《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
结核病诊断标准2018解读
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2021/10/10
光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂 遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬 结界限 判断反应大小以硬结为准 用透明尺测量硬结纵横径
记录方式：横径数×纵径数（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也 应在记录大小以后注明。
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2021/10/10
3、结果判定
72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准
结核病分类、诊断标准解读
结核科
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2021/10/10
框架
结核病分类标准(WS196-2017) 肺结核诊断标准(WS288-2017)
2018年5月1日实施
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解读
•技术要点 •更新意义
2021/10/10
结核病分类标准（WS196-2017）概略图
结核病分类标准 WS196-2017
结核分枝杆菌潜伏感染者 肺外结核病
活动性结核病
非活动性结核病
肺结核
结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜
非活动性 肺外结核病
非活动性 肺结核病
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核 涂片阴性肺结核 培养阳性肺结核 培养阴性肺结核 分子生物学阳性肺结核 未痰检肺结核
按耐药状况
非耐药结核病 耐药结核病 单耐药结核病 多耐药结核病 耐多药结核病 广泛耐药结核病 3 利福平耐药结结核病病原学检测
1）细菌学检查
涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培 养
2）分子生物学检查
分枝杆菌核酸检测
（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检14 查）
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3、影像学检查
肺结核基层诊疗指南(2018年)
二、病因与机制
（一）诱因或危险因素
1．传染源： 结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结 核菌数量的多少。直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而 仅培养阳性者排菌量较小。
2．传播途径： 结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排 到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他 传播途径现已罕见。
（5）纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重 受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样， 患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
一、概述
（二）分类：
4．气管支气管结核：
（1）指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核 病的特殊临床类型。
三、诊断与转诊
（二）诊断依据与方法
（2）症状：
①呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽 较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可 呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛 随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、 中到大量胸腔积液的患者。
肺结核基层诊疗指南（2018年）
瞿长春 呼吸内科主任医师 广州市老年医院
一、概述 二、病因与机制 三、诊断与转诊 四、治疗 五、肺结核的管理与预防
一、概述
（一）定义
1.结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病， 在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾 病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
莫西沙星与异烟肼治疗老年肺结核的效果对比
and discomfort after cystoscopy: a single-center prospective randomized pilot study[J]. Medicina (Kaunas， Lithuania)，2023，59（6）：1165.[11]李和，邹筱萌，郑勤云，等.地佐辛复合丙泊酚在老年硬性膀胱镜检查中的麻醉剂量及效果探讨[J].浙江实用医学，2018，23（1）：16-18.[12]俞欣欣，张磊，范皓.基于分子对接技术解析地佐辛与阿片受体相互作用[J].浙江中西医结合杂志，2020，30（3）：250-252，268.[13] GU Z F，XIN L，WANG H X，et al. Doxapram alleviates lowSpO 2 induced by the combination of Propofol and Fentanyl during painless gastrointestinal endoscopy[J]. BMC Anesthesiology，2019，19（1）：216.[14]李军.异丙酚在小儿麻醉中的应用[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，1996（5）：276-280.[15]徐峰，陈鑫，李金玉.成年患者麻醉诱导期低血压多因素回顾分析[J].中华急诊医学杂志，2015，24（3）：332-334.[16]袁军.异丙酚配伍阿托品用于结肠镜检查的观察[J].长江大学学报（自然科学版）医学卷，2010，7（1）：145-147.（收稿日期：2024-01-08）①徐州市传染病医院 江苏 徐州 221000通信作者：吴晓华莫西沙星与异烟肼治疗老年肺结核的效果对比沈琛琛① 吴晓华①【摘要】 目的：对比莫西沙星与异烟肼治疗老年肺结核的效果。
方法：选取2020年1月—2023年1月102例徐州市传染病医院收治102例老年肺结核患者作为研究对象，按照随机数表法将其分为A 组（n =51）和B 组（n =51）。
2018肺结核诊断标准
肺结核新版诊断标准
涂片查抗酸杆菌 痰查抗酸杆菌阳性2次； 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆 菌培养阳性1次 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持 肺结核
肺结核新版诊断标准
痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性， 即可确诊。 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳 性，即可确诊。 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即 可确诊。
结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围 形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树 芽征。
病灶多发，像满天烟花。 烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？ 不为谁，为结核。
肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活 检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考 虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺 病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪 性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那 是肺癌的特色。 结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢 ！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺 结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢 腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大 半，那几乎可以排除肺结核。
气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满 足以下任何一条，即可确诊： 病理检查支持结核 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结 核分枝杆菌培养阳性1次 气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测 阳性
结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同 时满足以下任何一条，即可确诊： 胸膜病理检查支持结核； 胸水抗酸杆菌阳性2次； 胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次 胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》要点汇总
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述(一)定义慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。
急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。
慢性气流受限由小气道疾病(阻塞性支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同引起，两者在不同患者所占比重不同。
通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知病因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。
肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。
当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺；如患者仅有“慢性支气管炎”和/或“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。
虽然支气管哮喘(哮喘)与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。
大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。
但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。
慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，且由于两者都是常见病、多发病，这种概率并不低。
(二)流行病学慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。
(三)分期1.急性加重期：患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。
表现为咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。
2．稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
二、病因与发病机制(一)危险因素慢阻肺的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。
《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》发布
推荐理由：成人社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。
目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。
中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组共同制定了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》，以期指导临床工作。
我国尚缺乏CAP确切的发病率、病死率和疾病负担数据，成人CAP流行病学数据多来自大城市中心城区的大医院，缺少社区卫生服务中心、乡镇卫生院的流行病学资料。
本指南的制定借鉴了国外部分CAP流行病学资料、诊治管理方面的成熟和先进理念，同时结合了我国现有研究资料和临床实践经验。
临床表现（1）起病情况：CAP大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
（2）胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。
细菌感染者常伴有咳痰。
铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。
（3）全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。
部分危重患者表现为低体温。
其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。
（4）体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。
胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。
鉴别诊断（1）急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。
常与病毒性上呼吸道感染有关。
胸部影像学检查多正常。
（2）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。
病程多呈亚急性或慢性经过。
肺结核基层诊疗指南解读PPT课件
自发性气胸紧急处理
患者应卧床休息，给予吸氧、镇痛等对症治疗。如气胸严 重，应及时进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。
支气管结核紧急处理
患者应卧床休息，给予吸氧、解痉平喘等对症治疗。同时 积极进行抗结核治疗，控制病情发展。
结核性胸膜炎紧急处理
患者应卧床休息，给予吸氧、镇痛等对症治疗。同时积极 进行抗结核治疗，控制病情发展。如胸腔积液较多，应及 时进行胸腔穿刺抽液治疗。
体征
肺部啰音、呼吸音减弱或消失、 语颤增强等。
实验室检查及影像学检查选择和应用
实验室检查
痰涂片抗酸染色、痰培养、结核菌素 试验、血常规、血沉等。
影像学检查
X线胸片、CT等，可发现肺部病变的 部位、范围、性质等。
诊断标准及鉴别诊断思路
01
诊断标准：结合患者病史、临床表现 、体征及实验室检查和影像学检查结 果进行综合判断。
THANKS
随访监测
基层医疗机构应对肺结核患者进行定 期随访，了解患者病情变化、服药情 况及不良反应等，及时调整治疗方案 。随访方式可采用门诊随访、家庭访 视、电话随访等。
健康教育在患者管理中的作用
提高患者认知度
通过健康教育，向患者普及肺结核相 关知识，提高患者对疾病的认知度和 重视程度，增强患者治疗信心。
促进患者行为改变
信息上报流程
