家庭困难情况调查表
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年收入（元）
健康状况
家庭自然状况
家庭人均年收入元，学生曾获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件情况：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会或居委会意见
盖章
年月日
乡、镇政府或街道办事处意见
盖章
年月日
县（区
、市）
民政局意见
盖章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、此表填写对象为家庭经济确实困难的2009级硕士生。即本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校期间的学习和生活基本费用；
2、[村委会或居委会、乡（镇）政府或街道办事处、县（区、市）民政局]公章盖全后，此表方能生效；
３、此表须用黑色碳素笔填写，不能空项、不得涂抹。
XX大学硕士研究生家庭困难情况调查表
学院：专业：填表日期：年月日
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
学号
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人
口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
号）－
家庭主要成员
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学习）单位
职业
健康状况
家庭自然状况
家庭人均年收入元，学生曾获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件情况：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会或居委会意见
盖章
年月日
乡、镇政府或街道办事处意见
盖章
年月日
县（区
、市）
民政局意见
盖章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、此表填写对象为家庭经济确实困难的2009级硕士生。即本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校期间的学习和生活基本费用；
2、[村委会或居委会、乡（镇）政府或街道办事处、县（区、市）民政局]公章盖全后，此表方能生效；
３、此表须用黑色碳素笔填写，不能空项、不得涂抹。
XX大学硕士研究生家庭困难情况调查表
学院：专业：填表日期：年月日
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
学号
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人
口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
号）－
家庭主要成员
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学习）单位
职业