广泛性焦虑障碍的药物治疗策略

释剂 有 利 于 GAD 患 者 症 状 的 缓 解 , 有 且副作用轻 。
70 %的症状改善 。Davidson 的研究比较了
SSRIs 类药物被逐渐用于 GAD 的治
万拉法新缓释剂和丁螺环酮治疗 GAD 的 疗 , 但其疗效及对 GAD 达到缓解的效应
疗效 , 万拉法新治疗没有合并抑郁症的 需要进一步研究 , 最近的一些研究提示帕
令人注目的治疗 GAD 的首选药物 。
- 反应相关性 。虽然不同患者对治疗的反
212 选择合适的治疗 GAD 的药物 : 目前 应性有显著差异 , 但一些 SSRIs 治疗抑郁
对 GAD 的治疗要求是把症状和社会功能 症的研究发现有一个相对平坦的剂量 - 反
完全缓解作为治疗目标 , 完成这一目标需 应曲线 , 更高的剂量并不能产生更高的反
单一手段长期治疗 GAD[4 ] 。然而 , 由于 苯二氮卓 艹类药物起效迅速 , 对躯体和自主 症状快速有效 , 治疗伴有显著肾上腺素能 症状或其他急性焦虑障碍 (如惊恐发作) 时可能特别有效 , 因此 , 可以作为联合治 疗的手段 。
21112 丁 螺 环 酮 : 是 第 一 种 获 得 美 国 FDA 批准用于治疗 GAD 的非苯二氮卓 艹类 药物 。它在一定的剂量范围即 20～60mg/ d 时 ,对治疗 GAD 安全有效 ,而且维持疗 效可达数月 。但是 ,其达到抗焦虑的效果 需要 3～4 周的时间 。与苯二氮卓 艹类药物 不同的是 ,丁螺环酮对 GAD 患者的精神症 状如恐惧 、担忧和抑郁症状更有效 ,而对躯 体症状效果不明显 。丁螺环酮没有镇静 、 精神运动或认知损害以及躯体依赖或耐受 等副作用 ,与酒精没有相互作用 。与丁螺 环酮有关的副作用主要有头昏 、头痛和恶 心 ,但程度一般都较轻 。但是 ,丁螺环酮起 效慢 ,明显缺乏剂量 - 效应相关性 ,而且越 来越多的资料表明其抗焦虑效果有限 ,这 一切都削弱了最初人们对它的期望[3 ,5 ] 。 21113 三环类抗抑郁药 ( TCAs) : 有抗 焦虑的活性 。在新一代抗抑郁药/ 抗焦虑 药物问世前 , 丙咪嗪已经作为治疗惊恐障 碍的标准方法 。但目前的对照研究发现 , 如果 以 达 到 症 状 缓 解 为 治 疗 目 标 时 , TCAs 治疗 GAD 的 效 果 有 限[3 ] , 而 且 这 类药物的副作用比较多 , 临床使用已经逐 步减少 。 21114 选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) : 治疗焦虑障碍的优势还未得到 临床证实 , 而治疗抑郁症是已得到证实 的[6] 。来自惊恐障碍和强迫症的研究资料 大部分都支持 SSRIs 能治疗焦虑障碍的观 点 。也有少数研究证明 SSRIs 能治疗创伤 后应激障碍和社交焦虑障碍 。
【关键词】 广泛性焦虑障碍 SSRIs 万拉法新 【中图分类号】 R 74917 + 2 【文献标识码】 A
广泛性焦虑障碍 ( general anxiety dis2 order , GAD) 是一种比较常见的神经症 , 主要表现为缺乏明确对象和具体内容的提 心吊胆 、紧张不安 , 并伴有明显的自主神 经症状 、肌肉紧张和运动性不安 。GAD 不仅造成患者的身心疾苦 , 还损害他们的 社会功能 , 造成相当严重的社会和经济负 担 。Grennberg ( 1998 年) 等利用多变量 回归分析[1 ] , 计算美国每年与 GAD 相关 的费用 。结果发现 , GAD 每年的治疗费 用大约 681 亿美元 , 其中精神科的治疗费 用占 31 % , 而 非 精 神 科 的 药 品 费 用 占 54 %。因此wk.baidu.com, 对 GAD 的药物治疗策略是 精神医学领域非常重要的课题 。 1 广泛性焦虑障碍达到缓解的标准
究发现 , 不到 50 %的 GAD 患者用苯二氮 卓 艹类药物治疗有明显改善[3 ] 。最近的流行
