异地安置人员医保个人账户支付申请表
湘潭市职工医保异地安置择点申请表
湘潭市职工医保异地安置择点申请表
单位名称：异地类别（1：异地安置2：因公异地安置）
说明:
1、退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明（指由公安机关颁发的居住证、户口或身份证）的人员，方可办理异地安置。
2、因公常驻异地工作半年以上的参保人员，提供相关证明资料，可办理因公常驻异地手续。
3、异地人员应在居住所在地选定一至三家当地医保定点医疗机构作为约定医疗机构（三级医院最多选择两家），选定后至居住地医疗保险经办机构盖章确认，参保人所在单位审核后报市医保局审批。
4、异地联网结算人员持身份证、《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》、医保本在就诊医院实时结算（意外伤害除外）。
非异地联网结算人员报销医疗费时必须提供住院原始发票、住院费用明细总清单、出院记录、疾病诊断书、门诊原始发票、门诊病历及处方、银行存折复印件及就诊医院在此表上出具为本人住院的证明等资料在规定时间内到市医保局报销。
意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。
5、除急诊住院外，在择点以外的医疗机构所发生的医疗费用不予报销。
6、参保人员的住院医疗费用一般需在当年12月25日之前报销，特殊情况不得超过出院日期后90天。
门诊特殊病种医疗费用不得超过当年的12月25日。
逾期将不予报销。
7、参保人员办理异地就医登记手续后，异地就医发生的医疗费用按相关规
定予以报销，除急诊住院外，在本市定点医疗机构统筹基金支付业务即行冻结。
8、异地人员自核准登记生效之日起一年以内不得注销异地就医登记。
9、本表一式三份，医保局存一份，单位留存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。
社保异地转移申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[社保局名称]：我是[您的姓名]，身份证号码[您的身份证号码]，原参保地为[原参保地名称]，现因[原因说明，如工作调动、居住地变更等]原因，需将社会保险关系从原参保地转移到[新参保地名称]。
为确保社保权益的顺利衔接，现按照相关规定，特向贵局提出社保异地转移申请。
一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 出生日期：[您的出生日期]4. 身份证号码：[您的身份证号码]5. 原参保地：[原参保地名称]6. 现居住地：[现居住地名称]7. 现工作单位：[现工作单位名称]二、参保情况1. 原参保地参保时间：[原参保起始时间]至[原参保终止时间]2. 原参保险种：[养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等]3. 原参保缴费基数：[原参保缴费基数]4. 原参保缴费金额：[原参保缴费金额]5. 现参保地参保时间：[现参保起始时间]至[现参保终止时间]6. 现参保险种：[养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等]7. 现参保缴费基数：[现参保缴费基数]8. 现参保缴费金额：[现参保缴费金额]三、异地转移原因[在此详细说明异地转移原因，如工作调动、居住地变更等，并提供相关证明材料]四、异地转移申请事项1. 申请将原参保地社会保险关系转移到现参保地。
2. 申请转移的险种：[养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等]3. 申请转移的缴费基数：[申请转移的缴费基数]4. 申请转移的缴费金额：[申请转移的缴费金额]5. 申请转移的时间：[申请转移的时间]五、相关证明材料1. 个人身份证复印件2. 户口簿复印件3. 工作调动证明（如有）4. 居住地变更证明（如有）5. 原参保地社保局出具的参保情况证明6. 现参保地社保局出具的参保情况证明7. 其他相关证明材料六、申请承诺本人承诺所提交的申请材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
特此申请，请予以审批。
自行异地就医人员社保卡跨省结算申请书
自行异地就医人员社保卡跨省结算申请书
宁德市医疗保障基金管理中心管理部：本人，身份证号，计划于年
月日起，到医院住院就医。
因本人□不属于《宁德市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》（以下称办法）规定的异地就医人员，或□未按办法规定办理异地就医备案（含备案变更）手续，了解若自行到异地医保定点医疗机构就医，发生的医疗费用医保基金将按本统筹区规定的转外就医支付标准及特殊门诊待遇支付标准下降5个百分点支付。
现申请开通本人社保卡跨省异地就医结算功能，请予办理。
申请人：_______________。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
异地安置（或长居外地）双缴双保人员医保个人帐户领现申请
异地安置（或长居外地）双缴双保人员医保个人帐户领现申请
第一篇：异地安置(或长居外地)双缴双保人员医保个人帐户领现申请职工基本医疗保险
异地安置（或长居外地）
双缴双保人员医保个人帐户领现申请
社会保障管理中心：
因本人现居住在省市（县），已办理医保异地安置（或长期居住外地）手续，给门诊医疗费报销带来诸多不便，故申请将医保个人帐户资金领现，请批准。
申请人签字：
年月日
本人基本情况
姓名：社会保险编号：
身份证号码：
银行帐号：
开户银行：
现居住地联系人：现居住地邮政编码：现居住地联系电话：
现居住地详细地址：
说明：
1、本申请经审核同意后，将个人医疗帐户结余资金于每年医
疗年度终结后汇入相应的银行帐户或通过邮政汇款；
2、基本情况如有变动，请及时以书面形式告知县社保中心。