基层医疗机构在确诊肺结核患者后，应填写传染病报告卡，并通过中国疾病预防控制信息系统进行网 络直报。同时，将患者信息录入电子健康档案，实现信息共享与动态管理。
督导服药和随访监测方法探讨
督导服药
基层医疗机构应对肺结核患者进行督 导服药，确保患者按时、按量服药， 提高治疗效果。可采用直接面视下督 导服药、电话督导等方式进行。
最新肺结核基层诊疗指南(2018年)
增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
④肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈
分叶状，有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌 检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
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3.辅助检查
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点 医院。
⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常 ≥40U/L。
⑦其他发热性疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
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03 转 诊
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1.紧急转诊建议
（1）存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现 呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。 （2）治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严 重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
气管支气管结核 指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜 下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病， 是肺结核的特殊临床类型。
血行播散性肺结核 包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。 急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大 小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血 行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上 中部。
最新最新肺结核基层诊疗指南(2018年)
3.辅助检查
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点 医院。
⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
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02 诊 断
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1.诊断步骤
.（1）具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等） （2）伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血） （3）通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者
肺结核基层诊疗指南(2018__________________________________ ____
目录
CONTENTE
01 概 述 02 诊 断 03 转 诊 04 治 疗 05 肺结核的管理与预防
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2.诊断依据和方法
. （3）体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
➢病变范围较小时，可无任何体征。
➢渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征
➢当存在较大的空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音。
以上三种情况应考虑为肺结核可疑者，需进一步明确检查。
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。
(二)分类1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
(1)浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制(一)诱因或危险因素1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。
2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
(二)病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
莫西沙星、乙胺丁醇联合利福喷丁在单耐异烟肼肺结核患者中的应用
Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2021July32（7）耐药性肺结核是指患者耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人，而单耐异烟肼结核病，因肺结核患者结核分枝杆菌感染，经体外证实只对异烟肼耐药，对利福平等其他抗结核药物敏感。
利福喷丁为抗结核药物，是半合成的广谱杀菌剂，对结核分枝杆菌有较强的体外抗菌活性，最低抑菌浓度（MIC）为0.12~0.25mg/L，是利福平的2~10倍；乙胺丁醇作为抗结核类药，对生长繁殖期结合分枝杆菌有较强抑制作用［1，2］。
基于患者自身个体差异及其他因素影响，部分患者在治疗期间或治疗后容易出现好转、恶化反复交替现象，总体治疗效果不佳。
莫西沙星为抗菌药物，有广谱抗菌特点［3］。
鉴于此，本研究探讨了莫西沙星、乙胺丁醇联合利福喷丁在单耐异烟肼肺结核患者中的应用效果。
报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2018年8月~2020年2月我院收治的单耐异烟肼肺结核患者113例。
按照随机数字表法分为对照组56例和观察组57例，对照组中男33例、女23例；年龄23~65（48.32±5.47）岁；病程1~5（4.54±1.73）年。
观察组中男35例、女22例；年龄25~68（50.01±5.66）岁；病程2~6（4.68±1.80）年。
两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。
本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2纳入与排除标准（1）纳入标准：符合《现代实用结核病学（2003）》［4］相关标准；无用药禁忌症；签署知情同意书。
（2）排除标准：有慢性疾病者；伴恶性肿瘤者；精神及语言功能障碍者；合并免疫系统疾病者。
1.3方法1.3.1对照组口服利福喷丁胶囊（生产厂家：河北爱尔海泰制药有限公司，批准文号：国药准字H20190218）治疗，0.45g/次，2次/天；口服盐酸乙胺丁醇片（生产厂家：哈药集团制药六厂，批准文号：国药准字H20190214）治疗，初始剂量为15mg/kg，最大剂量为2.5g/次，1次/天；口服盐酸左氧氟沙星胶囊（生产厂家：河南蓝图制药有限公司，批准文号：国药准字H20190217）治疗，0.4g/次，2次/天；口服吡嗪酰胺（生产厂家：广州白云山明兴制药有限公司，批准文号：国药准字H44020253），每日15~30mg/kg顿服，2~ 3次/周。
肺结核基层诊疗指南
室内通风
保持室内空气流通，避免 长时间密闭环境，有助于 降低病菌在空气中的浓度 ，减少感染风险。
