胰腺假性囊肿手术知情同意书
手术讲解模板：胰腺假性囊肿空肠吻合术
谢谢！
术前准备： 2.胰淀粉酶、脂肪酶、血糖测定。
手术资料：胰腺假性囊肿空肠吻合术
术前准备： 3.按一般消化道手术准备。
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术前备： 4.使用预防性抗生素。
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手术步骤：
1.一般采用上腹部横切口，对胰腺的探查 以及在左侧或右侧施行手术均较方便，若 囊肿位置高，向胃小弯部突出而手术准备 采用囊肿胃吻合术时，则可用左侧的上腹 部直切口。
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手术步骤：
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注意事项： 注意卫生。
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术后处理： 囊肿空肠吻合术术后做如下处理：
手术资料：胰腺假性囊肿空肠吻合术
术后处理： 1.注意腹腔引流渗出液的性质与量，测定 腹腔引流液的淀粉酶含量。
手术资料：胰腺假性囊肿空肠吻合术
手术资料：胰腺假性囊肿空肠吻合术
概述：
的鉴别要点。由于假性囊肿的囊壁只是周 围组织的炎症反应所形成，没有真正的囊 壁，因而不能与周围组织分开，亦不能单 独切除。
手术资料：胰腺假性囊肿空肠吻合术
概述：
胰腺假性囊肿的发病过程可分为急性期和 慢性期，急性期常表现为小网囊内积液。 在急性胰腺炎时可用B型超声检查确定。 急性期囊内积液可以被吸收，囊肿消失； 若囊肿与胰管相沟通，则囊肿不能自愈并 且常呈进行性增大、压力升高，囊壁薄者， 有可能自行穿破至游离腹膜腔内，亦可溃 破至肠腔内。假性囊肿合并感
手术资料：胰腺假性囊肿空肠吻合术
概述： Y式吻合；胰头部囊肿亦可做囊肿十二指 肠吻合术。
手术资料：胰腺假性囊肿空肠吻合术
概述： 手术相关解剖见图1.12.4.1-3， 1.12.4.1-4。
手术讲解模板：胰假性囊肿切除和内引流术
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
术后处理： 旁腺手术，因为高血钙对这种药物的作用 有干扰。
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并发症：
1.胰瘘 若通往十二指肠的胰管通畅不良， 胰瘘发生的机会多。减少胰腺外分泌的措 施可以减少胰瘘的发生。若胰瘘一旦形成， 通畅的引流很重要。可用全静脉内营养减 少对胰腺的刺激；还可用胰酶片、氟尿嘧 啶SandostatiSandostatin等抑制胰腺的 外分泌；若3～4周胰瘘仍不愈合，可以行 深部X线照射控制胰瘘。
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
术前准备：
胰腺囊肿内引流术操作较复杂，且此种病 人常因进食受限而影响营养。故术前应纠 正水和电解质的平衡失调，应用抗生素预 防感染，并作好输血准备。手术前夜可洗 胃，术前下胃管。
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
手术步骤： 胰腺囊肿胃吻合术
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
注意事项： 3.术中须用手指仔细探查囊内的情况，如 遇多房囊肿，应以深拉钩将其显露，并剪 开间隔的囊壁。
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
术后处理：
1.同胰岛素瘤剜出术。由于手术创伤比剜 出术大，加之切除脾脏，术后并发症的发 生率较高，危险性更大。故术后应密切观 察病情，防止并发症的发生更为重要。
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
手术步骤：
4.胃内探查 用小拉钩拉开胃前壁，于胃腔内后壁仔细触诊检查，再用胰 腺囊肿位置上试验穿刺，以求进一步证实[图2 ⑵]。 ⑵胃内探查
手术资料：胰假性囊肿切除和内引流术
手术步骤：
5.经胃后壁切开囊肿：在穿刺针孔处切开已互相粘连的胃后壁及囊肿前壁， 吸出囊肿内液体，扩大切口并剪去3cm×2cm胃后壁组织和囊肿壁，以保 证吻合口通畅。仔细止血后，用手指插入囊肿，探查囊壁情况，以了解有 无多发囊肿或恶变可能[图2 ⑶]。 ⑶经胃后壁切开囊
ERCP诊治指南(2010版)
一“３～
·标准与规范·
中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组
自从１９６８年内镜下逆行胆胰管造影术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｌｅｔ－ ｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｌｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）问世以来，尤其是 １９７４年内镜下乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏ－ ｍｙ，ＥＳＴ）的临床应用，ＥＲＣＰ已成为临床诊断和治疗胆胰疾 病的重要手段。我国ＥＲＣＰ技术起步于１９７０年代，经过几 代内镜工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。为规范 ＥＲＣＰ操作，促进我国消化内镜技术的健康发展，中华医学会 消化内镜分会ＥＲＣＰ学组制定了ＥＲＣＰ诊治指南，指南是遵 照循证医学的原则，参考了大量国内外文献及专家经验，结 合国内各地的实际情况而制定，并将随着ＥＲＣＰ技术的发展 不断更新完善。