第二篇：异地安置(或长居外地)双缴双保人员医保个人帐户领现申请职工基本医疗保险
异地安置（或长居外地）
双缴双保人员医保个人帐户领现申请
社会保障管理中心：
因本人现居住在省
市（县），已办理医保异地安置（或长期居住外地）手续，给门
诊医疗费报销带来诸多不便，故申请将医保个人帐户资金领现，请批准。
申请人签字：
****年**月**日
本人基本情况
姓名：
社会保险编号：身份证号码：银行帐号：开户银行：
现居住地联系人：
现居住地邮政编码：现居住地联系电话：现居住地详细地址：
说明：
1、本申请经审核同意后，将个人医疗帐户结余资金于每年医疗终结后汇入相应的银行帐户或通过邮政汇款；
2、基本情况如有变动，请及时以书面形式告知县社保中心。
安徽省职工医保退休异地安置办理流程
安徽省职工医保退休异地安置办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!安徽省职工医保退休异地安置办理流程详解随着人口流动性的增加，许多退休职工选择在非户籍所在地长期居住。
异地就医备案申请表情况说明
1.异地就医申请表怎么办理异地就医只要：先备案、选定点、持卡就医。
参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。
住院就医的异地医院已开通全国就医直接结算。
已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。
1、说清楚备案的原因说明你是出去常驻还是异地安置，是在外面工作还是转诊转院。
把原因告知经办机构。
2、说清楚要去什么地方说明你是去北京还是去上海、海南，等等，这个很重要。
经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有。
不知道有没有用，帮得上忙吗2.社保卡异地就医时如何登记备案情况一、省内异地就医 1、按照最新的制度，省内异地就医无需备案，可以在医院直接结算，无需个人垫付医药费（自费除外）情况二、离退休人员跨省异地就医先备案 1、异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医需要先申请备案；备案流程：第一步、参保人员凭借“社会保障卡”在参保地社保中心填写异地就医申请表，办理登记。
2、第二步、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限一般一年确定一次定点机构社保单位审批后，备案就完成了。
情况三、转诊人员备案 1、县级医院以上（二级、三级医院）的转诊证明。
一般城镇都会有县级的医院。
2、在医院社保窗口盖章。
2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。
3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。
4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。
异地就医申报标准：1、退休异地安置的参保人员；2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；3、常驻境内异地工作的参保人员。
异地就医申报程序： 1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。
其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。
基本医疗保险转移申请表
基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构）
编号：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。
若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
经办人（签章）：转入地社会保险经办机构名称（章）：
联系电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②本函一式两联。
一联发给转出地经办机构，一联转入地经办机构留存。
大兴安岭地区基本医疗保险异地安置人员医疗申请表
加盖 医院 医保盖
联系电话
备注
加盖 药店章
联系人： 联系电话：
安置地医疗保险经办机构 （盖章）
年月 日
参保地医疗保险经办机构 （盖章）
年月 日
附件： 大兴安岭地区基本医疗保险异地安置人员医疗申请表
档案号：
姓名
性别
年龄
医疗保险卡号
身份证号
照 参加工作时
间 片ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
参保人员类型 匚城镇职工 匚城镇居民 匚灵活就业
退休时间
参保人员
居住 地址
手机
代办员或亲属 姓名
手机
医院名称
级别 联系电话
备注
1、 定
2、 点
3、 机
构 1、
2、 审批意见：
药店名称 审批意见：
异地就医各种申请表
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。
2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。
并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。
二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。
三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。
生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。
具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。