肺结核的控制策略
早期发现与诊断
加强肺结核的筛查工作，提高基 层医疗机构的诊断能力，实现早
期发现和治疗，减少传播。
规范治疗
建立科学的治疗方案，确保患者接 受规范、全程的治疗，提高治愈率 ，减少复发。
隔离与防护
变。
CT检查
能提高分辨率，对病变细微特 征进行评价，效果优于X线检查 。
痰结核分枝杆菌检查
是确诊肺结核病的主要方法， 也是制订化疗方案和考核治疗 效果的主要依据。
结核菌素试验
广泛应用于检出结核分枝杆菌 的感染，而非检出结核病。
肺结核的诊断标准
病原菌阳性
痰涂片或培养阳性，取得病原菌学依据， 是诊断肺结核的金标准。
肺结核基层诊疗指南
汇报人：XXX
2023-11-21
CONTENTS
• 肺结核概述 • 肺结核的诊断 • 肺结核的治疗 • 肺结核的预防与控制 • 基层医生在肺结核诊疗中的作
用 • 未来展望与总结
01
肺结核概述
肺结核的定义
Hale Waihona Puke 01一种由结核分枝杆菌引起的慢性 传染病。
02
主要通过飞沫传播，影响肺部， 但也可能波及其他器官。
肺结核的流行病学特征
01 全球负担
肺结核是全球性的健康问题， 特别是在发展中国家，其发病 率和死亡率均较高。
02 传播途径
主要通过飞沫传播，当患者咳 嗽、打喷嚏或说话时，会释放 出含有结核杆菌的飞沫。
03 易感人群
免疫力低下、营养不良、老年 人、糖尿病患者等人群更易感 染。
0 地域特点 4在某些地区，由于经济条件、
T-SPOT.TB在涂阴活动性肺结核诊断中的临床价值
·43JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES, SEPT. 2023,Vol.30, No.9, Total No.170【第一作者】梁志勇，男，主治医师，主要研究方向：临床诊疗。
E-mail：*****************【通讯作者】梁志勇·论著·T-SPOT.TB在涂阴活动性肺结核诊断中的临床价值梁志勇*清远市慢性病防治医院(广东 清远 511500)【摘要】目的 探讨结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)在涂阴活动性肺结核诊断中的应用价值。
方法 于2021年11月-2022年11月本院接收的涂阴活动性肺结核患者中选取46例，设为观察组，另选取同期在本院体检的健康人员46例设为对照组，均行T-SPOT.TB、结核抗体(TB-AB)检测。
对比两组患者T-SPOT.TB、TB-AB阳性检出结果，并分析观察组与对照组两种检测方法的诊断情况。
结果 观察组T-SPOT.TB阳性检出率是86.96%，比对照组的19.57%高，观察组TB-AB阳性检出率是80.43%，比对照组的34.78%高(P <0.05)；在观察患者中，T-SPOT.TB诊断符合率是95.65%，敏感度是77.56%，特异度是80.00%，比TB-AB的82.61%、90.00%、50.00%高(P <0.05)；在对照组患者中，T-SPOT.TB诊断符合率是97.83%，敏感度是97.62%，特异度是100.00%，比TB-AB的89.13%、90.00%、42.86%高(P <0.05)。
结论 在涂阴活动性肺结核诊断中，T-SPOT.TB诊断效能良好，诊断符合率、敏感度、特异度均较高，临床上可积极选用。
【关键词】结核感染T细胞斑点试验;涂阴活动肺结核;诊断;特异度;敏感度【中图分类号】R521【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2023.09.018Clinical Value of T-SPOT.TB in the Diagnosis of Smear-negative Active Pulmonary TuberculosisLiang Zhi-yong *.Qingyuan City Chronic Disease Prevention and Treatment Hospital, Qingyuan 511500, guangdong Province, Chinaabstract: Objective To investigate the application value of T-cell spot test (T-SPOT .TB) in the diagnosis of active pulmonary tuberculosis caused by vaginalcoating. Methods 46 patients with active smear-coated pulmonary tuberculosis admitted to our hospital from november 2021 to november 2022 were selected as the observation group,another 46 cases of healthy personnel who underwent physical examination in our hospital during the same period were selected as the control group,T-SPOT .TB and tuberculosis antibody (TB-aB) were performed.The positive detection of T-SPOT .TB and TB-aB were compared between the two groups, and the diagnosis of two detection methods in the observation group and the control group was analyzed. Results The positive detection rate of T-SPOT .TB in the observation group was 86.96%, which was higher than 19.57% in the control group, and the positive detection rate of TB-aB in the observation group was 80.43%, which was higher than 34.78% in the control group (P <0.05). in the observed patients, the diagnosis coincidence rate of T-SPOT .TB was 95.65%, the sensitivity was 77.56%, and the specificity was 80.00%, which were higher than 82.61%, 90.00%, 50.00% in the TB-aB (P <0.05).in the control group, the diagnosis coincidence rate, sensitivity and specificity of T-SPOT .TB were 97.83%, 97.62% and 100.00%, which were higher than 89.13%, 90.00% and 42.86% of TB-aB (P <0.05). Conclusion T-SPOT.TB has good diagnostic efficacy, high diagnostic consistency rate, sensitivity and specificity in the diagnosis of active smear-negative pulmonary tuberculosis, which can be actively used in clinic.Keywords: Tuberculosis Infection T Cell Spot Test; Pulmonary Tuberculosis in Smear Activity; Diagnosis; Specificity; Sensitivity 肺结核为常见结核感染性疾病的一种，涂阴活动性肺结核指的是3份以上痰图片镜检抗酸杆菌阴性，且胸部X线检查显示特征符合于活动性肺结核的病例，病情隐匿，传染性较小，可接触更多人群，致使肺结核广泛传播[1-2]。
成社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)
成⼈社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是世界范围内发病率和病死率最⾼的疾病之⼀，是呼吸系统常见病、多发病。
