社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
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社区获得性肺炎指南ppt课件
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第三部分CAP病原学诊断方法
• 需氧菌和兼性厌氧菌直接涂片镜痰、常规培养 • 厌氧菌：直接涂片镜检 • 分支杆菌：涂片镜检、分支杆菌1一干扰素释放试验，分枝杆菌培养 ，结核菌素皮肤试验 • 军团菌属血清特异性抗体检测(IFA、ELISA)，嗜肺军团菌l核酸检测分 离培养 • 肺炎支原体血清特异性抗体检测，核酸检测，分离培养等 • 肺炎衣原体血清特异性急性期及恢复期抗体检测双份血清，(MIF)核 酸检测，El咽拭子、鼻咽拭 • 病毒核酸检测，病毒抗原检测(DFA、胶体金法)，血清特异血清，特 异性抗体检测(IFA、ELISA、CF、血凝抑制试验)，病毒分离培养 • 真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隐球菌荚膜 多糖抗原(乳胶凝集法，EIA)
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• C.可能病原体：病毒 • 多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急 性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素 原（PCT）＜0.1ug/L，抗菌素治疗无效，影像学表现为 双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
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第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
15
• 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素 、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比， 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应，且不需要皮试。 • 4．对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推 荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联 合用。 • 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克 拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应 用甲硝唑、克林霉素等。
第三部分CAP病原学诊断方法
• 需氧菌和兼性厌氧菌直接涂片镜痰、常规培养 • 厌氧菌：直接涂片镜检 • 分支杆菌：涂片镜检、分支杆菌1一干扰素释放试验，分枝杆菌培养 ，结核菌素皮肤试验 • 军团菌属血清特异性抗体检测(IFA、ELISA)，嗜肺军团菌l核酸检测分 离培养 • 肺炎支原体血清特异性抗体检测，核酸检测，分离培养等 • 肺炎衣原体血清特异性急性期及恢复期抗体检测双份血清，(MIF)核 酸检测，El咽拭子、鼻咽拭 • 病毒核酸检测，病毒抗原检测(DFA、胶体金法)，血清特异血清，特 异性抗体检测(IFA、ELISA、CF、血凝抑制试验)，病毒分离培养 • 真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隐球菌荚膜 多糖抗原(乳胶凝集法，EIA)
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• C.可能病原体：病毒 • 多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急 性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素 原（PCT）＜0.1ug/L，抗菌素治疗无效，影像学表现为 双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
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第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
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• 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素 、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比， 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应，且不需要皮试。 • 4．对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推 荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联 合用。 • 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克 拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应 用甲硝唑、克林霉素等。
(精选课件)社区获得性肺炎(CAP)指南解读及抗生素应用
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病原体耐药方面：全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
肺炎链球 菌耐药
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌 对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
耐药率(%) 耐药率(%)
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者， 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1
年代
非典型病原体比例
1996.9-2004.4 北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21% 1996.11-2008.7 占门诊患者：36%；占住院患者：16%
2006.4-2007.6 占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%
2011.5-2012.12 肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%
n=643例患者
n=100例患者
n=33项研究
红霉素耐药率(%)
1
2
3
1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.
3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616.
4. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7
病原体耐药方面：全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
肺炎链球 菌耐药
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌 对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
耐药率(%) 耐药率(%)
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者， 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1
年代
非典型病原体比例
1996.9-2004.4 北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21% 1996.11-2008.7 占门诊患者：36%；占住院患者：16%
2006.4-2007.6 占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%
2011.5-2012.12 肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%
n=643例患者
n=100例患者
n=33项研究
红霉素耐药率(%)
1
2
3
1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.
3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616.
4. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7
社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
社区获得性肺炎的诊断治疗指南课件
THANKS
感谢观看
定期开窗通风，避免长时间处 于密闭环境。
增强免疫力
合理饮食、适量运动，保持充 足的睡眠，提高免疫力。
预防接种
鼓励接种肺炎疫苗，降低感染 风险。
控制基础疾病
积极治疗慢性疾病，如慢性阻 塞性肺疾病、糖尿病等，降低
感染风险。
控制策略
早期诊断
出现咳嗽、咳痰、发热等症状时，及时就医 ，早期诊断和治疗。
隔离治疗
针对支原体
选择大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉 素等。
根据病原体药敏试验结果调整用 药
当药敏试验结果出来后，应根据试验结果 调整抗菌药物。
特殊人群的治疗策略
01
02
03
儿童
根据年龄和体重调整用药 剂量，注意药物的副作用 和安全性。
老年人
需特别关注肝肾功能状况 ，谨慎选择药物和剂量。
孕妇和哺乳期妇女
02
社区获得性肺炎的病原学诊断
常见病原体
细菌
如肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、金黄色葡萄球
菌等。
病毒
如流感病毒、呼吸道合 胞病毒等。
支原体
是介于细菌和病毒之间 的微生物，可引起肺炎
。
衣原体
如肺炎衣原体，也是社 区获得性肺炎的常见病
原体。
病原体检测方法
痰液培养
通过采集患者痰液进行培养， 可以检测出病原体，但阳性率
X线胸片通常表现为肺部纹理增粗、斑片状或大片状密度增高影，边缘模糊或清晰， 部分患者可能出现胸腔积液。
X线胸片对于肺部疾病的初步筛查和诊断具有重要意义，但受拍摄角度、曝光条件等 因素影响，有时难以发现早期轻微病变。
CT影像学表现
CT影像学检查是诊断社区获得 性肺炎的重要手段，能够更准确 地显示肺部炎症的部位和范围。
社区获得性肺炎指南幻灯片课件
9
几种不同类型病原体肺炎的临床表现
• A.可能病原体：细菌 • 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸
痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或 湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润影或实变呈叶段分布 • B.可能病原体：支原体、衣原体 • 年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未 发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影 像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽 征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原 学有别于其他多数国家的另一个特点。
• 对阿奇霉素耐药率54.9%~60.4%，耐药支原体感染使患者 发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、 氟喹诺酮类抗菌药物敏感。
7
CAP的临床诊断标准
• 1. 社区发病； • 2. 肺炎相关临床表现：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼
• 一、CAP病情严重程度评估 • CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊
治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI
中国成人社区获得性 肺炎诊断和治疗指南
1
分为8个部分
• 第一部分-CAP的定义和诊断 • 第二部分-CAP病情严重程度评价、住院标准及重
症CAP诊断标准 • 第三部分-CAP病原学诊断 • 第四部分-CAP抗感染治疗 • 第五部分-CAP的辅助治疗 • 第六部分-CAP治疗后的评价、处理和出院标准 • 第七部分-特殊类型的CAP • 第八部分-预防
几种不同类型病原体肺炎的临床表现
• A.可能病原体：细菌 • 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸
痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或 湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润影或实变呈叶段分布 • B.可能病原体：支原体、衣原体 • 年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未 发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影 像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽 征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原 学有别于其他多数国家的另一个特点。
• 对阿奇霉素耐药率54.9%~60.4%，耐药支原体感染使患者 发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、 氟喹诺酮类抗菌药物敏感。
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CAP的临床诊断标准
• 1. 社区发病； • 2. 肺炎相关临床表现：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼
• 一、CAP病情严重程度评估 • CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊
治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI
中国成人社区获得性 肺炎诊断和治疗指南
1
分为8个部分
• 第一部分-CAP的定义和诊断 • 第二部分-CAP病情严重程度评价、住院标准及重
症CAP诊断标准 • 第三部分-CAP病原学诊断 • 第四部分-CAP抗感染治疗 • 第五部分-CAP的辅助治疗 • 第六部分-CAP治疗后的评价、处理和出院标准 • 第七部分-特殊类型的CAP • 第八部分-预防
社区获得性肺炎的诊治PPT课件
脑室内出血、既往使用三代头孢菌素 是呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌的独立危险因素
产ESBL肺炎克雷伯菌 感染的危险因素：
• 脑室内出血 • 蛛网膜下出血 • 有住院史 • 既往使用三代头孢菌素 • 既往使用氨曲南
• 脑室内出血
• 既往使用三代
头孢菌素
独立危险因素
• 2002年10月-2003年2月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科ICU患 者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干 预措施降低产ESBL肺炎克雷伯菌感染率 33 Lee S O, et al.Infection Control & Hospital Epidemiology, 2004, 25(10):832-837.
