循证医学与临床指南
循证针灸临床实践指南的制定与评估标准
循证针灸临床实践指南的制定与评估标准随着现代医学的不断发展，循证医学的概念逐渐受到重视并应用于临床实践中。
循证医学强调基于科学证据进行临床决策，并倡导制定和使用临床实践指南来规范医学行为。
在针灸领域，循证针灸临床实践指南的制定和评估标准也成为一个重要的话题。
循证针灸临床实践指南的制定首先需要明确的目标。
指南可以针对特定疾病或症状，也可以针对特定人群或特定针灸技术进行制定。
明确的目标有助于确定指南的范围和内容，确保指南具有实际应用的意义。
制定循证针灸临床实践指南的第一步是进行系统的文献研究。
这包括对相关的随机对照试验、系统评价和临床研究进行筛选和评估。
只有基于高质量的研究证据，指南才能具有科学性和可靠性。
文献研究还应该包括对针灸的理论和机制的了解，以确保指南的内容与针灸的实际操作相符合。
在文献研究的基础上，循证针灸临床实践指南的制定还需要专家的意见和共识。
专家可以包括针灸临床医师、研究者和学者。
他们根据自己的临床经验和专业知识，结合文献研究的结果，讨论和制定指南中的建议和推荐。
专家共识的形成需要以透明的方式进行，确保制定过程的公正性和科学性。
制定循证针灸临床实践指南还需要考虑实施的可行性和适用性。
指南应该是可操作的，便于针灸临床医师理解和应用。
指南的实施还需要考虑到不同地区和不同医疗环境的差异，确保指南的适用性和普适性。
循证针灸临床实践指南的评估标准是保证指南质量的关键。
评估应该基于制定过程的透明性和科学性，以及指南的内容和建议的可信度和可靠度。
评估标准应该包括以下几个方面：1. 方法学的评估：评估指南制定过程是否符合循证医学的标准，包括文献研究的方法、专家共识的形成过程以及潜在利益冲突的管理等。
2. 内容的评估：评估指南中的建议和推荐是否基于科学证据，并结合了临床实践和专家经验。
评估应该基于针灸的特点和实际操作，确保指南具有实用性和可操作性。
3. 可信度的评估：评估指南中提供的证据来源和引用，是否可靠和权威。
循证评价对临床实践指南的作用与影响
循证评价对临床实践指南的作用与影响循证评价（Evidence-based evaluation）是指通过合理的、有条理的方法，对医学和卫生领域的问题进行客观、系统、全面的评价，以获取最佳证据。
而临床实践指南（Clinical Practice Guidelines）是基于循证医学，用于指导医生、护士、医疗机构等在临床实践中进行决策和管理的一种辅助工具。
循证评价对临床实践指南具有重要的作用与影响。
首先，循证评价能够提供可靠、科学的证据支持，从而确保临床实践指南的可信度和可靠性。
循证评价能够对相关文献进行系统检索、筛选、分析和综合，从而帮助制定临床实践指南的专家组获取最新、最准确的研究结果和证据。
这些证据可以来自于高质量的随机对照试验、荟萃分析、系统评价等，能够减少偏差和误差，避免主观假设和个人意见的影响，提供更加科学、客观的基础。
其次，循证评价对于临床实践指南的制定过程起到指导性和规范性的作用。
临床实践指南的制定需要严格遵循一定的方法学和程序，循证评价提供了理论和方法支持。
循证评价可以对研究设计、数据分析、结果解释等进行质量评估，促使制定临床实践指南的专家组在方法和过程中遵循科学规范。
这有助于有效地管理和利用研究证据，减少因不合理或不科学的评价方法导致的误导或错误，提高临床实践指南的质量和实用性。
此外，循证评价还能够提供临床实践指南的更新和修订依据。
临床实践指南是一个动态的工具，随着新的研究证据的出现和发展，需要进行周期性的更新和修订。
循证评价能够及时发现、收集、评估和总结新的研究证据，帮助制定临床实践指南的专家组及时更新旧指南、修订错误或过时的建议。
这样可以提高指南的准确性和时效性，确保临床实践指南始终与最新的证据保持一致。
然而，值得注意的是，循证评价并非是对所有问题都能提供明确的答案。
有时由于研究质量、数据不足等原因，循证评价无法得出肯定的结论。
这时，需要在循证评价的基础上，结合临床实际情况、专家经验和病人需求，进行综合决策。
从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性
从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性循证医学是一种基于研究证据对临床实践进行决策的方法。
临床实践指南是循证医学的重要组成部分，它从研究结果中提取出最新的科学证据，并提供给临床医生指导其在特定疾病或问题上的决策。
然而，临床实践指南的可靠性和适用性是我们需要关注的问题。
本文将从循证角度分析临床实践指南的可靠性和适用性，并探讨如何评估和提高其质量。
首先，可靠性是指指南是否建立在可靠的研究证据基础上。
循证医学强调基于随机对照试验（RCT）的高质量证据，因为这种研究设计能够最大程度地减少偏倚。
因此，临床实践指南应该优先推荐那些基于RCT的证据。
此外，还应考虑研究样本的多样性和规模，以确保指南的推荐适用于广泛的人群。
其次，适用性是指指南的推荐是否适用于特定的临床环境和患者群体。
临床实践指南应该根据不同的病患特征和医疗资源的不同，提供个性化的治疗建议。
因此，临床实践指南应该明确描述被推荐干预的患者特征，并考虑到患者的价值观和偏好。
评估临床实践指南的可靠性和适用性需要使用一些评估工具。
目前，国内外有许多评估工具可供选择，如AGREE II评估工具、GRADE系统等。
这些工具提供了一个系统化的评估框架，可以评估指南的方法学质量、透明度和可信度。
通过使用这些评估工具，我们能够识别并排除低质量的指南，从而提高指南的可靠性。
此外，为了提高指南的适用性，需要考虑到地域因素和资源限制。
临床实践指南的制定应该考虑到不同地域的人群差异、医疗资源限制等因素。
例如，在发展中国家，医疗资源往往相对有限，因此指南的推荐应该更加注重经济效益和可行性。
为了确保临床实践指南的可靠性和适用性，还需要建立一个动态更新的指南更新机制。
因为医学研究是持续发展的，新证据的出现可能会对原有的指南进行修订。
因此，我们需要建立一个定期更新指南的机制，以反映最新的科学证据。
在循证医学的指导下，从循证角度解析临床实践指南的可靠性和适用性是非常重要的。
