急性颅脑损伤诊疗指南
急性闭合性颅脑损伤诊疗指南
急性闭合性颅脑损伤诊疗指南【病史采集】1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断】1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（1）昏迷0～30分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在12小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤是指头部受到剧烈的直接或间接外力所造成的一系列损伤，这些损伤包括颅骨的骨折和颅内脑组织的损伤。
这种创伤常常会导致神经系统的功能障碍和生命危险，需要快速、有效的临床救治。
一、急救处理
1、立即进行基本生命支持和人工通气，保持呼吸道通畅。
2、止血和保护受伤部位，防止继续受伤。
3、固定头颈部，避免颈椎等损伤。
4、迅速送至医院或手术室进行进一步治疗。
二、诊断和评估
1、详细了解患者的病史和现症，包括外伤程度、失忆时间、意识状态等。
2、进行神经系统和生命体征的评估，包括瞳孔大小和反应、肢体活动度、血压、呼吸等。
3、常规检查包括头颅x光、CT、MRI等影像学检查，有助于明确伤情和定位。
三、治疗措施
1、控制颅内压力，如应用20%甘露醇、去硬膜下引流等手段。
2、药物治疗，如抗炎、抗感染、镇痛等的药物治疗。
3、手术治疗，如颅内压疝切除、颅骨修补等手术。
四、预防和护理
1、加强监护，避免出现恶化和并发症。
2、防止感染，保持创面干燥、清洁和敷料更换。
3、定期进行康复训练和随访，注意并发症的发生。
颅脑损伤急诊诊治程序
颅脑损伤急诊诊治程序生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高头部体征：颅前窝骨折酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”病情判断脑脊液鼻漏；颅中窝骨折脑脊液耳漏口角斜和听力障碍；颅后窝骨折主要表现为耳后乳突区皮下瘀斑神经体征：瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征头痛与呕吐：频繁的呕吐，头痛性加重辅助检查：头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等开放气道吸氧，气管切开，机械通气颅建立静脉通道 5%～10%葡萄糖注射液脑 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米损急救措施控制脑水肿，伤降低颅内压冰帽物理降温控制出血清创缝合，应用止血药手术术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿预防感染TAT、抗生素辅助检查头颅X线平片、CT抗休克治疗输血、升压药体位：头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理救护要点监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次留置导尿并发症的观察与护理急性心衰的急诊诊治流程急性心力衰竭若濒死CPCR快速建立静脉通路半靠位ECG保持气道畅通,吸氧4L/分平均血压<70mmHg 平均血压≥70mmHg若吸氧同时SaO2<95%血液常规电解质肌酐血糖BNP心肌标志物血气分析其他补充液体生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观察BP和HR变化血管扩张剂硝酸甘油静脉20μg/ min，可至200μg/ min，若SPB<90—100mmHg减量增加Fi O2使Sa O2>95%需行检查侵入性检查动脉插管中心静脉插管肺动脉导管利尿剂呋塞米静脉注射20—4-0mg或静脉滴注5—40mg/h呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次仍不能则CPAP,NIPPV气管插管行机械通气若出现呼吸肌疲劳呼吸频率减少高碳酸血症神志不清吗啡焦虑\呼吸困难和胸痛者早期静脉注射3mg正性肌力药多巴酚丁胺开始静脉滴注2--3μg/(kg.min)可增至20μg/(kg.min)或多巴胺>5μg/(kg.min)(ACS慎用SBP85—100mmHg进一步判断心衰分类和危重性;明确基础疾病和合并疾病SBP<85mmHg基础疾病和合并疾病治疗抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等续用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺）若收缩功能不全引起急性心衰仍无效时可用米力农，首剂25μg/kg，10—20分钟内注射完，再以0.375—0.75μg/(kg.min)的剂量维持滴注升压药去甲肾上腺素0.2--1μg/(kg.min)SBP>100mmH反应良好口服呋塞米，ACEI血管扩张剂、利尿剂若无反应再次确认机械治疗正性肌力药。
颅脑损伤急危重伤病标准及诊疗规范
第一部分院前医疗急救二、院前医疗急救流程指挥调度中心受理急救呼叫电话。
接受指挥调度中心指令，2分钟内派出救护车。
在途中，通过电话与患者或第一目击者联系，指导自救并进一步确定接车地点。
到达现场后，对患者进行初步诊断和现场救治。
告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击者告知病情，联动“110”确定转送医院）。
将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。
转运途中，陪伴患者身边，进行严密监护，确保途中安全。
到达医院后，与接诊人员就病情与处置进行交接。
完成任务，随时准备接受新的任务。
三、需要急救患者的生命体征（一）心率 <50次/分或心率 >130次/分。
（二）呼吸 <10次/分或呼吸 >30次/分。
（三）脉搏血氧饱和度<90%。
（四）血压：收缩压<85mmHg 舒张压<50mmHg或收缩压>240mmHg 舒张压>120mmHg。
四、危重症的院前医疗急救诊疗规范6.颅脑损伤。
（1）判断生命体征，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。
（2）头部受伤引起严重的外出血，依据病情给予包扎止血。
（3）保持呼吸道通畅，清理口咽部异物，必要时气管插管。
（4）通气与吸氧。
（5）对脑脊液鼻或耳漏者，应将病人侧卧防止舌根后坠，将头部稍垫高，使流出的液体顺位流出，严禁用水冲洗，严禁用棉花堵塞耳、鼻。
（6）开放静脉通道，密切观察颅内压变化，酌情使用降颅压药物。
（7）持续监测生命体征。
第二部分医院急诊科一、急诊处理流程按照急诊对急性伤病的识别、评估和处置流程进行。
二、急诊处置分级遵照急诊病情严重程度分级(具体参照第二章)。
（一）若患者分级为1～2级，需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征，后续专科治疗。
（二）若患者分级为3级，需要观察。
（三）若患者分级为4级，可简单处理后离院。
一些常见急危重伤病的诊疗规范可参考第三章，如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。
2020年急性颅脑损伤诊疗指南(课件)