病学研究表明 , GAD 往往合并其他精神 障碍 , 主要是重症抑郁 。苯二氮卓 艹类药物 不能阻止抑郁的发生 , 甚至可能加剧或促 使抑郁的发展 。因此 , 单独用苯二氮卓 艹类 药物治疗对大多数 GAD 患者而言 , 疗效 都是有限的 。与非苯二氮卓 艹类抗焦虑药相 比 , 苯二氮卓 艹类药物治疗后焦虑症状复发 率较高 。此外 , 药物耐受 、戒断综合征和 躯体依赖等问题也不支持苯二氮卓 艹类作为
GAD 的效果显著优于丁螺环酮 。另一研 罗西汀治疗 GAD 有效 。
究中 , 比较万拉法新缓释剂和氟西汀治疗
万拉法新缓释剂能提高 GAD 患者的
抑郁症及合并 GAD 的抑郁症的疗效 , 万 缓解率 。因为万拉法新缓释剂是惟一能短
拉法新缓释剂对抑郁和焦虑都表现出更好 期和长期治疗 GAD 和抑郁症的药物 , 所
的效果 。这些结果表明双向机制作用对治 以对合并抑郁症的 GAD 患者有作用 。药
疗合并抑郁和 GAD 的人群有更优越的临 物经济学研究发现使用万拉法新缓释剂的
床价值 。此外 , 最近的一些研究也证实 , 患者合并使用抗焦虑药的比率低于使用其
万拉法新缓释剂对 GAD 的长期维持治疗 他抗抑郁药 (三环类抗抑郁药和 SSRIs)
也很有效 , 而且在治疗 1 周内就有显著的 的患者 。
抗焦虑作用 。因此 , 万拉法新缓释剂的起 213 确定适当的剂量和治疗周期 : 抗焦
效时间比以前报道的用于 GAD 的其他抗 虑治疗与抗抑郁治疗一样都应该从小剂量
抑郁药和抗焦虑药都早 。
开始 , 然后根据治疗中突然出现的副作用
万拉法新与胆碱能 、组胺能和α1 - 肾 和对治疗的反应逐渐增加剂量达到有效的
有独特的非三环结构 , 与其他神经递质受 效果不佳或造成一定危险的患者 。突然中
体几乎没有相互作用 。除了抗抑郁作用 , 断该药物不会造成戒断综合征 , 最普遍的
其治疗 GAD 的疗效也得到证实 。万拉法 副作用 是 头 昏 眼 花 , 特 别 是 服 药 30min
新缓释剂是第一种对抑郁症和 GAD 都有 内 , 对老年患者要特别考虑到这一点 。
本 文 为 杭 州 市 卫 生 局 课 题 [ 编 号 :
20020751 ] 作者单位 : 410011 中南大学湘雅二医院
精神卫生研究所
年来有些研究发现 , 符合 GAD 诊断标准 并对治疗有反应的患者 , 有近 1/ 3 的患者 在 5 年内达到缓解 (症状完全消失 , 社会 功能和生活质量恢复) , 其余大部分患者 并没有真正达到缓解的标准 。Ballenger 认 为 , GAD 达到缓解的标准[2 ] : 第一步是 减轻焦虑 , 达到 HAMA 得分 ≤7～10 分 或 HAMA 改 善 70 % ; 第 二 步 是 消 除 抑 郁 , 达到汉米尔顿抑郁量表 ( HAMD) 得 分 ≤7 分或 HAMD 改善 70 % ; 第三步是 防止焦虑和抑郁再发 ; 最后的目标是消除 功能缺损 。根据这个标准 , 减轻焦虑症状 可在治疗开始的 8～12 周完成 , 消除功能 缺损的时间需持续 3～12 个月 。 2 GAD 达到缓解的药物治疗策略 211 目前临床常用的治疗 GAD 的药物 21111 苯二氮卓 艹类 : 作为抗焦虑药 , 苯 二氮卓 艹类通过激活 GABA - A 受体而加强 GABA 的抑制作用 , 直接调节单胺类神经 递质系统而产生抗焦虑效果 。但是一些研
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Chinese General Practice , J une 2004 , Vol17 No112
·综述·
广泛性焦虑障碍的药物治疗策略
陈树林
【摘要】 广泛性焦虑障碍 ( GAD) 的治疗策略不仅仅是症状减轻或消失 , 其真正完全缓解的标准是减轻焦虑和
消除抑郁 , 同时消除功能缺损 。根据此标准 , 要使 GAD 达到完全缓解 , 首先要考虑到治疗药物的耐受性和安全性 , 其 次要考虑药物同时对焦虑和抑郁起作用 。目前比较有效的治疗药物是 SSRIs 类和万拉法新 。