通过确保指南建立在可靠的研究证据上，并考虑到特定的临床环境和患者特征，我们可以提高指南的质量，并为临床医生提供更好的决策支持。
循证医学在临床实践中的应用前景
循证医学在临床实践中的应用前景循证医学是一种基于临床证据的医学实践方法，旨在为临床决策提供最新、最可靠的科学证据。
随着医学科技的不断进步，循证医学在临床实践中的应用前景越来越广泛。
本文将从三个方面探讨循证医学在临床实践中的应用前景：临床指南的制定与推广、医学教育的改革和患者治疗的个性化。
首先，循证医学在临床指南的制定与推广方面发挥着重要的作用。
临床指南是医学领域制定的一套以证据为基础的指引，用于指导医生在临床实践中做出正确的决策。
而循证医学正是通过对大量的临床试验和研究进行归纳和总结，提供了临床指南制定的科学依据。
通过循证医学的应用，可以使临床指南更加科学、准确，并且能够及时更新。
这将有助于提高临床决策的正确性和一致性，从而提高患者的治疗效果和生存质量。
其次，循证医学在医学教育中的应用也是临床实践中的前景之一。
传统的医学教育主要以知识的灌输为主，但随着医学知识的不断增长和更新，单纯的知识灌输已经无法满足现代医学的需求。
循证医学的应用使得医学教育更加注重培养学生的批判性思维和临床决策能力。
通过学习循证医学的理论和方法，医学生能够更好地理解和应用科学证据，提高自己的临床实践能力。
这对于培养具备循证医学思维的医生和研究人员具有重要的意义，从而推动医学教育的改革。
最后，循证医学在患者治疗的个性化方面也展现出了广阔的应用前景。
以往的临床实践往往是根据平均效果制定治疗方案，而忽视了患者个体差异的存在。
循证医学的应用使得临床实践更加重视患者的个体特点和需求。
通过分析大量的研究数据，循证医学可以帮助医生确定不同患者群体的治疗效果并制定相应的治疗方案。
这将有助于提高患者的治疗效果和满意度，并减少不必要的治疗和费用。
同时，循证医学的应用还可以帮助医生评估不同治疗方法的安全性和效益，为患者提供更加可靠的医疗建议。
综上所述，循证医学在临床实践中的应用前景非常广阔。
它可以为临床指南的制定和推广提供科学依据，帮助医生做出正确的临床决策。
循证医学与临床指南制定
循证医学与临床指南的关 系是相互促进的，循证医 学的发展推动了临床指南 的制定，而临床指南的制 定又促进了循证医学的推
广和应用。
循证医学与临床指南的关 系是相辅相成的，循证医 学为临床指南提供了科学 依据，而临床指南为循证
医学提供了实践指导。
临床指南的制定与发 布
临床指南的定义与作用
定义：临床指 南是针对特定 疾病或症状的 诊断、治疗和 预防的指导性 文件，旨在帮 助医生和患者 做出最佳决策。
患者参与和个性 化医疗将成为临 床指南制定的重 要考虑因素
持续改进与完善的必要性
循证医学与临 床指南制定是 一个不断发展 和变化的过程
随着医学技术 的进步和临床 经验的积累， 需要不断更新
和改进指南
持续改进与完 善可以确保指 南的准确性和
实用性
持续改进与完 善可以促进医 学研究和临床 实践的进步和
共识的形成：基于证据、 专家意见和患者需求
分歧的存在：不同研 究结果、专家观点和 患者需求之间的差异
解决分歧的方法：进一 步研究、专家讨论和患
者参与
循证医学证据在指南中的权重与使用
循证医学证据的权重：根 据研究质量和证据强度进
行评估
循证医学证据的使用：在 指南制定过程中，应充分 考虑循证医学证据，并结
合临床经验和患者需求
循证医学证据的更新：随 着新证据的出现，指南需
要不断更新和修订
循证医学证据的传播：通 过培训、教育和宣传，提 高临床医生对循证医学证
据的认识和应用能力
临床指南的实施与推 广
临床指南的实施策略
制定明确的实施计划和流程 培训医护人员，提高他们对临床指南的理解和执行能力 定期评估临床指南的执行效果，并进行调整和改进 加强与患者和家属的沟通，提高他们对临床指南的接受度和配合度
循证医学与临床实践指南制度
循证医学与临床实践指南制度第一章总则第一条为了提升医院的医疗质量，确保医疗服务的安全性和有效性，依据国家相关法律法规以及医疗行业的标准，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部医疗科室、诊疗单元以及相关的医疗人员。
第三条本制度的宗旨是基于循证医学的原则，通过订立、推广和实施循证医学与临床实践指南，引导医院内医疗人员的临床决策，提高医疗质量和安全。
第四条循证医学与临床实践指南是指基于系统评价和分析最新的临床研究证据而订立的临床实践指南。
本制度所称的循证医学与临床实践指南，是经过医院内的专家组织编制、审批和发布的医疗操作规程。
第五条医院将建立循证医学与临床实践指南的订立、更新和执行机制，以确保指南的科学性、可靠性和适用性。
第二章循证医学与临床实践指南的订立第六条医院将组建专家委员会，负责循证医学与临床实践指南的订立和更新工作。
第七条专家委员会必需具备丰富的临床经验和循证医学基础知识，并保持对最新研究证据的关注。
第八条指南编制的过程必需严格依照循证医学的方法进行，包含问题确实定、文献的检索、研究的评价和证据的分级等步骤。
第九条每个专家委员会应当由医院内相关临床科室的专家构成，确保指南的跨学科和多专业参加。
第十条订立循证医学与临床实践指南必需充分考虑国情和医院内部的实际情况，指南的订立过程应与医院的实际需求相契合。
第十一条订立循证医学与临床实践指南的过程中，应充分敬重医患双方的权益，加强沟通与合作，确保指南的适合性和可操作性。
第十二条订立循证医学与临床实践指南的过程需进行公开和外部质疑，接受同行专家的评审和审查，并依据看法进行必需的修改。
第十三条循证医学与临床实践指南的最终版本必需经过医院内相关部门的审批，并得到医院领导的批准后方可发布和执行。
第三章循证医学与临床实践指南的执行第十四条医院将建立循证医学与临床实践指南的执行机制，确保指南的有效实施。
第十五条全部医疗人员在参加临床工作过程中必需严格遵守医院发布的循证医学与临床实践指南。
循证医学-循证医学临床实践指南的循证评价与应用
2013 ACC/AHA 减少成动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南