５．ＥＲＣＰ需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协 同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职 称以上、经过正规培训的人员主持工作。建议根据ＥＲＣＰ操 作的难易程度，实施分级操作（见表２）。
６．ＥＲＣＰ的主要操作者及其助手必须接受过规范化的 专业技术培训，在他人指导下完成至少１００例ＥＲＣＰ、３０例 ＥＳＴ，选择性插管成功率达８０％以上者，方可独立或主持操 作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于４０ 例次的ＥＲＣＰ，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新
万方数据
结石的ＥＲＣＰ诊治
一、胆总管结石的诊断 １．临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高 热和黄疸（Ｃｈａｒｃｏｔ三联征），严重者还可有血压下降及神经 精神症状（Ｒｅ．ｒｉｄｓ五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染， 右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Ｍｕｒｐｈｙ征（＋）； 在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有 明显症状。 ２．实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞 的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、１·谷 氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管 炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指 标可以正常。 ３．腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是 ＥＲＣＰ前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查 往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率 在３０％以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示 胆管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以 决定是否应该实施ＥＲＣＰ治疗，建议进一步接受其他影像 检查。 ４．ＣＴ：诊断胆管结石的特异性为８４％～１００％，敏感性 ６５％～９３％；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴 性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的 病例。 ５．ＭＲＩ／ＭＲＣＰ：断层Ｍ砒检查有与ＣＴ类似的敏感性和 特异性；ＭＲＣＰ可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对 ≥３ ｉｎＩｎ的结石具有较高的诊断率。ＭＲＣＰ对于ＥＲＣＰ前判 断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。 ６．超声内镜：ＥＵＳ诊断胆总管结石的敏感性为８４％一 １００％。特异性为９６％一１００％，有与诊断性ＥＲＣＰ类似，其对 胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未 明确诊断的患者。 ７．ＥＲＣＰ：诊断胆管结石敏感性在７９％一１００％，特异性 ８７％一１００％。由于ＥＲＣＰ具有一定的创伤性和风险，患者 往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风 险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ＥＲＣＰ。
囊肿脓肿超声影像引导穿刺术知情同意书
囊肿脓肿超声影像引导穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄住院/门诊号申请科室当前诊断拟活检脏器或者病变活检日期年月日患者因病情需要，具备穿刺活检的习惯症，拟行超声影像引导下穿刺活检术，医生已将本术式的原理、作用、局限性及有关的医疗风险详尽的告知患者或者亲属，具体如下：超声影像引导穿刺活检术是在实时影像监控与引导下实施对体内病变的穿刺，获取病变部位的细胞或者组织材料，为获得病变的病理诊断而应用最广泛的活检术式之一。
但是，作为一种微创的活检术式，仍然存在如下医疗风险的可能：1、取材不成功；尽管成功取材，但获取的材料不能满足做出病理诊断的需求；2、穿刺活检的部位或者脏器出血，可能需要药物止血、输血、介入或者手术止血等，严重时可能危及生命；3、穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并需要相应的临床处置；4、穿刺部位或者脏器继发感染，并可能需要局部或者全身抗感染治疗；5、肿瘤穿刺部位、针道、脏器的种植或者转移，并需要后续处理；6、不一致穿刺部位或者脏器存在其特定的风险，如：♢肝脏、脾脏、肾脏及肾上腺：严重出血、腹膜炎、血尿等；♢肺脏、纵膈、心包：气胸、血胸、心包填塞、咯血等；♢胰腺：急性胰腺炎、腹腔腹膜后出血等；♢甲状腺、颈部淋巴结及肿物：出血、窒息、喉返神经损伤声音嘶哑等；♢胆囊、胆道：胆汁性腹膜炎、胆漏等；♢腹膜后、盆腔：严重出血、肿瘤种植等；♢腋窝、四肢：周围神经损伤，出现相应的感受或者运动功能障碍；♢前列腺：一过性菌血症、血尿、直肠出血、急性尿潴留等。
7、其他无法事先预料的医疗风险；我们医务人员将努力通过认确实准备、精心的专业操作，力争成功取材，避免、减少或者减轻发生上述医疗风险，但由于不一致疾病及个体的差异与复杂性，难以完全避免上述医疗风险的发生，一旦发生，也将积极处理，努力减轻医疗风险给患者带来的危害。