CAP基层诊治指南的更新将是⼀个动态的过程，需要不同等级医疗机构联动，开展CAP相关基础和临床研究，提供更充分可靠的临床证据，制定有中国特⾊、符合中国国情的最佳实践（best practice）指南以指导基层CAP诊治。
⼀、概述（⼀）定义成⼈社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即⼴义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在⼊院后于潜伏期内发病的肺炎。
（⼆）流⾏病学CAP是全球第六⼤死因，在全球所有年龄组都有较⾼的发病率和死亡率，是医疗卫⽣资源的主要负担之⼀。
欧洲及北美国家成⼈CAP的发病率为（5-11）·1000⼈-1·年-1。
中国⽬前仅有CAP年龄构成⽐的数据，尚⽆成⼈CAP的发病率数据。
2013年⼀项国内研究结果显⽰，16585例住院的CAP患者中≤5岁（37.3％）及>65岁（28.7％）⼈群的构成⽐远⾼于26～45岁青壮年（9.2％）。
CAP的病死率随患者年龄增加⽽升⾼，其病死率亦与患者病情严重程度相关。
2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下⼈群的死亡率为32.07/10万，25～39岁⼈群的死亡率<1/10万，65～69岁⼈群的死亡率为23.55/10万，>85岁⼈群的死亡率⾼达864.17/10万。
CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发⽣变迁。
⽬前国内多项成⼈CAP流⾏病学调查结果显⽰，肺炎⽀原体和肺炎链球菌是我国成⼈CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜⾎杆菌、肺炎⾐原体、肺炎克雷伯菌及⾦黄⾊葡萄球菌，⽽铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。
结核病诊疗指南
结核病诊疗指南【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。
结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。
儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。
(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。
原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。
支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。
临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。
【病史要点】1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。
患儿年龄越小，接触史愈重要。
卡介苗接种史。
近期有无麻疹、百日咳等传染病史。
2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。
发热者注意热程、热型。
3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。
【体检要点】1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。
2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。
支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
【辅助检查】1．PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。
2．胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。
支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。
肺结核基层诊疗指南解读PPT课件
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
Contents
• 肺结核概述与流行病学 • 基层医疗机构在肺结核防控中作用 • 诊断方法与标准解读 • 治疗原则与方案选择 • 并发症预防与处理策略 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01 肺结核概述与流行病学
肺结核定义及分类
肺结核定义
06 总结回顾与展望未来发展趋势
本次指南更新内容总结回顾
诊疗流程优化
新指南对肺结核的诊疗流程进行了优化，包括患者接诊、初步诊断、治疗方案制定等环节 ，提高了诊疗效率和准确性。
新药物和治疗方案
指南中纳入了新的抗结核药物和治疗方案，为患者提供了更多的治疗选择，同时降低了治 疗副作用和耐药性风险。
基层医疗机构作用强化
、信息沟通不畅等问题，影响了患者的治疗效果和预后。
耐药性问题严重
03
随着抗结核药物的广泛使用，耐药性问题日益严重，给肺结核
的治疗带来了极大的挑战。
未来发展趋势预测及建议
加强基层医疗机构建设
加大对基层医疗机构的投入和支持，提高基层医生的诊疗 能力和水平，实现肺结核的早期发现和治疗。
推进多学科协作
加强肺结核诊疗相关学科的协作和交流，形成多学科联合 诊疗模式，提高诊疗效果和患者生活质量。
CT
对于X线胸片难以诊断的病 例，CT可提供更详细的肺 部病变信息，有助于准确 诊断。
MRI
在特定情况下，如怀疑肺 结核合并其他疾病时， MRI可提供更多诊断信息 。
诊断流程图和鉴别诊断要点
诊断流程图
根据患者症状、体征及辅助检查结果 ，按照疑似病例、临床诊断病例和确 诊病例进行分类和诊断。
鉴别诊断要点
加强营养支持
肺结核门诊诊疗规范(年版)
谢谢观看
肺结核诊断
肺结核诊断
（一）肺结核可疑者的筛查 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴 咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作 指南(2008年版)》，《临床诊疗指南·结核病分册》。 （三）诊断流程 1.医疗机构对肺结枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例：
病例报告登记
病例报告登记
（一）疫情报告 根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊 断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行络直报的责任报告单位 应于24小时内进行络报告；未实行络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传 染病报告卡”。 （二）结核病患者登记 1.登记单位。 结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。 2.登记对象。 活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记： （1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者； （2）初治失败的肺结核患者；
肺结核门诊诊疗规范（年版）
卫生部发布的文件
01 肺结核诊断
目录
02 肺结核治疗
03 病例报告登记
04 医院感染控制
05 健康教育
基本信息
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根 据临床路径管理试点工作的整体部署，进一步完善重大疾病规范化诊疗体系，卫生部部组织有关专家研究制定了 《肺结核门诊诊疗规范》，以及耐多药肺结核、初治菌阳肺结核和复治肺结核等3个肺结核病的临床路径。该规范 适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
莫西沙星联合阿米卡星对耐药肺结核老年患者痰阴转率及副反应的影响