u 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）风险 u 临床ASCVD定义为: 急性冠脉综合征,心肌梗死 史,稳定或不稳定心绞痛,冠脉或其它动脉血运重 建,卒,短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化 性外周动脉疾病 u 所有推荐均来自它汀有关高等级随机对照临床 研究（RCT）证据或荟萃分析
循证医学
第五章 临床实践指南地 循证评价与应用
Outline
• 概述 • 临床实践指南地制定流程与方法 • 临床实践指南地评价 • 应用临床实践指南地原则与方法
一,概述 （一）临床实践指南地概念与发展
CPG（clinical practice guideline）定义 1. 临床实践地巨大差异
表5-1 英两医生急性缺血性脑卒治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘 露醇 药
阿司匹林 钙通道阻
滞药
医师 （％）1
69
66 54 53
英医师 （％）2
<1
0 39 <1
治疗方法 医师 （％）1
低分子右旋 44 糖酐
蛇毒
30
激素
19
英医师 （）2
0
0 <1
Chen ZM,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis,1997,6 :361-367
2. 医疗费用地快速上涨 美:
2.5万亿美元/年,占GDP地18%。 奥巴马地健康保险改革方案 主要目地:
全医保,降低成本与削减赤字。
成本-效益分析 （cost-benefit analysis ）
循证医学与临床指南管理制度
循证医学与临床指南管理制度1. 前言循证医学（Evidence—based Medicine，EBM）是指医学决策与实践中，基于最新和最可靠的临床研究证据来评估和引导诊疗方案的方法。
临床指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）是循证医学的紧要构成部分，旨在为医务人员供应标准化的医疗流程和治疗建议，以提高医疗质量和患者安全。
为了有效管理与推广循证医学和临床指南，本规章制度将在医院内部建立相关管理机制。
2. 循证医学委员会为了保证循证医学在医院内的有效实施与推广，设立循证医学委员会，负责组织订立、更新和审核临床指南，促进循证医学理念贯彻到医疗实践中。
循证医学委员会由医务人员、专家学者和管理人员构成，成员任期为两年，委员会主任由医院管理层任命。
3. 临床指南的订立与更新3.1 订立和修订流程3.1.1 循证医学委员会依据疾病诊治的近况、最新研究成绩和已有的临床指南，在医院内订立或修订相关的临床指南。
3.1.2 订立或修订临床指南时，循证医学委员会需进行广泛的文献检索和综合分析，选择高质量、可靠的研究证据作为依据。
3.1.3 订立或修订临床指南的初稿完成后，循证医学委员会应征求医院内外相关科室和专家的看法和建议，并依据反馈看法进行修订，确保临床指南的科学性和应用性。
3.1.4 完成修订后的临床指南，循证医学委员会将进行审定，并报请医院管理层批准。
一旦批准，临床指南将正式实施。
3.2 临床指南的分发与培训3.2.1 医院应建立电子文档管理系统，将订立或修订后的临床指南以电子文件的形式保管，并向全体医务人员进行转达。
3.2.2 循证医学委员会应组织相关培训，向医务人员介绍并解读新订立或修订的临床指南，确保医务人员对其中的内容和要求有清楚的了解。
3.3 临床指南的质量监控与评估3.3.1 循证医学委员会应定期对已实施的临床指南进行监控与评估，确保其科学性和临床应用性。
3.3.2 对于临床指南的实施效果，循证医学委员会应定期进行评估，并依据评估结果对指南进行必需的修订和更新。
临床实践指南(循证医学)1
行。
第六、与制订临床指南相比,国内学术界在实施
指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多
数临床指南一经制定,即处于闲置状态,在临床
上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更
为普遍的原因。因此,如何影响临床行为,通过 促进指南的实施,达到制订指南的目的,是指南 制订者面临的更大课题之一。
曾经使用过的临床指南同义词： 方案（protocol） 实践政策（practice policy） 临床政策（clinical policy） 实践参数（practice parameter） 规则标准（algorithm standard） 共识性声明（consensus statement） 临床路径（clinical pathway）
预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种 变化，称为“变异”。由于误诊、漏诊以及诊 治过程中发生病情变化，患者的治疗结果与临 床路径的预结果产生巨大偏差，以致不能按路 径继续诊治，就须退出路径。 医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期 间突然出现胃疼。变异率只要控制在20%～40% 之间就是正常的。更何况有些变异是正性的。 比如，一个病人要进行胆囊切除术治疗，按照 路径设定，手术时间是病人入院后的第三天， 但病人在门诊时已将所需的检查全部做完，那 么手术则可酌情提前。
循证医学 临床实践指南
“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务 人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模 式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起， 我国50家医院进行“临床路径管理”试点，112个病种有 了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。
循证医学 临床实践指南
循证医学 临床实践指南
循证医学 临床实践指南