四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。
五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。
居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。
在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。
六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。
XX市XX县区基本医疗保险异地安置人员申请审批表
XX市XX县区基本医疗保险异地安置人员申请审批表XX省省直职工基本医疗保险异地安置人员就医须知一、登记备案1、异地工作或者居住一年以上的参保人员（下列简称异地安置人员），需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《XX省省直医疗保险异地安置人员备案表》并经居住地医保经办盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。
2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构）作为住院治疗的定点医疗机构。
通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构。
二、费用结算（一）住院结算需提供的材料1、有效收费单据（原件）；2、住院医疗费用汇总清单；3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、有关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；4、医保手册首页复印件;5、出院证明；6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的须提供急诊证明、急诊病历资料。
单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或者资料不全的不予受理。
7、身份证原件及一份复印件8、个人申办的交通银行账号（务必为个人申办）9、填写《省医保中心异地就医报销登记表》（见附件），贴好身份证、银行卡复印件，并在委托人处签字。
（二）门诊重症慢性病结算需提供的材料1、有效收费单据（原件）；2、门诊购药处方（需注明药品单价）；3、有关检查报告单；4、医保手册。
单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报送省医保中心慢性病管理科审核报销。
（三）异地安置人员发生的住院医疗费用与经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围与标准。
省医保中心自接收到单位经办人员报送的有关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。
（四）异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付,统筹基金不予支付（个人账户资金由所在单位提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人）。
QRYD0008()广东省XX市异地就医备案登记表【模板】
QR-YD-0008（********）广东省**市异地就医备案登记表办理须知见背面**市基本医疗保险常住异地就医登记备案办理须知一、参保人可以在养老金领取地、长期异地居住、长期工作地中选择2个统筹区。
参保人备案后，需在选定的统筹区已上线国家跨省异地结算平台的定点医疗机构就医，在非跨省异地定点医疗机构就医产生的费用按未核准市外就医规定报销。
参保人办理了常住异地就医手续的，从办理之日起不再享受门诊统筹待遇，门诊统筹资金从下一社保年度起包干给个人使用并于次年划入社会保障卡对应的银行账户。
二、基本医疗保险参保人，长期在异地工作或居住的可申请办理，其中基本医疗保险二档参保人需参保满1年以上。
三、参保人按要求填报后，交我市社会保险经办机构审核备案之日起生效，本表一式两份，申请人及我中心各留存一份。
四、备案所需资料：1、参保人社会保障卡原件，代办的还需提供代办人的社会保障卡或身份证原件。
2、异地长期居住的退休人员、城乡居民和未成年人，提供以下资料之一：(1)回籍贯所在地居住（提供户口本原件）；（2）在居住地购有属其本人所有的房产（提供房产证原件）；（3）投靠异地直系亲属（提供亲属关系证明如户口本、结婚证、独生子女证或公证处出具的亲属关系公证书及异地直系亲属的居住证明如房产证、居住证等）；（4）前往异地创（就）业的（提供常住地的工商营业执照或劳动关系证明原件）；（5）、居住地居住证原件；（6）、居住地为养老金领取地的，提供有关养老金核定资料等养老金领取地相关材料。
3、异地长期居住灵活就业人员，提供以下资料之一：（1）常住地居住证原件；（2）常住地工商营业执照原件；（3）常住地房产证原件。
4、常驻异地工作人员，提供就医地居住证明或单位出具的相关派遣证明原件。
5、在校学生寒暑假、异地休学、实习期间的，由学校在备案表上填写相关信息并盖章确认。
五、注意事项：1、失业人员领取失业金期间，不可办理常住异地手续。
2、参保人出现转换工作单位、由在职人员转换成退休人员以及停保等情况时，其常住异地就医备案登记将自动终止，如有需要，须重新办理。
异地就医医保备案申请书
尊敬的[医保局名称]：我是[您的姓名]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地详细地址]。
鉴于我长期在[异地原因，如工作、学习等]居住，为确保我在异地期间的医疗需求能够得到有效保障，现特向贵局申请异地就医医保备案。
