严重颅脑创伤处理指南解读(ICU部分)

通过脑室弓流管的光纤或微应变 ｉ 少有足够创伤性 Ｔ Ｉ Ｂ 的患者的荟萃分析 ， 以研究为 够进行原位校准。
Ｃ 的传感器具有相似 的优 点， 但是费用较高。 了放置脑室导管或者其他 Ｉ Ｐ Ｃ 检测装置来预防性使 计为ＩＰ
用 抗 生素 。
５ 深静 脉血 栓形 成 的预防 ８ Ｉ Ｐ阈值 Ｃ
Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议 ； 级， Ｉ Ｉ 应该
Ｃ ０ｍｍＨｇ作为 治疗 的 阈值 ；Ｉ 级，Ｃ Ｉ Ｉ ＩＰ值 Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议。Ｉ级， Ｉ 没 把 ＩＰ ＞ ２
Ｔ 这些结果用于决定是否 有足够的数据支持 Ｉ级建议。 了下肢受伤阻止其 应该结合临床和脑 Ｃ 结果， Ｉ 除 Ｏ～２ ５ 使用， 建议使用弹力袜或 间歇充气装置压缩（ Ｃ） 需要治疗。 目前的数据支持作为上限阈值 ２ Ｉ 。 Ｐ 应该治疗 以降低 Ｉ Ｐ Ｃ。 应 持 续 使 用 到 患 者 能够 活 动。低 分 子 量 肝 素 ｍ Ｈ ， ｍ ｇ大于上述压力 ， （ ＭＷＨ） Ｌ 或低剂量普通肝素应该与机械装置同时使
切开， 以减少机械 通气的时间； 可 然而， 它并不能改 致不好的结局。
变病死率和院 内获得性肺炎 的发生率。Ｉ 级， Ｉ Ｉ 不推 荐常规更换脑室弓流导管及为放置导管预防性使用 ｌ
抗 生素预 防感染 。
７ Ｉ Ｐ监测技 术 Ｃ
接受 ＩＰ监测的患者， Ｃ 脑室引流管接外压力传
（ｍ Ｈ ０ ３ ｋ ａ］Ｉ 级， １ ｍ ｇ ． ３ Ｐ ） Ｉ 应该监测氧饱和度并避 在未监测 ＩＰ时， １ ；Ｉ Ｃ 甘露醇限用于小脑幕切迹疝或神 免低氧血症（ 氧分压 ＜６ ｍ Ｈ 或氧饱和度 ＜９％ ｏ 经功能进展性恶化（ ０ｍ ｇ ０ 排除颅外原因） 甘露醇是降低 。 全身性的低血压和低氧血症可能导致Ｔ Ｉ Ｂ 患者 脑外伤患者 ＩＰ的有效药物。目前的证据水平对于 Ｃ
因素。 Ｔ Ｄ 从 Ｃ Ｂ研究中发现， 院前观察到低血压 、 著降低有关。 年 尽管如此， 有初步的研究结果认为， 在
作者单位 ： ３ ０ ０ １０ ０杭州 ， 杭州市第一人民医院 通信作者 ： 刘长文 ， ， 男 主任 医师 ， 浙江省医学会重 症分会副 主 任 委 员 ，杭 州 市 医 学 会 重 症 分 会 主 任 委 员 。Ｅ ｉ ｉ ｍａｌ ． ：ｌ ｕｈ ｎ ｗ ｎ ０ ８ ａ ｏ ． ｃａ ｇ ｅ ３ ４ ＠ｙ ｈｏｃ ｎ
目 标温度维持超过 ４ ８ 。预防性低体温和正常体 温 ｈ 对照组相 比， 有更高的格拉斯评分。
４ 感 染预防
・
６ ・
Ｍ ｏ ｅ ｒ ｃ ｉａ ｅ ｉ ｉ ｅ Ｊ ｎ ａ ｙ ２０ Ｖｏ ． ４， ｄ ｍ Ｐ ａ ｔｃ ｌ Ｍ ｄｃｎ ， ａ ｕ ｒ １ ２， １２ Ｎｏ． １
１ 血压 和氧合
２ 高渗 性治疗
Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议； 级， Ｉ Ｉ 在颅
Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议；Ｉ 应该 内压（ Ｐ 升高时， Ｉ级， Ｉ ） Ｃ 甘露醇 ０ ５～ １ ｇ ｇ ． ２ ． ／ 体质量是 ０ｋ
监 测血 压 ， 同时避 免低血压 ［ 收缩压（ Ｐ ＜ ９ Ｂ ） ０ｍｍ 有效的， Ｈｇ 低血压（ Ｐ＜９ ｍＨ ） Ｂ ０ｍ ｇ 避免使用； Ｉ Ｉ 级， Ｉ
继发性脑损伤。创伤性 昏迷的数据库 （ Ｃ Ｂ） Ｔ Ｄ 得到 高渗盐水治疗外伤性颅 内高压的浓度、 应用指征 、 使 的前瞻性数据显示， 严重 Ｔ Ｉ Ｂ 患者低氧血症发生率 用方法难 以作 出推荐 意见。 为 ２ ． 并且与病死率和致残率增加相关。Ｊｎｓ ２ ％， ４ ｏｅ 等研究 了 １４ ２ 例严重脑外伤院内患者 ， 其中 ７ 例有 １ 二次损伤 （ ８ 有 种不同类型， 包括低氧血症和低血
性； Ｉ Ｉ级推荐， Ｉ 临床确定性的程度并不肯定。由荟萃 性观测的数据， 因此没有 Ｉ 级的证据。９ ｍ ｇ ０ｍ Ｈ 是
脑外伤患者的 分析决定临床推荐水平， 需要满足 ３ 个标准： 所有纳 根据正常人的血压统计方法定义的， 液体复苏中最好根据 Ｃ Ｐ调 Ｐ 入的研 究是否为相 同质量等级？研究的结果是否在 最佳血压仍不能确定，
８ 分的患者。 第三版（０７ ） ２ ０ 年 推荐水平 Ｉ Ｉ、 分 标。在与无低血压的患者做配对比较时发现： 、Ｉ Ｉ ｕ 低血
别来 自于 Ｉ Ｉ、 Ｉ 、Ｉ Ｉ级别证据。Ｉ Ｉ 级推荐基于质量中 压增加致残率， 病死率也增加 了 １ 倍。对于低氧和
最强的证据 ， 代表 了患者管理原则 ， 反映了高水平的 低血压的影响和程度 问题 ， 因为医学伦理无法进行 临床确定性；Ｉ Ｉ级推荐反映 了中等水平 的临床确定 大规模的随机对照研 究， 目前只能得到 Ｔ Ｄ Ｃ Ｂ前瞻
９ 脑灌注（Ｐ ） Ｃ Ｐ 阈值
用预防血栓。 但是有一个增加扩大颅 内出血的风险。
关于预防深静脉血栓用药的时间、 剂量， 并没有足够 的证据进行推荐。
６ Ｉ Ｐ监 测 Ｃ
Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议； 级， Ｉ Ｉ 由于
有急性呼吸窘迫综合征（ Ｒ Ｓ 的风险， ＡＤ ） 应避免通过 补液和使用血管活性药维持 Ｃ Ｐ ７ ｍ Ｈ 以上； Ｐ在 ０ ｍ ｇ
Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议。Ｉ级； Ｉ 对 的。 在这些对降低 Ｉ Ｐ治疗有反应的患者 中结局改 Ｃ
于插管 的患者围手术期抗生素可 以降低肺炎的发病 善的有 限的数据， 促使 Ｉ Ｐ Ｃ 监测被用来治疗此类患
率； 然而， 它不会 改变住院时间或病死率。早期气管 者。ＩＰ升高时没有 Ｉ Ｐ Ｃ Ｃ 检测可能是有害的，并导