传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同 医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可 能采用的不同治疗方案。 采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同 地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出 现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预 后等等的可评估性。 事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段 进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段 内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好 的“患者照顾计划”。临床路径可以“强制性”地要求 医生规范诊疗流程。
循证医学临床实践指南循证评价与具体应用
循证医学临床实践指南的循证评价
6
和具体应用
临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）
是针对特定临床问题， 经系统研究后制定发布，
用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。
临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta
CPG是以循证医学为基础，对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助
临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。
循证医学临床实践指南的循证评价
9
和具体应用
如何正确地理解和使用CPG
1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估 分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推 荐意见。
• 有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在 着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问 题！
循证医学临床实践指南的循证评价
16
和具体应用
• 综上所述：
• 由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实 践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求 不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不 恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、 部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订 CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。
循证医学临床实践指南的循证评价
15
和具体应用
Reason3：医疗措施的不当使用
• 约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗 生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了 副作用和产生耐药的机会。
• 对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEL ) 和β-受体阻滞剂来改善患者的预 后，但实际的使用率却非常低。
基于循证医学的针灸疗效评估与临床应用指南
基于循证医学的针灸疗效评估与临床应用指南循证医学是一种基于科学证据的医学方法，它在指导医疗决策和治疗选择方面起着关键作用。
针灸作为一种传统中医疗法，近年来在临床应用中受到了广泛的关注和研究。
本文将基于循证医学的方法，对针灸疗效评估与临床应用进行指南和解说。
一、针灸治疗的疗效评估方法针灸治疗的疗效评估是基于严格的研究设计和科学的方法，通过比较实验组和对照组的治疗效果来评估针灸的有效性和安全性。
在基于循证医学的指南中，以下几种方法被广泛用于疗效评估：1. 随机对照实验（RCT）：RCT是评价医疗干预效果的黄金标准。
在针灸疗效评估中，RCT可以通过随机分配患者接受针灸治疗或安慰剂治疗，并比较两组的治疗效果来评估针灸的疗效。
2.系统综述与Meta分析：系统综述是将多个研究的结果进行综合和分析的方法，而Meta分析则是在系统综述的基础上对数据进行统计学汇总。
这些方法可以提供更加准确和可靠的结论，为指南提供有力的支持。
3.观察性研究：除了RCT，观察性研究也可以用于针灸疗效评估。
例如前瞻性队列研究和病例对照研究，通过观察患者在接受针灸治疗前后的变化来评估疗效。
二、针灸在临床应用中的指导原则基于循证医学的指南还为针灸在临床应用中制定了一些指导原则，以提高治疗效果和保障患者的安全：1.个体化治疗：针灸治疗应该根据患者的具体病情和个体差异进行个体化的治疗方案制定。
这需要综合考虑患者的病史、病情、年龄、生理状态等因素，制定出最适合患者的针灸方案。
2.选择适宜的针灸点：根据不同病症和治疗目标，针灸师应选择合适的穴位进行针刺。
这需要依据经验和科学依据进行选择，同时也需要根据患者的具体情况调整。
3.严格控制治疗进程：针灸治疗的进程应该严格控制，包括治疗的频率、持续时间、针刺的深度和强度等。
在观察治疗效果时，需要严格记录患者的症状变化和不良反应，以便及时调整治疗方案。
4.与传统医学结合：针灸治疗可以与传统医学的草药疗法、推拿按摩等结合使用。
循证医学-8-临床指南-2008
教师：孙奕