患者及其家属已完全懂得上述告知内容，愿意承担上述医疗风险，同意同意本次穿刺活检术，以签字为证。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。
第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。
5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。
2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。
第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。
(完整word版)知情同意书(范例)
知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 作为受试者需要您配合的其它事项您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
囊肿手术协议书
囊肿手术协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受囊肿手术治疗，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的乙方将为甲方提供专业的医疗诊断和手术治疗服务，以期达到治疗囊肿、恢复健康的目的。
第二条手术内容1. 手术名称：囊肿切除术。
2. 手术部位：____________________。
3. 手术方法：____________________。
4. 预计手术时间：_________________。
第三条术前准备1. 甲方应按照乙方的要求，完成所有术前检查和评估。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。
3. 乙方应向甲方说明手术的必要性、可能的风险及并发症、预期效果等。
第四条手术费用1. 手术费用包括但不限于：手术费、材料费、麻醉费、住院费等。
2. 甲方应在手术前支付全部费用，具体金额以乙方出具的收费明细为准。
第五条风险告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症。
2. 甲方已充分了解并同意接受手术可能带来的风险。
第六条术后护理1. 乙方应提供术后必要的护理指导和随访服务。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。
第七条双方权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息，要求乙方提供合理的解释。
2. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
3. 甲方应遵守医疗机构的规定，配合乙方的治疗。
4. 乙方应保证手术的专业性，尽最大努力确保手术安全。
第八条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权暂停或终止手术。
2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求赔偿。
第九条争议解决双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
胰腺癌手术知情同意书模板
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
26)胰性脑病；
27)术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；
28)全胰切除术后糖尿病；
29)术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等；
30)术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等；
31)术后胰源性胸水和腹水；
32)肿瘤切除术后复发，远处转移；
33)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
34)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的“组织”经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。
17)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；
18)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
19)水电解质平衡紊乱；
20)诱发原有疾病恶化；
21)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
22)术后胆瘘；
23)术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘；
24)术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
小型手术管理知情同意书
小型手术管理知情同意书本文档旨在确保医患双方对小型手术过程和风险有清晰的理解，并明确患者对手术的同意与意愿。
在签署本知情同意书前，请阅读以下内容。
手术名称及目的手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）手术过程手术将在专业医务人员指导下进行，包括但不限于以下步骤：1. 麻醉：手术过程中可能需要进行麻醉操作，医务人员将根据具体情况选择适当的麻醉方式，并尽力确保您的舒适和安全。
2. 切口：手术需要在部位进行切口，以便进行必要的治疗或修复。
医务人员将尽力保证切口的安全和卫生。