16
分类--社区获得性肺炎（ CAP ）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎 一般为肺炎链球菌（40%）、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌（其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）、 卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄 球菌及呼吸道病毒等。
我国2016年CARTIPS研究显示： 77.8%青霉素耐药肺炎链球菌分离自老年患者
77.8%
77.8%PRSP菌株获得人群： 年龄>60岁 n/N=210/270
• 研究纳入2013年4月至2014年4月中国14个地区总计19家教学医院成人CARTIs患者， 共收集非重复 分离菌株1046株
32
老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同
• 老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关
老年肺炎的诱发因素 与年龄相关的变化
2016年版肺炎指南解读
2015年CARSS耐药监测数据显示：（其中痰标本占41.4%）
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率最高
2015年CARSS耐药监测结果显示，在G-菌中，大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌是最常见细菌，检出率分别达29.9%和19.8%
G-菌 N=1705720株
检出率
大肠 埃希 菌
肺炎 克雷 伯菌
铜绿 假单 胞菌
对于特殊人群（高龄或存在基础疾病患者）： 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更加常见
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.
亚洲CAP患者的主要致病菌分析
成人CAP的病原体仍以肺炎链球菌最常 见，经验性抗菌治疗在任何情况下都应 覆盖肺炎链球菌，并考虑耐药情况
率）4
日本：1.5%（样本量 ：49370例非老年患 者，30天病死率）2
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，
中重度社区获得性肺炎的预后较差
1Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016 2Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39 3Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34 4Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断 第二部分CAP严重程度评估、住院标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防
2016社区获得性肺炎诊断治疗指南
十、CAP致病原的主要检测方 法及其诊断意义
十一、CAP经验性抗感染治疗
选择抗菌药物要参考其药代／药效学点
对于门诊轻症CAP患者
尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议 口服阿莫西林或阿莫西彬克拉维酸治疗； 青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者 可口服多西环素或米诺环素； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药 率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗’； 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物 过敏或不耐受患者的替代治疗
六、CAP病情严重程度评估
CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼 吸频率，B：血压，65：年龄) 肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分 低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指 数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎 死亡风险优于CURB_65和PSI
社区获得性肺炎指南2016
呼吸内科 闫瑞华
一 定义
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含 肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜 伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率
随着年龄增加而逐渐升高。 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人 CAP的发病率数据 住院的CAP患者中≤5岁(37．3％)及>65岁(28．7％)人 群的构成比远高于26～45岁青壮年
预防
戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持 口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保 持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼 吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物 遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体 播散。 预防接种肺炎链球菌疫苗
社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016 - 副本
2017/11/20 51
2017/11/20
52
特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础 疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子α 拮抗剂等 • 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污 染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团 菌病原地旅游史等。 • 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、 非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β -内酰 胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。
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2017/11/20
10
02
2017/11/20
Part Two
CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
11
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C: 意识障碍， U: 尿素氮， R: 呼吸， B: 血压， 65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
2017/11/20 53
特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 治疗 • 免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、 呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。 • 重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议 喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗
2017/11/20 54
特殊类型CAP
2017/11/20 18
2017/11/20
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
2017/11/20
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础 疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子α 拮抗剂等 • 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污 染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团 菌病原地旅游史等。 • 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、 非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β -内酰 胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。
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2017/11/20
Part Two
CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C: 意识障碍， U: 尿素氮， R: 呼吸， B: 血压， 65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 治疗 • 免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、 呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。 • 重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议 喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗
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特殊类型CAP
2017/11/20 18
2017/11/20
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读ppt课件
6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程 可延长至14-21天。
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符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症 CAP。
4
四、CAP抗感染治疗推荐意见
CAP抗感染 治疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。
2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼 吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。
4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三 代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者 推荐联合用药。
5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、 碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程 可延长至14-21天。
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符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症 CAP。
4
四、CAP抗感染治疗推荐意见
CAP抗感染 治疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。
2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼 吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。
4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三 代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者 推荐联合用药。
5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、 碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南课件
生活方式调整
戒烟、加强锻炼、保持 良好的作息和饮食习惯 ，以增强体质，预防肺
炎复发。
免疫接种
根据患者的年龄和身体 状况，进行适当的疫苗 接种，提高免疫力，预
防肺炎复发。
定期复查
对于高危人群，定期进 行胸部X线或CT检查， 以及时发现并处理可能
的肺部炎症。
THANKS
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年龄
年龄越大，肺炎的恢复期越长 ，预后可能较差。
基础疾病
患有慢性疾病（如糖尿病、慢 性阻塞性肺疾病等）的患者， 肺炎的预后可能较差。
并发症
肺炎并发症（如心脏疾病、脓 胸等）可能影响预后。
病原菌类型
某些特殊类型的病原菌（如耐 药菌、少见病原菌等）可能导 致肺炎难以治愈，影响预后。
随访建议
恢复期评估
在肺炎治愈后，建议定期进行随访， 评估患者的恢复情况。
05
社区获得性肺炎的预防 措施
控制传染源
隔离治疗
对已患肺炎的患者应进行隔离治 疗，防止疾病传播。
减少外出
避免到人群密集的场所，减少与 他人接触的机会。
佩戴口罩
在公共场合或接触他人时，应佩 戴口罩以减少飞沫传播。
切断传播途径
保持室内通风
经常开窗通风，保持室内空气流通。
注意个人卫生
勤洗手、洗脸、漱口，避免用手触摸口鼻眼等部位。
症状监测
关注患者咳嗽、咳痰、发热等症状是 否持续存在或加重，及时发现并处理 可能的复发或并发症。
影像学检查
根据需要，进行胸部X线或CT检查， 了解肺部炎症是否完全吸收。
实验室检查
定期检测血常规、炎症指标等，了解 炎症是否得到控制。
预防复发措施
健康教育
向患者及家属宣传肺炎 的预防知识，提高对肺 炎的认识和预防意识。
社区获得性肺炎诊治PPT课件
10.3%
N=63
9.2%
N=56
6.6%
N=40
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
10.2%
N=62 混合感染
一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病 原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高
- 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8. 9
社区获得性肺炎的诊治
-
1
目录
• 肺炎的分类 • CAP病原体构成特点 • 病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响 • CAP治疗指南
-
2
肺炎的分类
• 解剖部位分类 • 感染的病原体分类 • 患病环境分类 • 其他分类如吸入性肺炎、老年人肺炎、
免疫低下宿主（immunocompromised host）肺炎等
，是我国成人CAP的主要病原菌 何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113
-
7
CAP的病因学调查结果
国家/年度,样本量 瑞典/2003,n=177
肺炎链球菌 流感嗜血杆
(％)
菌
(%)
32
28.0
肺炎支原 体
(%)
18.0
肺炎衣原 体
(%)
5.0
挪威/2001,n=345
-
14
人禽流行性感冒
• 是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如 H5N1、H7N9等引起的人类急性呼吸道传染病。
• 近年来H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起 人类发病。病死率超过50%。
• 考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感 染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现 的病毒变异等，目前认为该病可能是对人类存在 潜在威胁最大的疾病之一。
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成人社区获得性肺炎诊疗指南 解读（2016）
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia,CAP）：
是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺 泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸 频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血氧饱 和度≥90%。。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
CAP的临床诊断依据
以上1-4项中任何1项加第5项。 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎 等后，可建立CAP的临床诊断。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其它
常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白杆 菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见 。
CAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童及青
少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监测中未 发现MRSA。
野，多核WBC>25个/低倍视野或二者比例<1：2.5。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
针对CAP根据患者及病原学特点 合理选择抗菌药物给予差异化治疗
• 生理状态 • 病理状态
•
患者
选择合理抗菌药物的原则： 3R
Right patient Right time
对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
痰细菌学检查标本的采集
尽量在抗生素治疗前采集标本。 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰
送检。
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化
吸人导痰。
真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； 合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞<10个/低倍视
*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗。
必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