美国血液学会采用RAND积分法，设计1300个以上的临床 问题组成41页的调查表，由工作组专家单独完成，不进行 讨论，对ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给予”、“可 给，也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”，由工作组 专家打分。 从1－9分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意，中 间分数表示同意或不同意的程度。 平均积分：
教师：孙奕
由专家们无记名投票 获得最佳治疗意见 未成年人ITP患者内 科治疗无效成为难治 性病例，到底多久应 考虑切脾治疗，从图 1-11-2示极大多数 专家认为是4-6周， 并且和血小板减少的 严重度有关，血小颇 数以50×l09/L以上 多数专家不主张切脾。
循证医学8—临床指南
教师：孙奕
4. 考虑所形成的诊断冶疗意见在实施过程中的政策问题和临 床心用的实际问题。 一项好的临床指南不但应具有科学性，同时还应具有实用 性。 需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会的 反应及接受能力、成本－效益、各种医疗机构条件、患者 依从性等。
循证医学8—临床指南
教师：孙奕
表1
推荐 级别 A
循证医学分类分级水平及依据
B
C
D
证据 病因、治疗、预防的证据 类别 1a RCTs 的系统评价 1b 单项 RCT（95％可信区间较窄） 1c 全或无，即必须满足下列要求： a. 用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的 疗法后，有部分患者存活或治愈（如脑膜炎的化学治疗） ； 或 b. 应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用 新疗法无一死亡或治疗失败（如用青霉素治疗溶血性链球 菌感染） 2a 队列研究的系统评价 2b 单项队列研究（包括质量较差的 RCT） （如随访率＜80％ ） 2c 结局研究 3a 病例－对照研究的系统评价 3b 单项病例－对照研究 4 系列病例分析及质量较差的病例－对照研究
循证医学对临床实践指南的应用与效果评估
循证医学对临床实践指南的应用与效果评估循证医学是基于大量临床试验和系统性回顾等高质量医学证据，结合临床医生的经验和患者的价值观念，制定一套合理的临床决策方案。
临床实践指南是循证医学的产物之一，它是系统评价医学证据后，制定出来的对医疗诊疗过程中一系列关键问题所需采取的措施的指南，旨在提供医生和患者进行决策的参考依据。
循证医学对临床实践指南的应用是为了提高医疗质量，规范医疗行为，促进临床实践的标准化。
通过对临床实践指南的制定和应用，可以有效减少误诊、漏诊和不必要的治疗，提供更精确和有效的医疗服务。
循证医学对临床实践指南的应用主要包括以下几个方面：1. 制定临床实践指南：循证医学将大量的医学证据进行系统评价、分析和综合，根据不同患者群体和疾病特点，制定出临床实践指南。
临床实践指南将医学证据、临床经验、患者偏好等因素综合考虑，使医生能够根据最新的医学证据和专业知识，制定出科学合理的诊断和治疗方案。
2. 促进医疗决策的科学化：循证医学基于大量的医学证据，提供了科学的决策依据，帮助医生在临床实践中进行准确的诊断和治疗。
临床实践指南作为循证医学的产物，减少了医生主观经验和个人偏好对医疗决策的影响，提高了医生决策的客观性和准确性。
3. 提高医疗质量：循证医学的应用有助于规范医疗行为，提高医疗质量。
临床实践指南通过提供科学的、一致的治疗方案，能够减少医疗错误和不必要的治疗，提高医疗效果。
临床实践指南中的建议可以帮助医生避免常见的错误和误区，减少医疗意外和并发症。
4. 加强医生与患者的沟通：临床实践指南作为医疗决策的参考依据，可以帮助医生与患者沟通，共同制定适合患者的治疗计划。
患者可以根据临床实践指南了解到最新的医学证据和治疗方案，提高对自身疾病的认识和理解，更好地参与决策过程。
循证医学对临床实践指南的应用具有一定的效果评估标准，主要从以下几个方面进行评估：1. 临床效果评估：通过对循证医学应用临床实践指南后的患者进行观察和评估，比较其与传统治疗方法的疗效。
从循证角度分析临床实践指南的可靠性与可信度
从循证角度分析临床实践指南的可靠性与可信度临床实践指南作为临床医学中的重要工具，对于指导医生的临床决策和治疗方案起到了关键作用。
然而，随着实践指南的不断增加和更新，医生们面临的一个重要问题是如何判断这些指南的可靠性和可信度。
循证医学在此起到了重要的角色，通过对指南的循证分析，可以更好地评估其可靠性和可信度。
首先，循证医学要求临床实践指南具备高度的证据支持。
在编写指南的过程中，循证医学要求指南的制定者严格遵循一套规范的方法学，包括系统地搜集和评估现有的临床研究证据。
这样可以保证指南的结论基于充分的、可靠的研究证据，提高指南的可靠性。
在循证分析中，医生们可以查阅指南中所引用的研究，并评估这些研究的质量和结论的适用性，从而对指南的可靠性进行评估。
其次，循证医学要求临床实践指南具备透明度和可信度。
指南的制定应该是一个透明的过程，需要有明确的决策流程和制定者的利益冲突披露。
循证分析可以帮助医生们了解指南制定的过程和背后的原因，从而判断指南的可信度。
此外，指南的制定者还应该进行外部的评审，听取相关专家和利益相关者的意见和建议，增强指南的可信度。
此外，循证医学还要求临床实践指南具备与患者特征相关的个体化推荐。
循证分析可以帮助医生们了解指南是否考虑了患者的不同特征，并提供个体化的治疗建议。
从循证角度来说，临床实践指南应该充分考虑患者的年龄、性别、病情严重程度等特征，以及患者特殊的生理和心理需求。
通过循证分析，医生们可以判断指南对于不同患者群体的可靠性和可信度。
总之，从循证角度来分析临床实践指南的可靠性与可信度是非常重要的。
通过循证医学的方法，医生们可以评估指南的证据支持、透明度和可信度，了解指南是否考虑了患者的个体化需求。
在临床实践中，医生们应该综合考虑指南的建议与本地实践和患者的特点，制定最适合患者的个体化治疗方案。
对于实践指南的可靠性和可信度的评估，循证医学提供了一个科学的方法，帮助医生们做出更好的临床决策。
临床医学中的循证医学与临床指南
临床医学中的循证医学与临床指南循证医学（Evidence-based medicine，EBM）在临床医学中扮演着重要的角色，而临床指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）则成为医生们进行疾病诊治的重要依据。
