英语大病历模板

英文大病例写作示例

时间:2007-06-04 17:19来源:中国医师协会作者: 点击: 355 次 ?

撰写大病例是实习医师与住院医师的日常工作，也是上级医师作进一步诊断治疗的原始依据，国外的英文大病例并无统一格式，但是基本内容大致相仿，本节介绍的许多医疗记录的词汇值得借鉴。

Details个人资料

Name: Joe Bloggs (姓名：乔。伯劳格斯)

Date: 1st January 2000（日期：2000年1月1日）

Time: 0720(时间：7时20分)

Place: A&E（地点：事故与急诊登记处）

Age: 47 years（年龄：47岁）

Sex: male（性别：男）

Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) driver（职业：大型货运卡车司机）

PC(presenting complaint)（主诉）

4-hour crushing retrosternal chest pain（胸骨后压榨性疼痛４小时）

HPC(history of presenting complaint)（现病史）

Onset: 4 hours of “crushing tight” retrosternal chest pain, radiating to neck and both arms, gradual onset over 5-10 minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放，5-10分钟内渐起病）

Duration: persistent since onset（间期：发病起持续至今）

Severe: “worst pain ever had”（严重性：“从未痛得如此厉害过）

Relieving/exacerbating factors缓解与恶化因素

GTN(glyceryl trinitrate) provided no relief although normally relieves pain in minutes, no other relieving/exacerbating factors.（硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。）

Associated symptoms 相关症状

Nausea, vomiting×2, sweating, dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕）

1997:external chest tightness and dyspnea initially controlled atenolol.

1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服atenolol控制。

4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pain

4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码

No rest pain, no orthopnoea, no PND

无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难

Risk factors危险因素

Hypertension-no高血压：无

Smoking-20 cigarettes per day for 16 years吸烟：16年来每天20支

Diabetes-no糖尿病：无

Cholesterol-never checked胆固醇：未查

Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史

PMH(past medical history)过去史

1963: appendectomy 1963年：阑尾切除手术

1972: duodenal ulcer, no symptoms since1972年：十二指肠溃疡，之后无症状

1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation1986年：

心肌梗死，完全恢复，无随访

1989: gout quiescent on treatment1989年：痛风治疗期间症状静止

No diabetes, hypertension, rheumatic heart disease, tuberculosis, epilepsy, asthma, jaundice, cerebrovascular disease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病

S/E(systems inquiry)系统回顾

General 一般情况

Fatigue lately, appetite unchanged, weight stable, no sweats or pruritus, sleeping well

最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。

RS呼吸系统

Dyspnea on exertion, particularly uphill, but not limiting; no cough sputum/wheeze

劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。

GIT gastrointestinal tract胃肠道

No current indigestion现无消化不良。

No symptoms lile previous duodenal ulcer过去无十二指肠溃疡症状。

No vomiting/dysphagia/abdominal pain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。

GUS genitourinary system生殖泌尿道