超过 ４ 岁， ０ 单侧或双侧瘫痪， Ｂ 或 Ｐ＜９ ｍ Ｈ 。 ０ ｍ ｇ 的Ｃ Ｐ Ｐ 水平可避免发生临床缺血 ， 减少脑血管弓起 ｌ Ｃ 越来越多的研 究发现 有证据支持在有脑 出血风险的严重Ｔ Ｉ Ｂ 患者中 的 ＩＰ不稳定性来改善结局。 Ｐ 伴随着严重的全 使用 ＩＰ检测。ＩＰ并不能单靠 Ｃ Ｃ Ｃ Ｔ扫描来可靠的 通过升压药物和扩充容积升高Ｃ Ｐ 不支持常规的使用升压药及扩容来保持 预计。Ｉ Ｐ数据在预测结局和指导治疗方面是有用 身并发症 ， Ｃ
相同或者对立的方向？分析可能的混在 因素的结果 整， 但是仅通过 Ｂ Ｐ无法计算 Ｃ Ｐ 因此指南推荐的 Ｐ，
是什么？因此， 如果在所有发现的置信 区间内， 有关 ９ ｍ Ｈ 应该是患者全病程中不能低于的阈值， ０ ｍ ｇ 而不 问题的答案导致不确定性，一个只包含二级研究的 是 目标值 。 荟萃分析可能被用来进行三级推荐。
３ 预 防性低温
Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议； 级， Ｉ Ｉ 没有
Ｉ Ｉ Ｉ 来 个中等质 压） 。其中低氧血症 （ 定义为氧饱和度 ≤９％） ０ 持续 足够 的数据支持 Ｉ 级建议；Ｉ级， 自６
ｌ． １ ５～２ ｎ 被发现是一个独立的死亡预测危险 量的荟萃分析没有清楚的显示出低体温与病死率显 ０ｍｉ，
Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议； 级， 予营养。目前还没有确定哪种营养的途径更具有优 Ｉ Ｉ 没有
足够 的数据支持 Ｉ 级建议；Ｉ级， Ｉ Ｉ Ｉ 颈静脉饱和度或 越性。基于脑外伤患者基础氮消耗水平及喂养 的氮
脑组织氧监测衡量脑氧合， 颈静脉血氧饱和度（０ 补充能力， 级推荐在外伤 ７ ５ ％） Ｉ Ｉ ｄ内达到全量的喂养。 或脑组织氧分压 （５ｍ Ｈｇ 是治疗的闽值。重度 １ ｍ ） ＴＩ Ｂ 患者的管理， 除了标准的Ｉ Ｐ监测， Ｃ 证据支持一 个 Ｉ 级建议使用颈静脉饱和度和脑组织氧监测。 Ｉ Ｉ 然
现代实 用医学
２１ ０ ２年 １月 第 ２ ４卷 第 １期
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严重颅脑创伤处理指 南解读 （ Ｕ部分） Ｉ Ｃ
刘长丈， 王剑荣
ｄｉ ０３６ ￣ｉ ｎ１７ —８０２ １．Байду номын сангаас ０ ｏ： ． ９ ．ｓ ． １０ ０ ． ２０ ． ２ １ ９ ｓ ６ ０ ０
【 中图分类号】 Ｒ ４ ６１
Ｐ Ｐ 缺血 应监测 ＩＰ 异常的头部 Ｃ Ｃ （ Ｔ扫描提示： 血肿、 挫伤、 氧合或代谢有助于 Ｃ Ｐ的管理 在 Ｃ Ｐ方面， ０～６ ｍ ｇ 并且在个体患者 ０ Ｈ， ｍ 肿胀、 脑疝或脑积水 ）Ｉ 级， 。 Ｉ 有正常的脑 Ｃ Ｉ Ｔ表现的 关键性的阈值在于 ５ 很难设想一个合适 重度 Ｔ Ｉ Ｂ 患者， 入院时如果有以下 ２ 项及 以上： 年龄 需要辅助的检测来进一步描述。
Ｐ 的， 并且对降 ＩＰ治疗有反应的患者结局是有改善 ＣＰ Ｃ ＞ ７ ０ｍｍＨｇ。
现代 宴用疾学
２１ ０ ２年 】月 第 ２ ４卷 第 １ 期
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７