本文将介绍循证医学的概念和原则，以及临床指南在临床实践中的应用，并对二者的关系进行探讨。
一、循证医学的概念和原则循证医学是指将最新的可靠医学证据与临床经验相结合，以提高医疗决策的质量。
其核心原则包括：基于证据、关注患者、医学决策，以及持续学习。
基于证据：循证医学要求医生们基于最新的研究证据进行医疗决策。
这些证据可以来自于临床试验、系统评价和荟萃分析等相关研究，通过对大量研究进行综合分析，得出具有可靠性的结论。
关注患者：循证医学不仅仅关注疾病，更重视患者的个体特点和价值观。
医生们需要将最新的研究证据与患者的具体情况相结合，制定出最适合患者的治疗方案。
医学决策：循证医学提倡医生们在做出决策时，不仅仅依赖于自己的经验和判断，更要借助最新的医学证据来指导决策过程。
这样可以减少决策的盲目性和主观性，提高医疗决策的可靠性。
持续学习：循证医学意味着医生们需要不断学习和更新最新的医学知识和新的研究成果，以保持专业水平的更新，不断提供更好的医疗服务。
二、临床指南在临床实践中的应用临床指南是基于最新循证医学证据，由专家组织制定的诊疗和管理指导原则，用于帮助医生们在临床实践中做出更合理的决策。
临床指南的制定通常经过以下几个步骤：1. 提出问题：临床指南制定的第一步是确定一个重要的临床问题。
问题应当是临床实践中经常遇到的，并且对患者的诊治有重要影响。
2. 收集证据：接下来，制定指南的专家组将收集与所提出问题相关的最新的循证医学证据。
证据收集通常包括对于相应问题的系统评价和荟萃分析等。
3. 评估证据：专家组将对收集到的证据进行评估，包括证据的质量和可靠性。
只有高质量、可靠的证据才能被纳入指南中。
【课件-循证医学】_临床指南的应用与意义(1)
队列研究 (Cohort study) 前-后对照研究 (Before-after study)
交叉对照试验 (Cross-over study)
表 1.临床科研设计 方案的分类
：人群/癫痫类型、综合征/病因/严重程度/干预/排除因素
：客观/准确/真实/可行 Terminal remission : a period of 2 or 5 years of seizure freedom off
DOMAIN 6. EDITORIAL INDEPENDENCE 制定的独立性
22.资助机构的意见对指南内容没有影响 23.记录并提及指南制定小组成员之间相互的利益冲突
OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT 总的评价
Grading of Recommendations Assessment, Development & Evaluation
US： National Guideline Clearinghouse maintains a catalog of high-quality guidelines published by various organizations (mostly professional physician organizations)
循证评价临床实践指南的方法与步骤
循证评价临床实践指南的方法与步骤循证医学的发展使得临床医生和决策制定者能够借助循证实践指南来指导其临床实践。
循证实践指南是基于对最新临床研究证据的综合评估和分析而制定的指导性文件，旨在指导医生进行合理的临床决策，提供最佳的患者治疗方案。
然而，为了保证指南的可靠性和有效性，需要进行循证评价。
循证评价是一种系统性的方法，通过对已发布的研究文献进行评估和汇总，以判断特定的医疗行为或干预措施是否具有临床实践的价值和可行性。
下面将介绍循证评价临床实践指南的方法与步骤。
1. 确定研究问题和评价目标：首先，需要明确循证评价的研究问题和评价目标。
研究问题应具有明确的临床实践背景和可解答的问题，评价目标应明确指出评价的结果和影响。
2. 检索文献：从权威的医学数据库中检索与研究问题相关的文献，包括医学期刊、临床试验注册、系统评价和荟萃分析等。
检索应使用系统化的检索策略，以确保涵盖尽可能多的相关文献。
3. 选择文献：根据预定的纳入和排除标准，筛选检索到的文献。
纳入标准应明确指定研究设计、研究对象、干预措施和评估指标等要素，排除标准应考虑到相关性、可靠性和可行性。
4. 评估文献质量：对纳入文献进行质量评估，以确定其内部有效性和外部适应性。
常用的评估工具包括Cochrane协作网的风险偏倚工具和GRADE方法。
5. 提取数据和分析结果：从纳入文献中提取相关数据，包括研究特征、干预效果、不良事件和评估方法等。
使用适当的统计方法分析提取的数据，并生成合适的结果。
6. 综合证据和进行等级评级：根据提取的数据和分析结果，综合所有可用的证据，并进行等级评级。
常用的等级评级方法包括GRADE方法，评估证据的可靠性、一致性、直接性和医学临床重要性等。
7. 制定循证实践指南：根据综合分析和等级评级的结果，制定循证实践指南。
指南应明确规定干预措施的内容、目标人群、适应症和禁忌症等，以及干预前后的预期效果和风险。
8. 完善评价报告和使用指南：对循证评价过程和结果进行完善的报告，并开展指南的使用和实施。
循证医学的定义和内容
循证医学的定义和内容循证医学是指在临床实践中，通过系统地整合最新的科学研究证据、医生的临床经验和患者的价值观，来指导医疗决策和优化患者治疗效果的一种方法。
它的目的是通过科学的方法来评估和应用临床实践中的治疗策略，以提供最佳的患者护理。
循证医学的内容包括以下几个方面：1. 临床实践指南：循证医学通过制定和更新临床实践指南，将最新的科学研究证据转化为临床实践中的具体指导原则。
这些指南基于系统评价和荟萃分析，结合专家的意见和患者的价值观，涵盖了各个疾病和治疗领域的关键问题，帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。
2. 临床实践指南的制定过程：循证医学强调制定临床实践指南的过程应该是透明、系统和可重复的。
在制定指南时，需要明确指南的目标、范围和关键问题，收集和评估相关的研究证据，进行系统评价和荟萃分析，最终形成具有权威性和可操作性的指南。