3. 手术器械：医务人员将使用适当的手术器械进行操作，以完成手术过程。
所有使用的器械将经过严格的消毒和清洁处理。
4. 后期护理：手术后，您可能需要特殊的后期护理。
医务人员将为您提供必要的指导和建议，以促进康复和愈合。
手术风险手术过程中存在一定的风险，包括但不限于以下可能的风险：1. 出血：手术过程中可能发生出血，可能需要采取进一步措施来控制出血情况。
2. 感染：手术切口可能感染，医务人员将采取适当的预防措施，但仍存在一定的感染风险。
3. 麻醉反应：部分患者可能对麻醉药物产生反应，包括过敏反应和呼吸问题。
4. 外伤：手术过程中可能对周围组织和器官造成不可预见的损伤。
手术同意请在阅读并理解上述内容后，签署以下同意声明和意愿表达：1. 我已充分理解手术的名称、目的和过程。
2. 我已知晓手术过程中可能存在的风险，并愿意承担这些风险。
3. 我了解手术风险可能引发的不良后果，并愿意接受必要的医疗治疗。
4. 我同意遵守医务人员的指导和建议，包括术后护理和康复计划。
签署本文档即表示您已经完全理解并同意上述内容，并自愿接受手术。
如有任何问题或疑虑，请随时向医务人员咨询。
患者姓名: _______________________患者签名: _______________________日期: _______________________请注意：本知情同意书的内容仅供参考，具体内容需根据实际情况和专业医务人员的指导进行补充和修改。
手术知情同意书doc
上海中大肿瘤医院
手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
入院诊断：术前诊断：
拟施手术名称：
麻醉方式：
由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有很多未被认识的领域。
因此，任何手术都存在风险，有些是医务人员和现代医学知识无法预见和防范的医疗意外，有些是能预见但却
无法完全避免和防范的并发症。
本次手术中可能出现的意外和风险为：
（1）术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；
（2）大量出血；
（3）邻近的器官、血管、神经损伤；
（4）病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；
（5）病灶无法切除或组织不能全部切除；
（6）手术创伤引起其他脏器功能不全，甚至危及生命；
（7）其他意外（心、脑血管意外，大血管栓塞等）；
若出现上述意外，作为手术医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
如术中情
况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处置，请患
者和家属理解。
以上画圈的共项为本次手术可能发生的意外、风险和并发症，这些情况医生已充分讲明。
在此，患者／家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承
担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，并签字负
责，同意手术治疗。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。
患者（代理人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。
手术知情同意书(空白模板)
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患【拟行手术日期】
【手术指征及禁忌症】
【不同的治疗方案及手术方式介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
【拒绝手术可能发生的后果】
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材：
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
胰腺假性囊肿手术知情同意书
胰腺假性囊肿手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1术前诊断：胰腺假性囊肿拟行手术名称：胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、术中冰冻患者因患胰腺假性囊肿疾病，需行手术治疗。
本医师诊断患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但任可能产生不良后果。
是否同意手术，请在书面表明意愿并签字。
经治医师签名：日期：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患胰腺假性囊肿疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上的说明及本页背面举例解说共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：家属近亲属签名：与患者的关系：日期：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患胰腺假性囊肿疾病，需治疗，经过医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例解说的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：家属近亲属签名：与患者的关系：日期：年月日可能存在风险：一、术中：1.麻醉意外；2.心、脑血管意外；3.大出血；4.邻近脏器、血管、神经损伤，例如：二、术后：1.切口感染或不愈合；2.迟发性大出血或血肿；3.血管栓塞；4.多器官衰竭。
胰腺假性囊肿手术记录
手术日期：【2 】2015-08-05
术前诊断：胰腺假性囊肿
术后诊断：1.胰腺假性囊肿;2.腹水.