一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 居住地址：[居住地详细地址]6. 联系电话：[联系电话]二、异地就医原因我因[具体原因，如工作调动、子女教育等]长期居住在[异地城市名称]，目前已在当地稳定居住，预计居住期限为[预计居住期限]。
三、异地就医需求1. 我在异地期间，由于[具体原因，如病情需要、医疗资源有限等]，需要定期在[异地城市名称]进行医疗治疗。
2. 我计划在[异地城市名称]选择以下医院作为定点医疗机构，并已获得医院等级证明：- 医院名称1：[医院名称]，医院等级：[医院等级]，联系电话：[联系电话]- 医院名称2：[医院名称]，医院等级：[医院等级]，联系电话：[联系电话]- 医院名称3：[医院名称]，医院等级：[医院等级]，联系电话：[联系电话]四、申请事项1. 请贵局为我办理异地就医医保备案手续，确保我在异地期间的医疗费用能够得到报销。
2. 请贵局核实并审批我所提供的资料，确保备案手续的顺利进行。
五、承诺1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
2. 我将积极配合贵局进行异地就医医保备案的审核工作。
特此申请，恳请贵局予以批准。
申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 居住证明3. 医院等级证明4. 其他相关证明材料[如有其他需要提供的材料，请在此处列出]。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
医疗保险个人账户余额一次性支付申报表
填报说明：3、“办理原因”填写：死亡、出国定居、转出市外、退休易地安置的其中一项。
4、办理时需附报的以下资料：
① 参保人员、申报人员的身份证或社保卡的复印件、收款人银行卡复印件；
② 死亡人员需提供户籍注销证明或医院开具的死亡证明或火化证明复印件；出国定居人员需提供国外定居证明复印件；转出市外人员需提供接收地无法接收医疗保险个人帐户转移的证明；退休易地安置人员需提供《异地就医登记备案表》。
2、“申报说明”需说明收款人与终止投保人的关系等事项；单位办理时需盖章。
1、在办理终止或变更医疗保险关系手续的二个月以后，本人或（继承人）可向辖区经办
机构申请办理个人账户余额一次性支付业务。
医疗保险个人账户余额一次性支付申报表。
十堰市异地安置申请表
十堰市异地安置申请表十堰市异地安置申请表十堰市城区基本医疗保险异地安置（驻外）人员申报审批表单位名称(盖章）：年月日申请人姓名身份证号性别年龄类别医疗保险卡号□在职□退休申请事由：本人因（□长期在异地居住（安置）、□常驻异地工作）的需要，现申请异地就医。
异地地址：省市区（县）街（镇）。
邮编：手机号码：家庭电话：单位电话：医院名称：医院名称：医院名称：等级（或相当等级）：等级（或相当等级）：等级（或相当等级）：联系电话：联系电话：联系电话：地址：地址：地址：医院盖章：医院盖章：医院盖章：选定医疗机构当地社会保险经办机构意见（盖章）年月日（盖章）年月日十堰市医疗保险管理局意见说明:此表一式三份由本人申请，所在单位统一申报备案后，十堰市医保局特医科、申请人及其所在单位分别留存1份，报销时需携带此表复印件。
扩展阅读：芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表单位名称：年月日姓名身份证号人员类别联系地址性别安置地单位编号医保IC卡号省（直辖市）市（地区）县联系电话安置地公立的定点医疗机构中选择2-3家不同等级的医院公立基本医疗保险定点医院公立基本医疗保险定点医院公立基本医疗保险定点医院（一级）医院盖章联系电话：年月日安置地医保中心意见:以上所医院为本统筹（二级）（三级）医院盖章联系电话：年月日单位意见:医院盖章联系电话：年月日芜湖市医保中心意见:地区公立基本医疗保险定点医疗机构。
(盖章)联系电话：年月日(盖章)联系电话：年月日异地安置起始时间为：年月1日(盖章)年月日经办：复核：备注:1.参保人员户籍迁移外地，需附安置地户籍的《身份证》复印件；参保人员户籍未迁移安置地，需附安置地派出所出具的居住证明或《暂住（居住）证》复印件等;个体参保人员需另附本人《身份证》复印件。
变更信息还须将原《异地安置人员就诊证》退回。
2.本表一式二份：一份由单位保管（个体参保人员由个人保管），一份交医保中心存档。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南京异地安置退休人员医保个人账户支付申请表
单位名称（盖章）：单位社保代码：
经办人：联系电话：单位联系地址：年月日
注：1.根据《省人力资源社会保障厅关于认真做好医疗保险基金审计整改工作的通知》（苏人社发〔2017〕27号）规定，除异地安置退休人员，经本人申请，可以将医保个人账户资金划转给个人，暂停执行其他人员从个人账户提取现金的做法。
2.个人账户支付申请时间为每年一季度。
3.付款方式：单位账户、个人银行卡、市民卡银行、养老金支付方式（仅限南京市企业养老保险基金发放养老金人员选择）。
4.付款银行：限支付方式为个人银行卡填写，格式为“XX省XX市XX银行”（市为地级市，银行不要出现“支行”、“分行”、“分理处”等字样，否则付款会失败）。
5.可支付银行行别号：102中国工商银行、103中国农业银行、104中国银行、105中国建设银行、301交通银行、302中信银行、303光大银行、304华夏银行、
305民生银行、306广发银行、307平安银行、308招商银行、309兴业银行、310浦发银行、313南京银行、314紫金农商行（含溧水农商行高淳农商行）、316浙商银行、318渤海银行、319徽商银行、403中国邮政储蓄银行、404江苏银行、405高淳农村商业银行、406紫金农商银行、407邮局邮汇。
6.银行账号：限支付方式为个人银行卡填写。
7.支付款项自手续办结之日起40个工作日内划拨至指定账户。
8.在异地联网就医地实现门诊刷卡就医的退休人员，不予退费。
9.单位带退休人员办理退费手续的，请征求退费人员本人同意。