3. 系统评价和荟萃分析：循证医学中的系统评价和荟萃分析是整合和总结相关研究证据的重要方法。
通过系统地检索、筛选和评估研究文献，将研究结果进行数量合成，形成更有说服力和可靠性的证据，为临床实践提供科学依据。
4. 临床试验设计和分析：循证医学强调临床试验的设计和分析应该严谨和科学。
在设计临床试验时，需要明确研究问题、目标人群、干预措施和主要结局指标，并遵循伦理原则和方法学要求。
在分析试验结果时，需要使用适当的统计方法进行数据处理和解读，以减少偏倚和误差，提高研究结论的可信度。
5. 临床决策支持工具：循证医学倡导使用临床决策支持工具来帮助医生在临床实践中做出决策。
这些工具可以是基于最新研究证据的计算机软件，也可以是简单易用的表格或流程图，帮助医生根据患者的特征和偏好，评估不同治疗方案的效果和风险，从而做出个体化的治疗决策。
6. 患者参与：循证医学强调患者在医疗决策中的参与和共享决策。
循证医学倡导医生应该与患者充分沟通，向患者提供最新的研究证据，解释治疗方案的利弊和可能的结果，尊重患者的价值观和偏好，共同决定最合适的治疗方案。
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循证医学与临床指南首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们继续接着上一讲的讲，如何理解和应用循证医学的证据。
这部分主要是讲循证医学与临床指南的关系。
我们知道当我们遇到临床问题时，临床医师首先要将这部个问题分解为四个要素，我们简称为 PICO 原则， P 代表什么呢，就是 patient or population ，就是患者或者是患者群。
它就是说， P 我们就对这类问题，它涉及哪类患者或者是什么疾病。
I 呢代表 : intervention or exposures ，就是说，我们想为患者做何种检查，或者是你准备做何种治疗等等或是不管他，就观察，什么因素可能影响到患者的预后呢，就是干预或者不管他，就是让他暴露，怎么去做，这是我们要包含的内容。
因为 C 代表 comparison ，就是干预与什么相比较，就是我要干预这个他好还是不好，要跟什么做对比呢？是两种药比较吗？就是说是 A 药还是 B 药呢，还是就是 A 药和安慰剂进行对比呢？两种诊断性实验选择一种，但是我们临床很少，不一定每个临床问题都需要对比。
已经被肯定的说，菌血症我们要去治疗么？要治疗。
我们说，高血脂需要降脂等等。
这个 O 呢，代表 outcome ，就是结果。
就是说我们做这些干预或者是治疗，我们希望达到什么结果，病人是缓解了还是消除了这个症状，减少不良反应，改善功能或者增加生活质量，我们是需要评分的。
就是这几个问题，就是我们在临床工作中遇到问题时需要把它分解成这四个要素，我们简称为 PICO 原则。
比如说，对行手术人流的妇女，我们预防性的使用抗生素是否能减少术后感染危险这一临床问题呢。
我们构建这一问题主要解决两个要素，第一，这个研究属于什么类型，是病因、是诊断、是干预或治疗。
显然这可能是个干预或者治疗，就是用不用抗生素的问题。
针对不同的临床问题要查找何种研究设计。
就是我要解决这个问题，我进行一个什么样的研究设计，因为我要去检索文献，找证据，你怎么去研究，你要找跟别人近似的这个研究结果。
比如说治疗措施对病人是否利大于害，就是说我们要采取某种治疗措施时肯定是要思考，这个患者如果不治疗，病人会有什么后果，治疗后是否利大于害。
应当推广利大于害的疗法，而不是只考虑药的疗效，而忽略其导致副作用的一面。
考虑病人的价值观或对疗效的期待。
一个病人治了半天，结果这个病人还不满意。
我们前一段时间就有那个医生给一个喉癌的患者最后治疗了，本来是已经很不错，但病人不满意，还把医生给砍了。
这是说他的期望值过高，就是你的做法没有达到他满意的程度，病人也是不满意的。
另外还有一个，就是我们要评价一些真实性，就是说一些研究的真实性和一些证据，是否可靠的时候我们要考虑什么，有三个基本问题要想着。
研究结果的真实性如何，结果是什么，我们就根据它的临床意义和统计学意义，另外有这个，结果有助于医生处理患者吗？就是你研究的那个结果对我这个治疗患者有没有帮助。
这是我们要考虑的。
所以了这就牵扯到一些系统的评价的概念。
比如说系统评价概念还有一个 Meta 分析和系统评价的区别联系，还有我们看的一些文献的这个综述，它与这个系统评价的区别和联系是什么，还有系统评价的基本方法，等等。
系统评价的概念，它是一种严格评价文献的方法。
它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，通过系统、全面地搜集全世界已发表的或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。
我们首先给大家介绍 Meta 分析。
Meta 分析， M 代表 more comprehensive ，就是多个的具有相同研究，研究目的的且各自独立研究的结果，进行总体效应评价，这么去理解，分析的一种方法，是一种对现有这种随机对照研究资料进行有效利用的一种分析手段，有很多很多的 RCT 的治疗都是随机对照的去研究资料。
当我把它整合起来，所以， META 统计分析法可以分为确定性的模型分析法，还有一个随机性的模型分析方法。
Meta 分析与系统评价的区别和联系。
我们知道， Meta 分析是用统计分析的方法将多个独立的可以合成的临床研究的结果进行综合起来进行定量的合成，而系统评价是，可以是定性，定性的系统评价，也可以是定量的系统评价。
就包括 Meta 分析。
那有些研究设计存在很大的区别。
或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下，将不同研究的结果进行定量合成，是不合适的。
甚至可能会得出错误的结论，那得出错误的结论肯定不能正确的指导临床实践。
我们提出问题，比如说一个食道静脉曲张首次破裂出血的危险性到底有多少，因为这决定我们治疗不治疗，如果它的危险性很低，那就不用管它，但是我们不知道，怎么去评价。
那什么预防措施最好呢，假如说出血的机率很大，我们用什么方法比较好呢？这都是我们要这个要提出的问题，那我们就找证据，我们可以检索，也可以找电子信息原，等等，我们把关键词输进去，像门脉高压、像食道静脉曲张出血等等，用药物或者外科的手段来预防等等，把这些关键词输进去，然后我们就可以得出很多关键的东西。
