂等等。这个 O 呢，代表 outcome ，就是结果。就是说我们做这些干预或者是治疗，我们希望达到什么结果，病人是缓解了还是消除了这个症状，减少不良反应，改善功能或者增加生活质量，我们是需要评分的。就是这几个问题，就是我们在临床工作中遇到问题时需要把它分解成这四个要素，我们简称为 PICO 原则。

比如说，对行手术人流的妇女，我们预防性的使用抗生素是否能减少术后感染危险这一临床问题呢。我们构建这一问题主要解决两个要素，第一，这个研究属于什么类型，是病因、是诊断、是干预或治疗。显然这可能是个干预或者治疗，就是用不用抗生素的问题。针对不同的临床问题要查找何种研究设计。就是我要解决这个问题，我进行一个什么样的研究设计，因为我要去检索文献，找证据，你怎么去研究，你要找跟别人近似的这个研究结果。

比如说治疗措施对病人是否利大于害，就是说我们要采取某种治疗措施时肯定是要思考，这个患者如果不治疗，病人会有什么后果，治疗后是否利大于害。应当推广利大于害的

疗法，而不是只考虑药的疗效，而忽略其导致副作用的一面。考虑病人的价值观或对疗效的期待。一个病人治了半天，结果这个病人还不满意。我们前一段时间就有那个医生给一个喉癌的患者最后治疗了，本来是已经很不错，但病人不满意，还把医生给砍了。这是说他的期望值过高，就是你的做法没有达到他满意的程度，病人也是不满意的。

另外还有一个，就是我们要评价一些真实性，就是说一些研究的真实性和一些证据，是否可靠的时候我们要考虑什么，有三个基本问题要想着。研究结果的真实性如何，结果是什么，我们就根据它的临床意义和统计学意义，另外有这个，结果有助于医生处理患者吗？就是你研究的那个结果对我这个治疗患者有没有帮助。这是我们要考虑的。

所以了这就牵扯到一些系统的评价的概念。比如说系统评价概念还有一个 Meta 分析和系统评价的区别联系，还有我们看的一些文献的这个综述，它与这个系统评价的区别和联系是什么，还有系统评价的基本方法，等等。

系统评价的概念，它是一种严格评价文献的方法。它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，通过系统、全面地搜集全世界已发表的或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。

我们首先给大家介绍 Meta 分析。 Meta 分析， M 代表 more comprehensive ，就是多个的具有相同研究，研究目的的且各自独立研究的结果，进行总体效应评价，这么去理解，分析的一种方法，是一种对现有这种随机对照研究资料进行有效利用的一种分析手段，有很多很多的 RCT 的治疗都是随机对照的去研究资料。当我把它整合起来，所以， META 统计分析法可以分为确定性的模型分析法，还有一个随机性的模型分析方法。

Meta 分析与系统评价的区别和联系。我们知道， Meta 分析是用统计分析的方法将多个独立的可以合成的临床研究的结果进行综合起来进行定量的合成，而系统评价是，可以是定性，定性的系统评价，也可以是定量的系统评价。就包括 Meta 分析。那有些研究设计存在很大的区别。或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下，将不同研究的结果进行定量

合成，是不合适的。甚至可能会得出错误的结论，那得出错误的结论肯定不能正确的指导临床实践。

我们提出问题，比如说一个食道静脉曲张首次破裂出血的危险性到底有多少，因为这决定我们治疗不治疗，如果它的危险性很低，那就不用管它，但是我们不知道，怎么去评价。那什么预防措施最好呢，假如说出血的机率很大，我们用什么方法比较好呢？这都是我们要这个要提出的问题，那我们就找证据，我们可以检索，也可以找电子信息原，等等，我们把关键词输进去，像门脉高压、像食道静脉曲张出血等等，用药物或者外科的手段来预防等等，把这些关键词输进去，然后我们就可以得出很多关键的东西。比如说首次出血的危险性，假如说过去从来没有出过血，首次危险性，疑似破裂出血的发生率每年有 4.4% ，首次出血导致死亡的有 25% 或 50% ，这个数量还是比较高的。首次出血的危险因子是哪些，就是他首次容易出血，风险比较高，那么哪些因素决定了这些风险呢，比如肝功能损害程度很重啊，静脉曲张是不是特别明显啊，特别突出啊，比较严重严啊，或者是内镜下存在有红色征啊，或者是肝静脉压力梯度值大于 1.6KPa 等等。

那既然我们找到了这个，找出了这些出血的风险比较高，那么预防首次出血的随机对照的研究试验呢有很多，比如说是用分流术还是没有特殊治疗，这两个比较一下。那显然分流术不是很理想，我们用 Meta 分析四项随机对照的资料，出血的发生率明显降低，我们这个，我们所谓的 AR 级，比如说优化比是 0.31 ，但生存率降低，病死率提高了。慢性或者复发性脑病应该增加了。我们还有一种方法，用硬化剂治疗还是不处理，就是没有特殊治疗进行比较，这个是没有什么结果。我们同样用 Meta 分析的 20 项的临床试验，各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性。就是说你这个不一样，就是每个的程度也不一样，标志可能都不一样。你这对死亡造成的这个疗效方面判断都是不一致的。所以呢没有结果。

那么还有一个研究，到底是做曲张静脉的套扎术或者是不处理 , 没有什么特殊治疗的呢？发现套扎术跟不治疗比起来要好得多，也是用最新的 Meta 分析，它只有 5 项临床试验，首次出血的优势比，它有什么， 95% 的可行区间， OR 是 0.36 ，而需要处理的质量