北京医保异地安置审批单 如何填写的说明
异地医保备案申请书范本
尊敬的医疗保障局：您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。
为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号码：××××××××××××××××5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱地址：××××××××××××××××二、异地居住情况1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）2. 居住原因：工作/学习/生活等3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日三、异地就医需求1. 就医医院：某某医院（异地医院）2. 就医科室：某某科3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等四、申请理由1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。
社保异地转移申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[社保局名称]：我是[您的姓名]，身份证号码[您的身份证号码]，原参保地为[原参保地名称]，现因[原因说明，如工作调动、居住地变更等]原因，需将社会保险关系从原参保地转移到[新参保地名称]。
为确保社保权益的顺利衔接，现按照相关规定，特向贵局提出社保异地转移申请。
一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 出生日期：[您的出生日期]4. 身份证号码：[您的身份证号码]5. 原参保地：[原参保地名称]6. 现居住地：[现居住地名称]7. 现工作单位：[现工作单位名称]二、参保情况1. 原参保地参保时间：[原参保起始时间]至[原参保终止时间]2. 原参保险种：[养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等]3. 原参保缴费基数：[原参保缴费基数]4. 原参保缴费金额：[原参保缴费金额]5. 现参保地参保时间：[现参保起始时间]至[现参保终止时间]6. 现参保险种：[养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等]7. 现参保缴费基数：[现参保缴费基数]8. 现参保缴费金额：[现参保缴费金额]三、异地转移原因[在此详细说明异地转移原因，如工作调动、居住地变更等，并提供相关证明材料]四、异地转移申请事项1. 申请将原参保地社会保险关系转移到现参保地。
2. 申请转移的险种：[养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等]3. 申请转移的缴费基数：[申请转移的缴费基数]4. 申请转移的缴费金额：[申请转移的缴费金额]5. 申请转移的时间：[申请转移的时间]五、相关证明材料1. 个人身份证复印件2. 户口簿复印件3. 工作调动证明（如有）4. 居住地变更证明（如有）5. 原参保地社保局出具的参保情况证明6. 现参保地社保局出具的参保情况证明7. 其他相关证明材料六、申请承诺本人承诺所提交的申请材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
特此申请，请予以审批。
外地医保北京异地就医安置流程
外地医保北京异地就医安置流程
一、提交申请
1.准备申请材料
（1）医保卡原件及复印件
（2）诊断证明书
（3）医院开具的病历
（4）身份证原件及复印件
2.前往当地医保局
（1）携带所有申请材料前往当地医保局
（2）填写异地就医安置申请表
（3）递交申请材料等待审核
二、审核与批准
1.医保局审核
（1）医保局对申请材料进行审核
（2）确认诊断证明书和病历真实有效
2.批准异地就医
（1）医保局批准异地就医安置
（2）发放异地就医安置凭证
三、就医
1.前往北京就医
（1）携带医保卡和异地就医安置凭证前往北京指定医院就诊（2）就医期间需遵守医院规定和医保政策
四、报销费用
1.保留就医相关票据
（1）就医时需保留所有就医相关票据和发票
（2）确保票据真实有效
2.提交报销申请
（1）携带票据和报销申请表前往当地医保局申请报销
（2）医保局审核通过后，进行费用报销
以上是外地医保北京异地就医安置流程的详细步骤。
医疗保险异地调转申请书
尊敬的医疗保险管理部门：
