基本医疗保险异地就医备案登记表
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
深圳市异地就医备案登记表
深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。
本人选定的医疗机构为①、②、③。
本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 联系电话：经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。
5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
3、转外与跨省异地就医备案后，在跨省异地定点医疗机构就诊应刷社会保障卡按规定结算。
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
备案编号：
姓名
社会保障号码（身份证号码）
联系电话
疾病诊断
转诊时间
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
就诊医院
病情摘要
医师签名：
年月日
定点医疗机构意见
（盖章）年月日
填表须知：
1、此表须由市区三级及相应的定点医疗机构开具。长住外地的参保人员可由当地医保定点的三级及以上定点医疗机构开具。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
广东省异地就医备案登记表(惠州市)【模板】
广东省异地就医备案登记表（惠州市）备案编号：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：一、异地就医登记需提供以下资料：1、申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2、填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份，表格可在惠州市社会保险基金管理局官******/下载。
3、不同人员还需分别提供以下资料：（1）异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿复印件并核对原件。
（2）异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。
②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
（3）常驻异地工作人员：单位外派证明（含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件）均需加盖单位公章。
（4）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
二、注意事项1、异地转诊人员到广东省内联网结算的医院就医的可在网上直接备案。
网上申办流程：登录惠州市社会保险基金管理局官网（******/）,点击页面导航上的“网上服务”，选择“社保网申服务”，在“个人业务—医疗待遇—省内联网非协议医院就医备案登记”端口进行网上登记。
参保人办理登记后，如需变更就诊医院，可在“个人业务-医疗待遇--省内联网非协议医院就医登记变更”端口进行网上修改。
2、异地转诊人员到广东省外就医的可入院前带社会保障卡、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到所属社保经办机构办理或把填写好的《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》及社会保障卡复印件传真到所属社保经办机构办理(各县区传真号码：惠州市社保局：********、惠城区社保局：********、仲恺区社保局：********、博罗县社保局：********、惠阳区社保局：********、惠东县社保局：********、龙门县社保局：********、大亚湾区社保局：********）。
3、异地转诊人员备案单次有效，报销比例按市外非定点医院执行。
4、因病情紧急在省内异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续，网上不予办理。
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就
医备案登记表
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个人信息
- 参保人姓名：
- 参保证件号码：
- 参保证件类型：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
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就医信息
- 就诊日期：
- 就诊医疗机构名称：
- 就医医生姓名：
- 就诊科室：
- 就诊费用明细：
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异地就医原因
- 就医地点：
- 就医时的居住地：
- 异地就医原因：
- 异地就医期间联系方式：
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备注
- 其他需要说明的事项：
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隐私声明
本登记表仅用于参保人员的短期异地就医备案登记，个人信息只在相关卫生行政部门和医疗机构之间进行必要的信息共享，其他
部门和个人无权获取。
如有发现个人信息被滥用或泄漏，将依法追
究责任。
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以上为茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表，请如实填写相关信息，并尽早提交给相关部门或医疗机构。
如有疑问，请咨询相关行政部门或拨打就医服务热线。
感谢您的配合与支持！
注意：本文档仅为参考范例，具体内容请根据茂名市相关要求
进行调整和填写。
异地就医登记备案表范文表
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异， 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
（勾选）
口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
口新增备案
口变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省（市）地区（市、州）
县（区）
温 馨 提 示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按 参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
单位名称（签章）
单位编号:
医保中心（签章）：经办人：年 月 日
审核人：年 月 日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社
