病例医嘱点评-经典模板

某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
00555 053
000555 682
000077998
005566119
005565722
不合理用药的病历
ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题
9 1.入院：慢
性肾功能衰
竭,尿毒症
期
2.出院：慢
性肾功能衰
竭,尿毒症
期
用药指针不明确
9 慢性肾功能
衰竭,尿毒
症期
重复用药
9 肾病综合征重复用药1 肾病综合征重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。

总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。

科室用药存在的主要问题：
1.用药指针不明确
2.重复用药
3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。

典型病例
案例1
病历号：0005532068
病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。

2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。

1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。

主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次
点评分析：
1.用药指针不明确
病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。

”；1月24日血小板未见异常。

故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。

2.用药缺乏病情评估
使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。

3.疗程过短
该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果
案例2
病历号：0005444196
病史简介：患者，饶邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析1+年”入院。

患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。

1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；
2.08.解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。

2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。

主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴每天一次
2.26-2.27
注射用血栓通(250mg) 500mg 静滴每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴每天一次
1.27
血塞通颗粒、三七通舒胶囊
点评分析：
1、重复用药
血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。

用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。

三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。

两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。

2、无原因改变药物剂量
患者病情，1.16.CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。

2.26将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天，增加患者出血风险。

建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。

案例3：
病历号：0005565722
病史简介：患者，张波，男，29岁3月，因“眼睑及双下肢浮肿1+周”入院，入院前1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮肿，以晨起时明显，逐渐出现双下肢浮肿，腹胀，腹泻，每天3-4次，稀便，伴有反酸恶心，遂入院诊治。

病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。

主要诊断：肾病综合征
主要用药：
2.15-2.26
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次
5%葡萄糖注射液(双阀)(100ml:5g) 100ml 静滴每天一次
2.23
三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药) 0.2 g
点评分析：
重复用药：
注射用血栓通主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。

用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。

三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢
异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。

两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。

典型病例4：
病历号：0000453757
病史简介：患者，潘旺，男，21岁1月，因“反复浮肿3年”入院，患者3+年前于深圳市第二人民医院，诊断为“肾病综合征”，反复出现蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征，遂开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。

患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。

主要诊断：肾病综合征
主要用药：
2.22
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴即刻
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴即刻
2.23
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴即刻
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴即刻
点评分析：
用药指针不强。

患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。

用药指针不强。

科室整改措施
科主任签名：
年月日持续改进情况。