我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住于[居住地]，因工作原因需要长期驻外，特向贵部门申请将医疗保险关系从原参保地[原参保地]调转到现居住地[现居住地]。
一、申请原因
1. 工作需要：本人因工作原因被派遣至[现工作单位]工作，该单位位于[现居住地]，为确保自身及家庭成员的医疗保障权益，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。
2. 生活需要：考虑到家庭实际情况，为方便家庭成员就医，提高生活质量，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。
二、原参保地及现居住地情况
1. 原参保地：[原参保地]，参保时间为[参保时间]，已缴纳医疗保险费用[缴纳金额]。
2. 现居住地：[现居住地]，已办理居住证，居住地为[具体地址]。
三、调转手续及所需材料
1. 本人身份证原件及复印件；
2. 居住证原件及复印件；
3. 工作单位出具的派遣证明；
4. 原参保地医疗保险部门出具的参保凭证；
5. 现居住地医疗保险部门出具的医疗保险登记证明。
四、申请要求
1. 请贵部门在收到本申请书及相关材料后，尽快办理医疗保险关系调转手续。
2. 请贵部门在办理过程中，确保医疗保险待遇的连续性和完整性。
3. 请贵部门在办理完毕后，将调转结果通知本人。
本人承诺，以上所述内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
此致
敬礼！
申请人：[姓名]
联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]。
办理医保异地申请书模板
以下是一个医保异地申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改：
医疗保险异地就医申请书
申请人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
单位名称：（单位名称）
单位地址：（单位地址）
联系人：（联系人姓名）
联系电话：（联系人电话）
尊敬的医疗保险管理局：
您好！我是（单位名称）的（姓名），因（工作原因/家庭原因/其他原因），需在异地（异地城市名称）就医。
根据医疗保险政策，我现向贵局申请办理医疗保险异地就医手续。
一、基本信息
1. 申请人姓名：（姓名）
2. 申请人身份证号：（身份证号码）
3. 医疗保险卡号：（医疗保险卡号码）
4. 单位名称：（单位名称）
5. 单位地址：（单位地址）
6. 联系人：（联系人姓名）
7. 联系电话：（联系人电话）
二、异地就医原因
1. 因（工作原因/家庭原因/其他原因），我需在异地（异地城市名称）就医。
2. 具体情况说明：（简要说明就医原因和异地就医的必要性）
三、异地就医医院信息
1. 医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 医院地址：（医院地址）
4. 联系人：（医院联系人姓名）
5. 联系电话：（医院联系电话）
四、承诺
1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将遵守医疗保险政策，合理使用医疗保险待遇。
3. 我将及时向贵局报告就医情况，如有变动，将尽快办理相关手续。
特此申请，望贵局予以审批。
如有需要，我会积极配合提供相关证明材料。
谢谢。
医疗保险异地就医申请表【范本模板】
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
北京异地医保办理流程
北京异地医保办理流程
北京异地医保适用人群：
1、长期居住异地的退休人员或老年居民;
2、特殊现象：在北京上班，燕郊居住的广大人民;
3、单位派往外地的长期职工。
北京异地医保办理资料：
1、身份证;
2、社保卡;
3、《北京市社会保险个人信息变更登记表》，一式两份;
4、《北京市医疗保险异地安置外转就医申报审批表》，一式三份。
：
1、单位填写《北京市社会保险个人信息变更登记表，对员工个人信息进行变更，变更项目有：参保人员类别改为在职长期驻外职工，居住地等信息。
2、先到北京社保领取“北京市医疗保险异地安置外转就医申报审批表一式三份”，填好相关信息后，要求异地员工选择一家北京医院无级别要求，两家当地二级以上医院;
3、异地员工收到审批表后，并将表格送到当地，由当地医院及所属社保医保处盖章;
4、单位携带《北京市社会保险个人信息变更登记表》到社保经办机构办理信息变更业务;
5、更改信息后，单位携带申报审批表和社保卡原件到医疗保险窗口办理异地安置手续。
【案例分析】
王奶奶北京户口，参加居民医保。
现打算到武汉居住一年，不知如何办理医保异地安置?需提供哪些资料?
