骨髓细胞学检查

骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。

采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞氏—姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。

[试剂]1)瑞氏染色液：瑞氏染粉18，置洁净干操的研钵内，加甘油3.5ml，研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇约50ml，继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500mi。

开始几周应经常振摇染色液。

染色液存放的时间越长，染色效果也越佳。

此外，研磨时染粉内应先加甘油，、以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。

染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。

2)姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉3．8g放入纯甘油250ml中，置60℃水浴2小时，溶解后力口60℃预热的甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存，配后数天即可使用，可长期保存。

3)pH6．5磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1．5g，磷酸氢二钠1．0g、加蒸馏水到5000ml。

最后纠正pH6．5。

4)姬姆萨稀释液：取姬姆萨溶液50m1，加pH6．5磷酸盐缓冲液到500ml，混匀。

此液为姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。

作瑞氏稀释液时，取此液10一20mL加蒸馏水至100ml，混匀即可。

[操作]1．骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。

两岁以内小孩最好用胫骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受．穿刺前要求严格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。

戴手套要熟练，避免手套接触来消毒物品。

穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。

针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免溶解细胞。

吸液量一般控制在0．2m1左右。

因吸量过多，易被外周血稀释。

部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。

2．涂片：选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。

加瑞氏染色液8—12滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。

染色时间一般为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。

冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。

另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。

染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3 分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。

立即冲洗即可。

各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。

没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。

染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。

3．染色选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。

加瑞氏染色液8—12滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。

染色时间一般为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。

冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。

另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。

染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。

立即冲洗即可。

各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。

没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。

染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。

[分析要点](1)骨髓片观察的内容:1)肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。

2)低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计数全片的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。

3)高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细胞应不少于25个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。

4)油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓细胞分类和全面的细胞形态分析。

骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。

因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基础，并结合临床表现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。

另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。

（2）正常骨髓主要指标及其分类原则：1．正常骨髓像主要指标：(1) 骨髓增生程度呈增生活跃。

(2) 有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。

(3) 涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。

(4) 粒、红细胞比例约2—4：1，粒细胞可占50％，淋巴细胞约占20％(小儿可高达40％)，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般＜3％。

(5) 巨核细胞在1．5×3cm2涂片上可找到20—100只。

若小于20只，排除因标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。

产血小板巨核细胞应不少于总巨核细胞的1／3，成按血小板易见到。

(6)嗜酸性粒细胞小于5％。

嗜碱性粒细胞＜1％。

(7) 原始细胞中，原故细胞和原红细胞均小于2％。

(8) 偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞等。

2．观察骨照片应注意的事项：(1) 对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。

对分类曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶段性；(2) 一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿除外)及原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的混乱。

(3) 骨髓细胞分类计数不应少于200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的其实分布情况。

(4) 书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。

骨髓报告的结论应结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的内容，不要任意下结论。

(5) 骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。

① 无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减少。

② 外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。

③ 成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少。

(6) 当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿擅细胞。

常见血液病骨髓像诊断要点：1)缺铁性贫血(IDA)：成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。

外铁明性，含内铁细胞减少。

此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。

2)巨幼细胞性贫血(MA)：成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。

且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。

巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20—30％)。

临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。

外周血像常出现3系减少。

3)溶血性贫血(HA)：骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于50％，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。

此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5％。

急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。

抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。

4)再生障碍性贫血(AA)：骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。

粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。

血像3系减少，但脾脏不肿大。

5)骨髓增生异常综合征(MDS)：红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞脑浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。

易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。

此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。

临床抗贫血治疗效果差。

诊断MD3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RABBT)4型，至于授性粒单细胞性白血病(CMMl)已属白血病可不再列入MDS。

RA：外周血原始细胞无或＜1％，骨髓原始细胞＜5％。

RAS：同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15％以上。

RAEB：外周血原始细胞＜5％，骨髓原始细胞5-20％。

良AEBT：外周血原始细胞＞5％，骨髓原始细胞20、30％。

6)慢性粒细胞性白血病(CML)：粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。

血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。

临床上出现乏力，巨脾等。

碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。

7)慢性淋巴细胞性白血病(CLL)：成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50％以上。

原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。

其他各系细胞增生情况不一。

血像白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。

发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。

8)急性淋巴细胞性白血病(ALL)：区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。

ANLL可分为M0、M1、M2、M3、M4、 M5、 M6和M7等亚型。

M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。

ALL分L1、L2、L3 3亚型，其各亚型特点见表。

与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的POX(或SB)阳性率＜3％。

此型白血病以儿童多见，预后较好。

9)急性粒细胞性白血病(AGL)：原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显著增多。

其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小)，易见粗大奥氏小体。

核染色质粗颗粒状，排列较规则。

核仁清晰，数目1—4个。

急性粒细胞性白血病又分为Ml、 M：(包括M：．和M2b亚型)、 M：(包括M3n和M：b亚型)3型。

M，的骨馈原始粒细胞≥90％(非红系分类，即NEC)。

M2l的骨髓原始粒细胞＞30一＜90％(NEC)，单核细胞＜20％，早幼粒及其以下各阶段细胞＞10％。