手术方法：胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术.术中冰冻
记载时光：2015-08-05 17:12
手术医师：
助手医师：
麻醉方法：全麻
麻醉医师
手术开端时光：
手术停止时光：
手术经由：
1.患者取平卧位,待麻醉生效后,常规消毒铺巾,取右上腹旁正中瘦语,长约15cm,逐层入腹.
2.探查见：腹腔轻度粘连,分别粘连,腹水约500ml,肝脏光彩红润,表面滑腻,未见显著结节和肿块.胆囊大小形态正常,未触及结石.包块.胰腺体部可见一约6cm×6cm×5cm大小囊性包块,5ml 空针穿刺抽出褐色液体送检讨淀粉酶,缝合2针牵引线,于囊性包块顶部切开约2.0cm,吸出褐色液体约200ml,切取直径约1.0cm的囊壁送冰冻提醒良性囊肿伴坏逝世,囊壁见较多炎细胞浸润;囊液淀粉酶 33513U/L,遂斟酌为胰腺假性囊肿,合适行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术.
3.距十二指肠悬韧带约20cm处离断空肠,近断段与空肠离断处以远40cm处行端侧吻合,远断端与切开的胰腺假性囊肿用3-0抗菌薇乔线及3-0血管缝线行侧侧吻合,持续缝合,吻合口直径约2.0cm,胰腺假性囊肿空肠吻合处后方放置腹腔引流管一根,细心探查无渗血,于吻合口放置止血纱布1块,盘点器械敷料无误后逐层关腹,术毕.
4.术中出血约20ml,未予输血,手术顺遂,麻醉满足.术后安返病房.
医师签名:。
囊肿硬化治疗知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历或患者有不适症状时，需B超定位下行囊肿硬化治疗，存在下列医疗风险，待在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿，疼痛等症状。
4.血尿，甚至血肌酐轻度升高等。
5.感染、发热。
6.口中有轻度金属味。
7.穿刺失败。
病人和家属已接收医疗风险告知，并同意行囊肿硬化治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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术前诊断：胰腺假性囊肿
拟行手术名称：胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、术中冰冻
患者因患胰腺假性囊肿疾病，需行手术治疗。
本医师诊断患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但任可能产生不良后果。
是否同意手术，请在书面表明意愿并签字。
经治医师签名：
日期：年月日
本人系患者（代理人），（患者）因患胰腺假性囊肿疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上的说明及本页背面举例解说共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：
家属近亲属签名：与患者的关系：
日期：年月日
本人系患者（代理人），（患者）因患胰腺假性囊肿疾病，需治疗，经过医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例解说的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：
家属近亲属签名：与患者的关系：
日期：年月日
可能存在风险：
一、术中：1.麻醉意外；2.心、脑血管意外；3.大出血；4.邻近脏器、血管、
神经损伤，例如：
二、术后：1.切口感染或不愈合；2.迟发性大出血或血肿；3.血管栓塞；4.多
器官衰竭。
三、专科情况：
1. 根据术中探查情况，决定具体实施手术方式，若术中见囊内感染、出血或冰冻为胰腺囊腺癌，则行胰腺假性囊肿外引流术。
2. 术后出现囊内感染、囊内出血，合并胰腺炎。
3. 术后吻合口狭窄、吻合口漏，胰漏，肠漏。
4. 术后腹腔感染、膈下感染，腹腔继发性大出血。
5. 术后肺部感染、肺不张，胃、肠道排空延迟。
6. 术后肠粘连、粘连性肠梗阻等，严重需再次手术。
7. 术后胰腺假性囊肿复发。
8. 手术时间较长，麻醉后气管插管拔管困难，必要时转ICU治疗。
9.其他不可预知的风险
在手术、麻醉和抢救过程中，患者随时可能发生医生提及的上述情况或进一步恶化，甚至发生死亡。
患者或家属（被授权代理人）对可能出现的病情变化和严重后果表示理解，同意手术，立此为据。