收稿日期:2020-04-08作者简介:张信鸽(1978-),女,汉族,本科,副主任医师㊂研究方向:呼吸科㊂ 文章编号:1004-4337(2020)10-1517-02 中图分类号:R 521 文献标识码:A㊃药学研究㊃莫西沙星联合阿米卡星对耐药肺结核老年患者痰阴转率及副反应的影响张 信 鸽(南阳市结核病防治研究所 南阳473000)摘 要: 目的:探究莫西沙星联合阿米卡星对耐药肺结核老年患者痰阴转率及副反应的影响㊂方法:回顾性分析2018年1月~2018年12月某院救治的耐药肺结核老年患者126例临床资料,根据治疗方法不同分组,其中采用阿米卡星治疗的63例患者临床资料归为对照组,将采用莫西沙星联合阿米卡星治疗的63例患者临床资料归为观察组,比较两组患者的痰阴转率和副反应㊂结果:观察组治疗3个月㊁治疗6个月㊁治疗12个月㊁治疗18个月㊁治疗24个月时痰阴转率高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);观察组副反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论:莫西沙星联合阿米卡星治疗可提高耐药肺结核老年患者痰阴转率,降低患者副反应发生率,安全性高㊂关键词: 耐药肺结核; 莫西沙星; 阿米卡星; 痰阴转率; 副反应d o i :10.3969/j .i s s n .1004-4337.2020.10.043肺结核是由结核分枝杆菌引起肺部感染的慢性传染病,多发于老年人群中,其常见的症状有低热㊁盗汗㊁乏力㊁消瘦等,严重影响患者的日常生活质量㊂而耐药肺结核是患者对一种或一种以上的抗结核药物具有耐药性,该种疾病治疗极其困难,主要是缺乏新药和敏感药[1]㊂因此,临床治疗耐药肺结核患者,应先找出患者对哪一种药物具有耐药性,其次采用其他抗菌药物治疗,而单一采用阿米卡星治疗效果不理想㊂基于此,本研究采用莫西沙星联合阿米卡星治疗耐药肺结核老年患者,探讨对痰阴转率和副反应的影响㊂1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2018年1月~2018年12月我院救治的耐药肺结核老年患者126例临床资料,根据治疗方法不同分组,其中采用阿米卡星治疗的63例患者临床资料归为对照组,将采用莫西沙星联合阿米卡星治疗的63例患者临床资料归为观察组㊂对照组中男35例,女28例;年龄60~73岁,平均年龄(65.29ʃ3.82)岁;原发性耐药肺结核19例,获得性耐药肺结核17例,耐多药肺结核14例,广泛耐药性肺结核13例;病程1~5年,平均病程(2.75ʃ1.03)年㊂观察组中男34例,女29例;年龄61~73岁,平均年龄(65.47ʃ3.74)岁;原发性耐药肺结核18例,获得性耐药肺结核16例,耐多药肺结核15例,广泛耐药性肺结核14例;病程1~5年,平均病程(2.83ʃ1.05)年㊂两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P >0.05),研究具有可对比性㊂1.2 入选标准(1)纳入标准:①符合‘肺结核基层诊疗指南(2018年)“[2]中关于耐药肺结核的相关诊断标准;②经胸部C T 检查,可见肺部阴影或肺部空洞;③痰菌培养持续阳性㊂(2)排除标准:①合并心肝肾不全;②对本研究药物或无氟喹诺酮类过敏;③合并耳鸣㊁听力下降或晕眩症状;④免疫缺陷病毒阳性;⑤临床资料不全㊂1.3 方法1.3.1 对照组对照组给予阿米卡星(金陵药业股份有限公司浙江天峰制药厂,国药准字H 33030436,规格2m l ʒ0.2g)治疗,肌肉注射或静脉滴注,0.2g /12h ,0.4g/d ,治疗时间为24个月㊂1.3.2 观察组观察组给予莫西沙星(北京福元医药股份有限公司,国药准字H 20183096,规格0.4g)联合阿米卡星治疗,其中阿米卡星用量与对照组一致;莫西沙星口服0.4g/次,1次/d ,治疗时间为24个月㊂1.4 评价指标(1)治疗3个月㊁治疗6个月㊁治疗12个月㊁治疗18个月㊁治疗24个月时均连续3次痰涂片培养,且抗酸染色阴性;(2)比较两组患者治疗期间副反应(耳毒性㊁肾毒性㊁低钾血症)发生情况㊂1.5 统计学方法采用S P S S 20.0统计学软件,计数资料以百分数和例数表示,组间比较采用χ2检验㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 痰阴转率观察组治疗3个月㊁治疗6个月㊁治疗12个月㊁治疗18个月㊁治疗24个月时痰阴转率高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05),见表1㊂表1 两组患者痰阴转率比较[n (%)]组别治疗3个月治疗6个月治疗12个月治疗18个月治疗24个月对照组(n =63)20(31.75)25(39.68)30(47.62)37(58.73)44(69.84)观察组(n =63)31(49.21)37(58.73)42(66.67)48(76.19)56(88.89)χ23.9864.5734.6674.3756.979P0.0460.0330.0310.0370.008㊃7151㊃数理医药学杂志2020年第33卷第10期2.2副反应发生情况观察组副反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05),见表2㊂表2两组患者副反应发生情况比较[n(%)]组别耳毒性肾毒性低钾血症总发生对照组(n=63)9(14.29)4(6.35)5(7.94)18(28.57)观察组(n=63)4(6.35)3(4.76)1(1.59)8(12.70)χ2---4.846P---0.0283讨论肺结核是常见的呼吸系统传染病之一,由于治疗药物使用不当使结核杆菌病变成耐药菌,从而导致耐药肺结核出现㊂而耐药肺结核是阻碍治疗肺结核的主要原因之一,且随着治疗不规范㊁患者依从性不高,导致结核杆菌的耐药性问题越来越严重,给肺结核的治疗带来巨大障碍[3]㊂因此,临床治疗治疗该病应选择合适的药物联合治疗,消灭结核杆菌,提高痰阴转率,进一步控制患者病情发展㊂本研究结果显示,观察组治疗3个月㊁治疗6个月㊁治疗12个月㊁治疗18个月㊁治疗24个月时痰阴转率高于对照组,且副反应发生率低于对照组,表明采用莫西沙星联合阿米卡星治疗耐药肺结核老年患者的效果显著,同时提示耐药肺结核的治疗周期较长㊂分析其原因为,阿米卡星作为一种常见的氨基糖苷类抗生素,能够抑制细菌蛋白质合成,对结核杆菌糖体产生一定作用,从而起到较好的杀菌作用,但阿米卡星虽可在给药后能够快速被机体吸收,但长时间使用仍易产生副耳毒性㊁肾毒性等副反应[4]㊂而莫西沙星作为一种新型的第四代氟喹诺酮类抗菌药物,能够抑制结核杆菌D N A的复制和转录,消除患者细胞内外的结核杆菌,降低患者的耐药性,同时莫西沙星的生物利用度高,其蛋白游离峰浓度较高,具有较强的杀菌力度,且安全性高,对提高患者的痰阴转率和降低副反应发生率均具有一定的效果[5]㊂因此,两种药物结合使用,能够增强杀菌效果,提高治疗效果㊂综上所述,耐药肺结核老年患者采用莫西沙星联合阿米卡星治疗的效果较为显著,可提高痰阴转率,降低患者副反应发生率,安全性高㊂参考文献1王敬,聂文娟,王淑霞,等.阿米卡星与卷曲霉素治疗耐多药和广泛耐药结核病的药物不良反应比较[J].中国医刊,2019,54(9):999 ~1002.2中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.肺结核基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(8): 709~717.3牛家峰,尚永明,吕纪玲,等.耐多药肺结核患者莫西沙星与卷曲霉素联用对炎性因子及免疫功能的影响[J].中华医院感染学杂志, 2016,26(14):3138~3140.4康立文,常东岳.超长疗程阿米卡星治疗耐多药肺结核患者的临床疗效[J].当代医学,2019,25(29):157~158.5胡丽娜.莫西沙星对耐多药肺结核临床有效性及安全性研究[J].