会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明一、申请材料：1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2. 个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3. 单位办理的还需提供:（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
异地就医登记备案表
表12：忻州市异地就医登记备案表
姓名
性别
人员类别
□异地安置退 休人员
□异地长期居 住人员
□常驻异地工 作人员
□异地转诊人 员
□其他：
□职工医保
险种 □城乡居民医 保
登记类别
□新增 □变更
身份证件号码
参保地联系地 址
就医地联系地 址
联系电话1
联系电话区）
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份 即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参 保地现有规定办理。
□本人
填表日期
□委托人
签名 经办机构：
联系电话：
经办人：
经办日期：
温馨提示（根据各地实际情况调整需要提示的内容）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差 异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
请仔细阅读登记表背面说明。
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。
信宜市社会保险基金管理局。
安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表
安庆市基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表特别提醒：填表前请认真阅读本表背面的《异地安置人员异地就医须知》。
本表一式两份，一份由安庆市医保中心存档，一份由参保个人留存。
异地安置人员异地就医须知
1.参保人员因退休或因公（须提供单位证明）长期异地居住，需要选择异地就医的，可持本人社会保障卡前往市医保中心服务大厅填写本表办理异地安置就医手续。
2.参保人员于安置地全国联网定点医疗机构发生的住院费用，均可持本人的社会保障卡按本地就诊的医疗保险待遇标准进行直接结算，无需回参保地报销。
3.如参保人员安置地为无全国联网定点医疗机构的偏远乡镇或山区，或参保人员已取得慢性病门诊补助资格，可选择三家当地医保定点医院为约定医疗机构，发生医疗费用先由个人垫付。
住院费用须于年度内凭发票、费用清单、出院小结（此三项均须就诊医院盖章）及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销；慢性病门诊费用属医保支付范围内的，应于年度内凭门诊发票、费用清单（此两项均须就诊医院盖章）及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销。
如他人代办，应同时提供代办人的身份证原件及复印件。
4.参保人在非约定医疗机构发生的医疗费用（门诊及住院），不予报销；如发生急症住院或由约定医疗机构转诊的，则按转院的比例进行费用报销。
5.需要办理个人账户转移的，须提供开户行为中国银行的账户。
6.异地安置待遇等待期为三个月，且一年内不可办理撤销和变更安置地点。
温馨提示：
1.为免去垫资及往返奔波报销，异地安置人员尽可能选择全国定点联网定点医疗机构（可于查询)就诊。
2.业务办理地点：安庆市医保中心服务大厅（安庆市棋盘山路348号，社会保障大楼一楼），业务咨询电话：5897115。
广西学生医疗保险异地就医备案登记表
广西学生医疗保险异地就医备案登记表
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.学号：
4.学校：
5.年级：
6.专业：
7.联系电话：
8.身份证号码：
9.家庭住址：
二、就医信息
1.就诊医院名称：
2.就诊医院地址：
3.就诊科室：
4.就诊日期：
5.就诊原因：
6.预计住院天数：
三、相关证明材料清单
请准备以下材料并携带至就医地：
广西学生医疗保险卡原件和复印件
就医证明原件和复印件
身份证原件和复印件
学生证原件和复印件
就诊医院病历本
四、注意事项
1.请提前与就医地医院联系，了解医保政策和手续办理流程。
2.确认就医医院是否具备广西学生医疗保险异地就医备案资格。
3.在就医过程中请仔细阅读医保政策，不合规定的费用需自行
承担。
4.如有需要，可致电广西学生医疗保险服务热线（电话号码：xxxxxx）咨询相关问题。
五、申请人声明
本人保证以上填写的信息真实、准确、完整，如有虚假信息，
愿意承担相应法律责任。
六、申请人签名
申请人签名：____________________ 日期：____________________。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案
登记表
附件1：姓名险种人员类别登记类别社会保障号码
（身份证号）
社会保障卡号(可选）参保地
家庭住址
异地联系地址联系电话1
联系电话2转往省
（市、区）
县（区）定点医疗机构
本市定点
医疗机构
单位经办人签字
经办日期
经办人员：社保经办机构盖章：社保经办机构：办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。
年月日异地定点医疗机构
本人签字
填表日期联系电话定点医疗机构代码定点医疗机构名称1
2地区(市、州) □.异地安置退休人员
□.异地长期居住人员
□.常驻异地工作人员
□.异地转诊人员□.新增□.变更□.取消备案北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用
直接结算备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
性别
□.职工医保□.城乡居民医保。
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XXX基本医疗保险异地就医备案登记表
异地就医备案有关事项说明
—、申1青木才^χ∣,■
1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；
2.个人办理的还需提供：
（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：
①委托书，收原件（1份）；
②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：
（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；
（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：
（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件
（1份）；
（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：
1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。