比如说首次出血的危险性，假如说过去从来没有出过血，首次危险性，疑似破裂出血的发生率每年有 4.4% ，首次出血导致死亡的有 25% 或 50% ，这个数量还是比较高的。
首次出血的危险因子是哪些，就是他首次容易出血，风险比较高，那么哪些因素决定了这些风险呢，比如肝功能损害程度很重啊，静脉曲张是不是特别明显啊，特别突出啊，比较严重严啊，或者是内镜下存在有红色征啊，或者是肝静脉压力梯度值大于 1.6KPa 等等。
那既然我们找到了这个，找出了这些出血的风险比较高，那么预防首次出血的随机对照的研究试验呢有很多，比如说是用分流术还是没有特殊治疗，这两个比较一下。
那显然分流术不是很理想，我们用 Meta 分析四项随机对照的资料，出血的发生率明显降低，我们这个，我们所谓的 AR 级，比如说优化比是 0.31 ，但生存率降低，病死率提高了。
慢性或者复发性脑病应该增加了。
我们还有一种方法，用硬化剂治疗还是不处理，就是没有特殊治疗进行比较，这个是没有什么结果。
我们同样用 Meta 分析的 20 项的临床试验，各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性。
就是说你这个不一样，就是每个的程度也不一样，标志可能都不一样。
你这对死亡造成的这个疗效方面判断都是不一致的。
所以呢没有结果。
那么还有一个研究，到底是做曲张静脉的套扎术或者是不处理 , 没有什么特殊治疗的呢？发现套扎术跟不治疗比起来要好得多，也是用最新的 Meta 分析，它只有 5 项临床试验，首次出血的优势比，它有什么， 95% 的可行区间， OR 是 0.36 ，而需要处理的质量是 4.1 ，你看， 5 项试验，有 4.1 个就支持要处理，就是要处理的。
那就是，而且都是用于静脉套扎术，套扎术，就是 5 项试验里面有 4.1 就证明套扎术是好的，就是 NNT 嘛，就需要处理这些是 4.1 ，所以我们就说，这就强烈提示，曲张静脉的套扎术，对预防手术出血是比较好的。
还有一个β受体阻滞剂，跟不治疗相比较也是好的。
这项研究，一共有 9 项临床研究，它排除了一项异质性研究之后，减少出血的这个优势比 OR 多了 0.54 ，而需要治疗的个体数，也就是 NNT ，是 11 个，而死亡率是降低的，它的这个优势比是 0.75 。
这也支持我们用β素降低门脉压力，也是可取的。
这个严格评价证据，就是用治疗性试验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果文章的真实性和可靠性比较好，我们就运用这些证据。
运用这个研究，那患者与该患者相似，就是我们要处理这个患者，和这个循证医学研究这些情况有点相似，所以医生就把这些研究告诉患者了，患者感到很满意，自己去验证一下。
所以我们说，循证医学很突出的一项就是一定要检验，就是说把，拿来的证据，恰当的用在患者身上一定要验证一下，是否满意，患者这个很重要。
另外这个评价里面有一个定性系统评价，就是说定性分析是采用描述的方法，将每个原始研究的特征性按照设计的方法、研究的对象、干预措施，研究结果后、研究质量等进行总结并制成表格，我们了解纳入研究的情况和研究方法的严格性，对比不同研究之间的差异，解释结果，判断是否可以对原始研究进行定量合成，合成以后我们来看看结果是什么。
另外我们再谈谈这个叙述性的文件综述与这个系统评价的区别与联系。
首先他们两者都是对临床研究文献的分析和总结，而这个叙述性的文献综述常常涉及到某一个问题的多个方面，也可涉及到某一个方面的问题；而系统评价，这其中研究一个十分具体的临床问题，而这种文献综述有助于了解某一个疾病的全貌，而系统评价则有助于解决疾病诊断或治疗中的某一个具体问题，叙述性文献这个综述主要确定就是主观性比较强，而容易产生偏倚和误差。
那我们列表比较一下，这个叙述性的文献综述和系统评价的区别。
这个特征如下，首先从研究的问题来说，文献综述涉及的范畴比较广泛，而系统评价呢，常常是集中在某一个具体的问题上面。
在原始文献的来源上来讲，文献综述常不予说明，搜集的并不是很全面。
另外，系统评价来源是明确的，常为多个渠道搜集。
原始文献的选择方法，文献综述这个也常常是不予说明的，而系统评价是有明确的检索策略。
而对原始文献的选择标准来讲，文献综述常不予说明，容易产生偏倚。
而系统评价却有明确的选择标准。
对于原始文献的评价，文献综述的评价方法不统一，而系统评价有系统严格的评价方法。
结果的合成，文献综述多采用定性的方法，而系统评价多采用定量的方法。
结论的推断，文献综述有时候是遵循研究的证据，也就是说，文献综述可能会有自己的认识的观点在里面，它有时候有遵循的研究证据，有时候可能没有遵循，而系统评价大多都是遵循的。
结果的更新，就是文献综述一般没有定期的更新，而系统评价肯定是定期地根据新的研究结果，来更新。
对于系统评价的基本方法，首先是提出要解决的问题，制定研究计划，检索原始文献，选择文献，评价文献的质量，搜集数据，分析数据和报告结果，而且解释系统评价的结果，另外更新系统评价。
说到这里，那我们就来提提什么是临床指南？现在我们到处在讲 Guideline ，这种临床指南是什么，它是一种系统发展的一种陈述或者是建议，它是帮助医务人员或者病人决定特殊形势下的一种合适医疗，是一种建议。
因此它是把大量的医学知识转移成一种规范或者惯用的形式而已。
因此指南是定期更新的，它不是一成不变的，随着临床研究的证据的扩展和更新，发展，技术的发展等等，随着医疗条件的改善，它是要不同地经常地更新的，更新的所以我们指南几年几连一更新，就是这么回事。
那么对于临床证据，说这个人可信不可信，那怎么说呢？就开始产生了这个分级，就是临床证据的分级。
从 1979 年一直到 2001 年，分别有很多次的不同的国家，给予不同的临床分级的方法，比如说最早是 1979 年加拿大的这个预防保健工作组，他们首先把临床研究设计，将证据的强度分为三级五等，推荐强度分别为 Good 、 Fair 和 Poor3 级，一直到2001 年，英国 Cochrane 中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家，根据研究类型分别定了详细的分级并沿用至今。