人人保解答：
根据规定城镇居民在外埠居住一年以上即可申请医保异地安置。
城镇居民申请异地安置需提供《北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单》。
咨询电话12333。
人人保提醒：异地安置时限为1-3年，单位或个人可根据外地居住时间选择异地安置时间选择，到期后需进行接续，否则无法报销。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
医保异地报销申请书模版
医保异地报销申请书模版尊敬的医保报销部门名称：我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，现因具体异地就医原因在异地就医城市名称的医院名称进行了治疗，特向贵部门申请医保异地报销。
一、个人基本信息1、姓名：申请人姓名2、性别：申请人性别3、年龄：申请人年龄4、身份证号码：身份证号码5、联系电话：联系电话6、家庭住址：家庭住址二、参保信息1、参保地：参保地城市名称2、参保类型：城镇职工医保/城乡居民医保3、医保卡号：医保卡号三、异地就医情况1、就医时间：开始日期结束日期2、就医医院：医院名称3、医院地址：医院地址4、医院等级：医院等级，如三级甲等、二级乙等5、疾病诊断：详细疾病诊断名称四、就医费用明细以下是本次异地就医的费用明细：｜项目｜金额（元）｜备注｜｜｜｜｜｜住院费｜具体金额｜说明住院天数等相关情况｜｜药品费｜具体金额｜列出主要药品名称及价格｜｜检查费｜具体金额｜列举主要检查项目及费用｜｜治疗费｜具体金额｜说明治疗方式及费用｜｜手术费｜具体金额｜如有手术，说明手术名称及费用｜｜其他费用｜具体金额｜如护理费、床位费等｜总费用：费用总和五、异地就医原因详细说明异地就医的原因，如工作调动、长期居住、探亲访友期间突发疾病等六、报销申请理由我本次异地就医符合医保政策规定的具体报销条件，且已按照相关要求办理了异地就医备案手续（如有）。
由于异地就医产生了较高的医疗费用，给我的家庭带来了一定的经济负担，因此特向贵部门申请医保异地报销，以减轻家庭经济压力。
七、附件材料为了支持本次医保异地报销申请，我随附以下相关材料：1、本人身份证复印件2、医保卡复印件3、异地就医医院出具的病历、诊断证明、出院小结等医疗文书4、医疗费用发票原件5、费用明细清单6、异地就医备案表（如有）7、其他相关证明材料（如工作证明、居住证明等，根据实际情况提供）八、承诺声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
跨省就医异地备案申请书
您好！
我是XX省XX市XX区XX街道的居民，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXX。
因工作
需要，我计划于近期前往贵省XX市XX区进行治疗。
根据我国医保政策，我特此向贵部门申请跨省异地就医备案。
一、备案原因
1. 我因工作调动，现已在贵省XX市XX区工作，因疾病困扰，需到贵地就诊。
2. 在贵省XX市XX区，有医疗条件较好的医院为我提供治疗，有利于我的病情恢复。
3. 我已向所在单位请假，并得到单位领导同意，前往贵省XX市XX区进行治疗。
二、备案内容
1. 就医地点：贵省XX市XX区XX医院
2. 就医时间：预计2023年X月X日至2023年X月X日
3. 就医期间，我将遵守贵地的医疗规定，积极配合医院进行治疗。
4. 我将携带社会保障卡、身份证等相关证件，确保在就医过程中能够顺利结算。
三、待遇享受
1. 我将按照我国医保政策，享受跨省异地就医直接结算待遇。
2. 我将按照贵地医保政策，合理使用医保基金，避免浪费。
四、承诺事项
1. 我保证在就医过程中，遵守国家法律法规，诚信就医。
2. 我保证在就医过程中，如实告知病情，配合医院进行治疗。
3. 我将按照贵地医保政策，合理使用医保基金，避免违规行为。
敬请贵部门审批，并给予办理跨省异地就医备案手续。
如有需要，请随时与我联系，联系电话：XXXXXXXXXXX。
此致
敬礼！
申请人：XXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：2023年X月X日。
医保跨区转移申请书模板
医保跨区转移申请书模板如下：
尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现因工作或户籍需要，计划将我的基本医疗保险关系从原所在地转移到新所在地。
特此申请办理医保跨区转移手续，请您予以协助。
一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 原医疗保险所在地：XXX
5. 新医疗保险所在地：XXX
二、转移原因
1. 工作变动：本人因工作原因，需离开原所在地，前往新所在地工作。