重症CAP诊断标准
符合 1 项主要标准或≥ 3 项次要标准，有条件建议收住 ICU 治 疗。
主要标准：
1.需要气管插管行机械通气治疗； 2.脓毒症休克经积极液体 复苏后仍需血管活性药物治疗；
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%
-75.4%,其中对阿奇 霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药 率达较高，但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低。
CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但
气治疗，存在ARDS患者，气管插管后宜采用小潮 气量机械通气（6ml/kg）。 感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死 率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天， 休克纠正后及时停药。
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价。 治疗有效临床稳定标准：
Right antibiotic
病原体 病原体
药物
• 抗菌谱/组织
浓度/PK/PD • • 指南推荐 安全性
• 病原体种类 • 病原体耐药性
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
经验性抗感染治疗重点推荐意见
首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系 统
符合以下任一因素:（每项1分* ）
C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L
R-Respiratory rate：呼吸频速 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄：age ≥65 years
次要标准：
1. 呼吸频率≥ 30 次／ min ； 2. 氧合指数≤ 250mmHg ； 3. 多肺 叶浸润； 4. 意识障碍或定向障碍； 5.SBP ＜ 90mmHg 需要积 极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP特定临床情况下建议的病原学检查
，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。
抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病
原体而异，不必以肺部阴影的吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。
CAP的辅助治疗
补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗
。
对于低氧血症的患者，可行高流量氧疗或无创通 合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于
物治疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类。
对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄≥65或有基础
疾病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进 一步评估产ESBL菌感染，推荐常规流感病毒抗原检测
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia,CAP）：
是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺 泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸 频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血氧饱 和度≥90%。。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
CAP的临床诊断依据
以上1-4项中任何1项加第5项。 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎 等后，可建立CAP的临床诊断。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其它
常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白杆 菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见 。
CAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童及青
少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监测中未 发现MRSA。
野，多核WBC>25个/低倍视野或二者比例<1：2.5。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
针对CAP根据患者及病原学特点 合理选择抗菌药物给予差异化治疗
• 生理状态 • 病理状态
•
患者
选择合理抗菌药物的原则： 3R
Right patient Right time
对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
痰细菌学检查标本的采集
尽量在抗生素治疗前采集标本。 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰
送检。
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化
吸人导痰。
真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； 合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞<10个/低倍视
*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗。
必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
重症CAP诊断标准
符合 1 项主要标准或≥ 3 项次要标准，有条件建议收住 ICU 治 疗。
主要标准：
1.需要气管插管行机械通气治疗； 2.脓毒症休克经积极液体 复苏后仍需血管活性药物治疗；
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%
-75.4%,其中对阿奇 霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药 率达较高，但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低。
CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但
气治疗，存在ARDS患者，气管插管后宜采用小潮 气量机械通气（6ml/kg）。 感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死 率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天， 休克纠正后及时停药。
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价。 治疗有效临床稳定标准：
Right antibiotic
病原体 病原体
药物
• 抗菌谱/组织
浓度/PK/PD • • 指南推荐 安全性
• 病原体种类 • 病原体耐药性
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
经验性抗感染治疗重点推荐意见
首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系 统
符合以下任一因素:（每项1分* ）
C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L
R-Respiratory rate：呼吸频速 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄：age ≥65 years
次要标准：
1. 呼吸频率≥ 30 次／ min ； 2. 氧合指数≤ 250mmHg ； 3. 多肺 叶浸润； 4. 意识障碍或定向障碍； 5.SBP ＜ 90mmHg 需要积 极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP特定临床情况下建议的病原学检查
，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。
抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病
原体而异，不必以肺部阴影的吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。
CAP的辅助治疗
补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗
。
对于低氧血症的患者，可行高流量氧疗或无创通 合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于
物治疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类。
对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄≥65或有基础
疾病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进 一步评估产ESBL菌感染，推荐常规流感病毒抗原检测