山西医药杂志,2019,48(16):1996~1998.E f f e c t o fM o x i f l o x a c i nC o m b i n e dw i t hA m i k a c i no nS p u t u m-y i nC o n v e r s i o nR a t ea n dS i d eE f f e c t s i nE l d e r l y P a t i e n t sw i t hD r u g-r e s i s t a n t T ub e rc u l o s i sZ h a n g X i n g e(N a n y a n g T u b e r c u l o s i sR e s e a r c hI n s t i t u t e,N a n y a n g473000)A b s t r a c t O b j e c t i v e:T o i n v e s t i g a t et h ee f f e c to fm o x i f l o x a c i nc o m b i n e d w i t ha m i k a c i no ns p u t u m-y i n c o n v e r s i o n r a t e a n d s i d e e f f e c t s i n e l d e r l yp a t i e n t sw i t hd r u g-r e s i s t a n t t u b e r c u l o s i s.M e t h o d s:T h e c l i n i c a l d a t a o f126e l d e r l yp a t i e n t sw i t hd r u g-r e s i s t a n t t u b e r c u l o s i s t r e a t e d i nah o s p i t a l f r o mJ a n u a r y2018t oD e c e m b e r 2018w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d.A c c o r d i n g t o d i f f e r e n t t r e a t m e n tm e t h o d s,t h e c l i n i c a l d a t a o f63p a t i e n t s t r e a t e dw i t h a m i k a c i nw e r e c l a s s i f i e d a s a c o n t r o l g r o u p,a n d t h e c l i n i c a l d a t a o f63p a t i e n t s t r e a t e dw i t hm o x i-f l o x a c i n c o m b i n e dw i t ha m i k a c i n w e r ed i v i d e d i n t oo b s e r v a t i o n g r o u p,t h e nt h es p u t u m-y i nc o n v e r s i o nr a t e a n ds i d e e f f e c t s o f t h e t w o g r o u p sw e r e c o m p a r e d.R e s u l t s:T h e s p u t u m-y i n c o n v e r s i o n r a t e i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s h i g h e r t h a nt h a t i nt h ec o n t r o l g r o u p a f t e r3m o n t h so f t r e a t m e n t,6m o n t h so f t r e a t m e n t,12 m o n t h s o f t r e a t m e n t,18m o n t h s o f t r e a t m e n t,a n d24m o n t h s o f t r e a t m e n t,a n d t h e d i f f e r e n c ew a s s t a t i s t i-c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05);T h e i n c ide n c e of s i d e e f f e c t sw a s l o w e r t h a n t h a t o f t h e c o n t r o lg r o u p,a n d th ed i f fe r e n c ew a s s t a t i s t i c a l l y s i g n if i c a n t(P<0.05).C o n c l u s i o n:T h e c o m b i n a t i o no fm o x i f l o x a c i n a n d a m i k a c i n c a n i n c r e a s e t h e s p u t u m-y i nc o n v e r s i o nr a t e i ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hd r u g-r e s i s t a n t t u b e r c u l o s i s,r e d u c e t h e i n c i d e n c e o f s i d e e f f e c t s,a n dh a s h ig hs a f e t y.K e y w o r d s d r u g-r e s i s t a n tt u b e r c u l o s i s;m o x i f l o x a c i n;a m i k a c i n;s p u t u m-y i nc o n v e r s i o nr a t e;s i d e e f f e c t s㊃8151㊃J o u r n a l o fM a t h e m a t i c a lM e d i c i n e V o l.33N o.102020。
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《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述结核病(tuberculosis)是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。
(二)分类1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
(1)浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制(一)诱因或危险因素1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。
2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
(二)病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
(三)机制与病理结局1．原发感染：在结核病普遍流行的国家和地区，人们常受到结核菌的感染，成为潜伏结核感染者。
2．结核病免疫和迟发性变态反应：结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫处于次要地位。
3．继发性结核：继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：一种是原发性结核感染时期潜伏在病灶中的结核菌重新增殖而发生的结核病，此为内源性复发；另一种是由于受到结核菌的再感染而发病，称为外源性重染。
三、诊断与转诊(一)诊断步骤具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等)，或伴呼吸道症状者(咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血)，或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者，应考虑为肺结核可疑者，需进一步完善相关检查明确是否为肺结核。
(二)诊断依据与方法1．临床表现：(1)危险因素：(2)症状：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。
全身症状：发热是最常见症状，多为午后潮热，中低热为主，少数可出现高热。
(3)体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
2．辅助检查：(1)基层医疗机构：X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。
直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104条/ml方能检测阳性。
结核菌素皮肤试验(TST)：用于判断是否存在结核菌感染，而非结核病。
胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