2. 户籍迁移：本人因家庭原因，需将户籍从原所在地迁移至新所在地。
三、转移请求
1. 请协助我将原所在地的医疗保险关系转移到新所在地。
2. 请确保我在新所在地能够正常享受医疗保险待遇。
3. 请告知我转移过程中需提供的材料及办理流程。
四、承诺事项
1. 我承诺在转移过程中，如实提供相关材料，并积极配合贵局办理相关手续。
2. 我承诺在转移后，遵守新所在地的医疗保险政策，按时缴纳保险费用。
五、申请日期
本人于XXX年XXX月XXX日提出此医保跨区转移申请，恳请贵局予以关注并尽快办理。
六、联系方式
如有任何问题，请随时通过以下方式与我联系：
1. 电话：XXX
2. 邮箱：XXX
在此，我衷心感谢贵局对我的帮助与支持，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：XXX
XXX年XXX月XXX日
注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。
在提交申请前，请务必了解目标所在地的医疗保险政策，并准备相关材料。
如有需要，请咨询当地医疗保障局。
异地办理社保申请书模板
尊敬的社保局：您好！我是某某城市的居民，因工作或其他原因，我现在需要在我所居住的城市办理社保转移手续。
特此向贵局申请协助办理相关事宜。
一、基本信息1. 申请人姓名：某某某2. 性别：某某某3. 出生日期：某某某4. 身份证号码：某某某5. 原社保所在地：某某城市6. 现居住地：某某城市二、申请事项1. 请贵局核实我原社保所在地的社保缴费情况，并提供相关证明文件。
2. 请贵局协助将我的社保关系从原所在地转移到现居住地。
3. 请贵局为我出具社保转移证明，以便我办理相关手续。
三、申请理由1. 工作变动：我因工作原因，从原城市调动至现居住地，需要继续参加社保，确保我的权益得到保障。
2. 家庭原因：我因家庭原因，搬迁至现居住地，需要将社保关系转移到新所在地，以便继续享受社保待遇。
3. 政策要求：根据我国社保政策规定，异地就业人员需办理社保转移手续，以确保社保权益的连续性和完整性。
四、申请材料1. 身份证复印件2. 户口簿复印件3. 就业证明或劳动合同复印件4. 社保缴费证明复印件5. 其他相关材料五、申请方式1. 现场办理：本人携带上述材料至贵局现场办理。
2. 邮寄办理：将上述材料邮寄至贵局，并注明“社保转移申请”。
3. 网上办理：通过贵局官方网站或微信公众号提交申请材料。
六、申请期限请贵局在收到申请材料后，尽快办理相关事宜，以便我能够及时享受到社保待遇。
特此申请！申请人：（签名）联系电话：某某某申请日期：某某某附件：申请材料注：以上模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改。
在提交申请时，请确保提供的信息真实、准确、完整。
如有疑问，请咨询当地社保局。
异地就医备案登记表(2022年参考新格式)
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：
经办人：经办日期：
异地就医备案登记表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址
联系电话
异地邮编
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
备注：
本人（被Байду номын сангаас托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
医保异地结算申请书模板
医保异地结算申请书申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX单位名称（如有）：XXX单位地址（如有）：XXX单位联系电话（如有）：XXX现居住地：XXX现居住地联系电话：XXX户口所在地：XXX户口所在地联系电话：XXX医保参保地：XXX医保参保地联系电话：XXX申请事项：根据《中华人民共和国医疗保险条例》和《医疗保险异地就医结算办法》，我谨代表申请人向贵单位申请医保异地结算。
现将有关事项说明如下：一、申请人与医保参保地的关系：申请人XXX是医保参保地XXX的参保人员，已按时足额缴纳医疗保险费用。
二、申请人在现居住地的就医需求：由于工作、生活等原因，申请人现居住在XXX，因身体健康原因，需要在现居住地XXX就医。
三、申请人已在医保参保地办理相关手续：申请人已按照医疗保险异地就医结算办法，在医保参保地办理了异地就医备案手续，备案号为XXX。
四、申请人与现居住地医疗机构的关系：申请人已选择并确定在现居住地XXX的医疗机构XXX（医疗机构名称、地址、联系电话）就医，该医疗机构已同意为申请人提供医疗服务。