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１ 脑氧 监测 和 阈值 Ｏ
周体质量减轻 １ 在非脑外伤患者数据提示体质量 ５ ％， 降低 ３ ％ 以 ０ 可 增加病死率， 数据支持至少在 １ 内给 周
Ｉ 级， Ｉ Ｉ 应避 免 Ｃ Ｐ ＜ ５ Ｐ ０ｍｍＨｇ Ｃ Ｐ ， Ｐ ｍｍＨｇ的 目标
０～７ ｍ Ｈ 。有完整的压力 自动调节的患 ０ ｍ ｇ Ｉ 没有足够的数据支持 Ｉ 级， 级建议。Ｉ 所有 值在 ５ Ｉ级， Ｐ 辅 包 可抢救的重型 Ｔ Ｉ Ｂ 和有异常头颅 Ｃ Ｔ表现的患者都 者 能 忍受更 高的 Ｃ Ｐ值 。 助监测 ， 括 脑血流 量 、
ｌ 预 防癫痫 ３
Ｉ 没有足够 的数据支持 Ｉ 级， 级建议； 级， Ｉ 不推 Ｉ
而， 颈静脉饱和度和脑组织氧监测的精度本指南中 荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外伤后
没有评估。 前的证据表明， 目 缺氧（ｊ ０ ｓＯ ５ ％～５ ％） 癫痫发作（Ｔ ） 抗癫痫药物减少早期 Ｐ Ｓ 外伤 ７ ５ Ｐ Ｓ。 Ｔ（ ｄ 与预后差相关， 高的氧差（ Ｊ Ｏ ） Ａ Ｖ 。与预后 良 好相关。 内） 发病率是有指征 的， 但是早期 Ｐ Ｓ不影响预后。 Ｔ Ｐｒ ： ｂＯ 低值（Ｏ～１ ｍ ｇ持续时间范围（ ０ ｉ） 大部分的研 究不支持应用预防性的抗癫痫药用于晚 １ ５ Ｈ） ｍ ＞３ ｍ ｎ
临床 实践建议 脑 室切开 和其他 ＩＰ监测 应在无 感器是最准确和最佳效费比的监测方法。Ｉ Ｐ监测 Ｃ Ｃ
菌条件下放置， 是封闭的系统， 最大限度地减少操作 导致的临床显著感染和出血导致发病率低，因此不 Ｃ Ｃ 和冲洗。不建议为防止颅内感染常规行导管更换。 能作为不监测 ＩＰ的理 由。脑实质传感器监测 ＩＰ Ｃ 但是不能校准有可能出现测量 目前没有依据支持插管的Ｔ Ｉ Ｂ 患者的全身长期预防 类似脑室 ＩＰ监测， 当脑室 Ｉ Ｐ监测不能进行或者液体传导阻塞 Ｃ 抗生素的使用， 可能增加耐药的风险。 然而， 有研 究 误差， 硬膜 下及硬膜外 支持在插管时短疗程的抗生素使用可减少 了肺炎的 时这些装置很有利。蛛网膜下腔 、 发病率。重度脑外伤患者早期气管切开或拔管没有 监测准确性较差。目前技术状态， 脑室引流管外接 便宜、 可靠的 ＩＰ监测方法， Ｃ 也能 改变肺炎率， 但前者可能会减少机械通气时间。缺 传感器是最准确 、
【 文献标志码】 Ｃ
【 文章编号】 １７—８ ０２ １）１０ ０ —３ ６ １００ （０２０ —０ ５０
入院 Ｇ Ｓ Ｃ 评分、 内疾病诊断和瞳孔状态五个 颅 严重颅脑创伤 （Ｂ） Ｔ Ｉ处理指南是 由脑外伤基金 龄、
其中院前观察到低血压（ Ｐ Ｂ 会、 美国神经外科协会、 神经外科代表大会共同完成 独立危险因素影响预后， ０ Ｈ ） ｍ 的， 其主要是用来管理格拉斯哥 昏迷评分（ ｃ ） ＜９ ｍ ｇ 是五个独立危险因素中最强的预测指 ６ ｓ３～