在临床治疗中 , 大多数患者对药物治 疗的反应比较好 , 服用药物后症状会减 轻 , 但是许多患者即使经过很长时间的治 疗 , 症状仍然不能完全缓解 , 呈慢性状 态 。Pollack 认为[2 ] , 50 %以上的 GAD 患 者都是慢性的 , 症状持续存在 。他认为造 成这种情况的原因有两种 : 一是医生和患 者都没有重视缓解治疗 , 患者对治疗有反 应后 , 没有坚持治疗 ; 二是医生没有很好 地评估患者的治疗反应 , 只重视焦虑症状 的消失 , 没有考虑其社会功能的恢复 , 没 有考虑 其 他 合 并 症 状 的 缓 解 。在 过 去 , GAD 的治疗效果往往是用汉米尔顿焦虑 量表 ( Hamilton anxiety scale , HAMA) 来 评估 , 如果患者经过治疗后 HAMA 的减 分率超过 50 % , 即被认为治疗有效 。近
苯二氮卓 艹类药物广泛用于焦虑障碍的
应关系不明显 , 帕罗西汀长期维持治疗 短期治疗 , 其临床优势在于其起效快 , 用
GAD 的研究以及治疗 GAD 达到和维持缓 于短期治疗安全范围广 , 而且使用方便 。
解的潜力研究尚在进行当中 , 前景可观 。
丁螺环酮对焦虑 、易怒和攻击的精神
SSRIs 比 TCAs 更安全 、耐受性更好 , 但 症状有比较好的效果 。然而 , 一项长期研
上腺素能受体间缺乏相互作用 ,因此副作 水平 。SSRI 和 万 拉 法 新 的 耐 受 性 优 于
用比较少 ,常见的是恶心 、嗜睡 。由于耐受 TCAs 和单胺氧化酶抑制剂 (MAO Is) 。确
性高 ,患者的依从性自然增高 ,再加上起效 定治疗剂量水平也是达到缓解的关键步
早 ,安全性高等特点 ,使万拉法新逐渐成为 骤 。与增加剂量有关的是不同药物的剂量
有证据表明至少帕罗西汀治疗 GAD 有效[7 ] , Rocca 等采用美国疾病诊断标准 第 4 版 (DSM - IV) 评估 GAD , 比较地 西泮 、丙咪嗪和帕罗西汀 8 周治疗 GAD 的效果 。3 种方法在治疗的前 2 周均减轻 GAD 症状 , 地西泮的效果优于其他 2 种 ,
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中国全科医学 2004 年 6 月第 7 卷第 12 期
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但到治疗的第 4 周后 , 丙咪嗪和帕罗西汀 一 , 研究已经证明的对 GAD 有效的药物 ;
的效果明显好于地西泮 , 特别是焦虑的精 第二 , 药物的耐受性和安全性 ; 第三 , 合
神症状方面 。Bellew 等发现[3] , 在超过 8 并症问题 。从目前的临床研究看 , 有 3 类
对胃肠道 、睡眠 、性功能方面的副作用也 究发现 , 丁螺环酮对 GAD 的效果随剂量
相对较多 。
减少而降低 。另外 , 其明显的抗焦虑作用
21115 万拉法新缓释剂 : 是 5 - 羟色胺 要到治疗 2～3 周以后才显现出来 。因此
和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂 , 它具 丁螺环酮适用于那些使用苯二氮卓 艹类药物
效的药物[8 ] 。万拉法新治疗 GAD 的剂量
三环类抗抑郁药如丙咪嗪对 GAD 有
与其作为抗抑郁药的剂量相似 , 有效范围 效 , 但长期治疗因其副作用而使依从性下
是 75～225mg/ d。
降 。因此它们大部分被新一代抗抑郁药所
Sheehan 的研究表明[9] , 万拉法新缓 替代 , 这些新一代抗抑郁药作用谱更广 ,
周的试验中 , 帕罗西汀 20mg/ d 和 40mg/ 药物对 GAD 的治疗有效 : 苯二氮卓 艹类药
d 治疗 GAD 都有效 , 但在 4 周内帕罗西 物 、丁螺环酮和抗抑郁药 (包括三环类抗
汀和地西泮的效果没有差异 。采用焦虑症 抑郁药 、SSRIs 和万拉法新) 。
HAMD - A 量表评估帕罗西汀的剂量 - 反
要一个合理的治疗策略 。选择合适的药物 应性或更高的缓解率 。比如 , 不同剂量的
是缓解 GAD 治疗过程的关键 。在选择适 舍曲林和氟西汀对抑郁症状改善的程度相