五、申请人与医保参保地的医疗保险关系：申请人与医保参保地的医疗保险关系良好，无欠费、违规等现象。
六、申请人与现居住地的医疗保险关系：申请人已在现居住地医疗保险部门办理了相关手续，并已获得医疗保险待遇。
基于以上事实，特向贵单位申请医保异地结算，以便在现居住地医疗机构就医时，能够享受医疗保险待遇，减轻家庭负担。
特此申请！申请人签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
北京医疗保险异地安置办理流程
北京医疗保险异地安置办理流程
随着人们生活水平的提高和社会流动的增多，越来越多的人需要办理
医疗保险异地安置。
北京作为中国的首都城市，医疗保险异地安置的办理
流程也相对完善。
下面将介绍北京医疗保险异地安置的办理流程。
首先，办理医疗保险异地安置需要满足一定条件。
申请人必须是在北
京市参加基本医疗保险并已经连续缴费满12个月的参保人员。
同时，办
理人员的户籍所在地和实际居住地必须在距离北京市城区100公里以上，
且异地安置地必须有参加医疗保险的单位。
如果满足这些条件，可以向所
在单位的人事部门或社保办申请办理异地安置。
办理医疗保险异地安置需要注意的一些事项。
首先，申请人在办理异
地安置前应提前了解居住地的医保政策和医疗保险机构的相关情况。
其次，办理人员在异地安置后，还需要按照当地的规定缴纳医保费用，并按照规
定享受医保政策。
另外，办理人员在居住地需将个人变动信息及时通知所
在单位的人事部门或社保办。
最后，办理人员在异地安置期间如有退休、
转移户口等情况，需要向所在单位的人事部门或社保办提供相关证明并办
理手续。
总结起来，北京医疗保险异地安置的办理流程可以简单分为提交申请
材料、填写申请表、审核申请材料、办理异地安置手续和领取医疗保险异
地安置证明五个步骤。
办理人员在办理过程中需要满足一定的条件，并需
注意一些事项。
只有正确地办理医疗保险异地安置，才能享受到对应的医
疗保险政策和待遇。
北京社保医疗异地就医办理流程
北京市医疗保险易地安置办理流程一、员工需办理：第一步：员工携带身份证在当地邮政储蓄银行办理存折。
第二步：将存折正面及第一页信息页、第二页复印。
第三步：在存折复印件上写明以下信息：1、办理存折的邮政储蓄银行全称2、银行地址3、邮编4、电话5、存折账号第四步：填写《长期驻外/易地安置人员申请表》，一式两份，如何正确填写请看“附表一”。
第五步：填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批表》，一式两份，如何正确填写请看“附件二”。
第六步：请将以上文件准备好后，以员工为单位单独装进档案袋中，交给社保专员。
二、社保专员需办理：第一步：填写《北京市社会保险个人信息变更登记表》，一式两份。
第二步：携带所有表格前往北京市社会劳动保障局办理。
第三步：先到一楼综合业务窗口办理个人信息变更。
第四步：然后携带其它文件到三楼排队拿号，到医疗保险窗口办理异地安置，由其在区医保机构意见处加盖公章。
第五步：办理完成，等待医保卡异地就医信息下月生效。
注意：1、《长期驻外/易地安置人员申请表》和《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批表》在附件中有详细说明，请按备注认真、准确填写，无备注处请空白。
2、存折强制为邮政储蓄银行，其它银行均不可。
必须是本人的存折。
附件一：（一式两份）本地医院：可由社保专员代为填写。
异地医院：可选择两家遵化当地医院，要求二级以上医院。
申请人签字：申请人在此处签字，申请内容可交由社保专员代写。
附件二：（一式两份）此处非常重要：要求当地医院填写意见并在此处盖章（清晰）。
一式两份。
此处非常重要：要求当地医保机构部门填写意见并在此处盖章（清晰）。
文件一式两份。
本人签字：需本人签字，申请内容可交由社保专员代写。
正确填写当地两家医院的名称、级别、详细地址、邮编。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表(空表和表样)
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
人员类别
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员
登记类别
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
联系电话1
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选北京市西城区xx省xx市联系电话1联系电话2转往省xx省地区xx市xx县异地定点医疗机构1填写13位统一代码xx市xx医院2填写13位统一代码选填xx市xx医院选填本市定点医疗机构填写8位代码北京市xx医院xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算备案登记表