(2)结核病定点专科医院或综合医院：胸部CT：CT较普通X线胸片检查更敏感，能发现隐匿的胸部微小病变和气管支气管内病变，并能清晰显示肺结核病变特点和性质、病灶与支气管的关系以及纵隔淋巴结有无肿大。
结核菌培养：结核菌培养为痰结核菌检查提供准确可靠的结果，灵敏度高于涂片，常作为结核病诊断的“金标准”。
支气管镜检查或其他病理组织学检查：支气管镜检查常应用于临床表现不典型的肺结核以及气管支气管结核的诊断，可以在病变部位钳取活体组织进行病理学检查和结核菌培养，同时可采集分泌物或支气管肺泡灌洗液进行结核菌的涂片、培养以及核酸检测。
结核菌核酸检测：以核酸扩增技术为基础的多种分子生物学诊断方法可检测标本中结核菌的核酸。
g-干扰素释放试验(IGRA)和结核抗体检测：IGRA是通过检测结核菌特异性抗原早期分泌抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)刺激T淋巴细胞所产生的g-干扰素水平，进一步判断机体是否存在结核菌感染。
(三)诊断标准与诊断流程1．根据病史、影像学和结核菌检查结果可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
(1)疑似病例：符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或TST强阳性或IGRA阳性。
仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。
(2)临床诊断病例：符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动f生肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。
痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。
痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。
痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动I生肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。
痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。
单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水ADA明显升高，伴有TST阳性或IGRA 阳性。
(3)确诊病例：符合下列条件之一者为确诊病例：痰涂片阳性性肺结核。
符合下列3项之一者：A 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。
b 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。
c 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。
仅培养阳性肺结核。
同时符合下列2项者：A 痰涂片阴性。
b 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。
肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性(如PCR、xpert MTB/RIF)。
肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。
2．若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：(1)TST。
(2)IGRA、结核抗体检测。
(3)胸部CT(需与其他疾病鉴别诊断时)。
(4)支气管镜检查(怀疑存在气管支气管结核或肿瘤者)。
(5)气管支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。
(四)鉴别诊断1．肺炎：2．慢性阻塞性肺疾病：3．支气管扩张：4．肺癌：5．肺脓肿：6．纵隔和肺门疾病：7．其他发热性疾病：(五)转诊1．紧急转诊建议：(1)存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。
(2)治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
2．普通转诊建议：(1)临床疑似肺结核者。
(2)直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。
(3)肺结核治疗过程中出现明显不良反应者。
(4)抗肺结核治疗效果不佳者。
3．转诊流程与要求：四、治疗肺结核的治疗包括化学治疗、对症治疗以及手术治疗等，其中化学治疗是核心。
(一) 治疗原则结核病化学治疗的基本原则是早期、规律、全程、适量、联合。
整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。
(二)肺结核的化学治疗1．常用抗结核病药物：(1)异烟肼(INH，H)：异烟肼是一线抗结核药物中单一杀菌力最强的药物，特别是早期杀菌力。
(2)利福平(RFP，R)：对巨噬细胞内外的结核菌均有快速杀菌作用，特别是对偶尔繁殖的C菌群有独特杀菌作用。
(3)吡嗪酰胺(PZA，z)：具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌。
(4)乙胺丁醇(EMB，E)：成人口服剂量为0.75g/d。
(5)链霉素(SM，S)：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。
2．标准化学治疗方案：(1)初治活动性肺结核(含痰涂片阳性和阴性)：通常选用2HRZE／4HR 方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次，d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平1次，d，共4个月。
(2)复治活动性肺结核(含痰涂片阳性和阴性)：常用方案为2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE。
(3)耐药结核和耐多药结核：对至少包括异烟肼和利福平在内的2种以上药物产生耐药的结核为耐多药结核(MDR-TB)。
WHO根据药物的有效性和安全性将治疗耐药结核的药物分为A、B、C、D4组，其中A、B、C 组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
A 组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。
C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺(或丙硫异烟胺)、环丝氨酸(或特立齐酮)、利奈唑胺和氯法齐明。
D组：可以添加的药物，但不能作为MDR-TB治疗的核心药物，分为3个亚类，D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼；D2组包括贝达喹啉和德拉马尼；D3组包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。
(三)手术治疗对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，外科治疗是可选用的重要治疗方法。
(四)症状治疗1．发热：2．咯血：3．气管支气管结核所致气道狭窄：五、肺结核的管理与预防(一)基层医疗机构在结核病管理中的职责1．协助结核病定点医疗机构或结核病防治所对治疗效果进行判断。
2．宣传、教育与随访：3．疫情报告：(二)结核病高危人群筛查结核病筛查对象主要是痰涂片阳性肺结核患者的密切接触者，包括患者的家庭成员、同事和同学等。
基层医疗机构的医生要按照肺结核可疑者的诊断程序督促有症状者的密切接触者到医院或结防机构进一步检查。
(三)分级预防1．一级预防：卡介苗问世已100余年，是目前最具有保护力的结核疫苗。
2．二级预防：高危人群使用预防性抗结核治疗可减少肺结核发病率。
3．三级预防：(1)直接面视下短程督导治疗：(2)并发症防治：结核病是一种可治愈、可控制的疾病，但我国目前耐药情况比较突出，而抗结核新药的研发和引进又相对滞后，需要强化全民卫生健康意识，加强基层公共卫生资源与管理，减少误诊与漏诊，规范化与个体化抗结核治疗相结合，方能提高治疗成功率，最终战胜结核病。