联系电话2
转往省 （市、区）
地区 (市、州)
县（区）
定点医疗机构
定点医疗机构代码
定点医疗机构名称
1 异地定点 医疗机构
2
本市定点 医疗机构
本人签字
单位经办人签 字
社保经办机构：
联系电话
填表日期
经办日期
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
社保经 办机构 盖章：
年月日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用
XX市XX医院（选填）
本市定点 医疗机构
填写8位代码
北京市XX医院
本人签字 单位经办人签 字 社保经办机构： 办理日期 年
经办人员：
李四
张三 联系电话
填表日期 136********
月 日，自办理备案登记次日起生效。
异地安置申请报告范文
尊敬的[相关部门领导]：您好！我谨以此申请报告，就个人异地安置事宜向您汇报，恳请领导审批。
一、个人基本情况我叫[姓名]，性别[男/女]，出生于[出生年月]，汉族，现年[年龄]，已婚，居住于[现居住地]。
我毕业于[毕业院校]，专业为[专业名称]，本科学历。
自[参加工作时间]起，一直在[原工作单位]从事[工作内容]工作，至今已有[工作年限]年。
二、异地安置原因1. 家庭原因：我配偶[配偶姓名]因工作原因，已长期在外地[配偶工作地点]居住，两地分居已长达[时间]年。
为了更好地照顾家庭，维护家庭和谐，我申请进行异地安置。
2. 工作原因：近年来，我国经济快速发展，产业结构不断优化，为了紧跟时代步伐，提高自身综合素质，我计划参加[相关培训/考试]，但培训/考试地点位于[异地地点]。
为了不影响工作和学习，我申请进行异地安置。
3. 生活原因：现居住地生活成本较高，房价、物价不断攀升，生活压力较大。
异地安置后，我可以降低生活成本，提高生活质量。
三、异地安置地点及原因1. 异地安置地点：[异地地点]，该地经济发展迅速，教育资源丰富，生活环境优美，具有较好的生活条件和就业机会。
2. 异地安置原因：（1）[配偶工作地点]是我配偶目前工作的地点，两地分居已对家庭生活造成较大影响，异地安置有利于家庭团聚。
（2）[异地地点]具有较好的教育资源，可以为子女提供优质的教育环境。
（3）[异地地点]经济发展迅速，就业机会较多，有利于我拓展职业发展空间。
四、异地安置期间的工作及生活安排1. 工作安排：在异地安置期间，我将努力完成本职工作，确保工作质量和效率。
同时，我会积极拓展业务领域，提高自身综合素质，为单位的持续发展贡献力量。
2. 生活安排：异地安置后，我将努力适应新环境，积极融入当地社区，参加各类社会活动，丰富自己的业余生活。
同时，我会关注家庭生活，加强与家人的沟通交流，确保家庭和谐。
五、异地安置期间的组织关系及党团组织活动1. 组织关系：在异地安置期间，我将主动与当地党组织取得联系，按时参加党团组织活动，履行党员义务。
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7、《北京市医疗保险异地安置（外传医院）申请审批单》（一式两份）填写并盖章完毕后，请前往当地任意一家邮局办理一张“个人结算性帐户存折”并复印存折首页，并在复印件下方空白处工整的写明开户邮局全称及开户帐户姓名、帐号；
8、以上内容职工全部完成后，请将《北京市医疗保险异地安置（外传医院）申请审批单》（一式两份）及邮局存折复印件一并交回或邮寄。
单位填写：
联系人：
3、本市定点医院（医疗蓝本人填写的任意一家医院）、居外通讯地址、居外联系人、联系电话、居外邮编；
4、职工请在当地选择两家县级（含）以上定点医院，填写完整的《北京市医疗保险异地安置（外传医院）申请审批单》（一式两份）；
5、职工填写以上信息后，请携带《北京市医疗保险异地安置（外传医院）申请审批单》（一式两份）前往当地医保中心就医时，必须前往您在北京医保中心进行申请审批的医院就诊（急诊除外），否则所产生的医疗费用不予以报销；
2、 职工在完成异地安置（外转医院）申报审批后，在您需要就医时请前往您所选择审批的两家异地医院就诊，结算时需要您本人先行垫付医疗费用；
3、请职工妥善保存医院为您出具的收据、底方、证明、药物明细单等，以便报销时使用.
阿异地安置(外转医院)申报审批表填写说明
需要填写此表人员是驻外的，北京社保参保人员。
填表说明
1、 职工收到《北京市医疗保险异地安置（外传医院）易地安置审批表.xls申请审批单》后（请在邮件附件中下载打印两份）,工整的填写“姓名、性别、年龄、身份证号码、单位、”等个人信息；
2、本市住址：无北京固定住址协公司地址“北京市海淀区中关村软件园11号楼大洋大厦”；