2020年急性颅脑损伤诊疗指南（课件）急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液.颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤的因素和损伤的性质.前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等;后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异.由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异.颅部与脑部的损伤可以同时并存,也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时,头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤,而脑部可以无损伤或损伤较轻微;若暴力超过了表面屏障的致伤阈,则头皮、颅骨和脑组织将同时受损;若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤.而后，或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
......感谢聆听急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1。
头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折.2。
生命体征：（１）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
ﻫ（２）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
ﻫ3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤.(二) 伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glａsgow Ｃｏma Scaｌe，ＧCS)，将颅脑损伤分为3级。
颅脑损伤指南
中线移位小于1cm，脑室、脑池无显著受压；颅内压监护压力在2530mmHg 以下；高龄、严重心肺功能障碍、脑疝晚期双侧瞳孔散大 自主呼吸已停止者。
脑挫裂伤
轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，可药物保守治疗。如合并有休克的 病人应首先寻找原因，积极抗休克治疗。 重型脑挫裂伤病人应送重症监护病房。 对于昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅，可视病情行气管插管连接人工呼吸 机进行辅助呼吸或尽早行气管切开术。
二、 急性硬膜下血肿 1.手术指征: ⑴急性硬膜下血肿>30 ml、颞部 血肿>20 ml、血肿厚度>10 mm，或中线移位>5mm的患 者，需立刻采用手术清除血肿; (2)急性硬膜 下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10 mm，中线移位<5 mm、GCS 评分<9分急性硬膜下 血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进 行性意识障碍， GCS评分下降>2分，应该立刻采用 外科手术治疗； (3)对于具有颅内压监测技术的医 院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血 的患者 都应行颅内压监测。 2.手术方法: 对于临床最常见的额颞顶急性硬 膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的患者，提 倡采 用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评 分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保 留或去骨 瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急 性硬膜下血肿应该行双侧标 准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发 神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
急性颅脑损伤诊疗指南
慢性颅脑益伤诊疗指北之阳早格格创做颅脑益伤是暴力间接或者间接效率于头部引起的益伤，可分为颅战脑二部分益伤，颅部包罗头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔实量物而止，即脑构制、脑血管及脑脊液.颅脑益伤的爆收与死长历程主要与决于二个基础条件，即致伤的果素战益伤的本量.前者系指板滞性致伤果素，如暴力效率办法、力的大小、速度、目标及次数等；后者则为各分歧构制战结构正在担当暴力之后，所制成的病理益伤及病理死理变更，故致伤果素分歧，所致益伤的程度战本量也各同.由于致伤物体的物理本量纷歧致、头部受力的强度战部位没有牢固、颅脑各部构制的结构与稀度没有相共，果此，所制成的头皮、颅骨战脑益伤的情况亦有所好别.颅部与脑部的益伤不妨共时并存，也不妨各自单独爆收.由于颅脑解剖死理的效率，头部受伤后所引起的病理历程也有其特殊性.当暴力效率于头部时，头皮、颅骨动做表面屏障最先对付抗中力，如果暴力强度较小，仅引起头皮战／或者颅骨的益伤，而脑部不妨无益伤或者益伤较沉微；若暴力超出了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨战脑构制将共时受益；若暴力是通过身体其余部位间接效率于头部时，则只引起脑构制的益伤，而头皮战颅骨往往完佳无益.没有但是如许，遭受暴力效率而致伤的脑构制，除了爆收本收性益伤除中，并正在受益构制的周围，还将引起分歧程度战分歧范畴的脑缺血、出血、火肿及变性等一系列继收性益伤.而后，或者继承加沉、逆转，乏及齐脑以至齐身；或者经一定时间渐渐吸支、消退战建复.慢性颅脑益伤的现场慢救处理（一）收端查看1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大里积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑构制溢出、颅骨骨合.2. 死命体征：（1）呼吸功能：瞅察有无收绀、呼吸慢促、缺氧、呼吸久停、窒息情况.（2）循环功能：有无脉搏细速、过慢或者没有齐、矮血压、戚克等征象.3．其余部位的宽沉益伤：如胸背部及肢体的益伤.（二）伤情推断：除呼吸循环功能中，正在颅脑益伤现场的伤情推断姑且主假如采与临床分级分离格推斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑益伤分为3级.（三）现场抢救：颅脑益伤的病人慢救是可博得效验的关键，正在于慢救人员是可举止精确战即时的现场抢救，慢救人员应正在赶快、简净天相识患者的受伤时间、天面、本果及历程后，坐时对付头部战齐身情况的赶快认果然查看，正在概括病史及收端查看情况搞出病情推断后随即启初现场慢救.现场慢救的沉面是呼吸与循环功能的支援，即时纠正伤后爆收的呼吸久停与保护血压的宁静.现场慢救程序为：1．脆持呼吸讲通畅：慢性颅脑益伤的病人由于多果出现意识障碍而得来主动扫除分泌物的本收，可果呕吐物或者血液、脑脊液吸进气管制成呼吸艰易，以至窒息.故应坐时扫除心、鼻腔的分泌物，安排头位为侧卧位或者后俯，需要时便天气管内插管或者气管切启，以脆持呼吸讲的通畅，若呼吸停止或者通气缺乏，应对接浅易呼吸器做辅帮呼吸.2．遏止活动性出门血：头皮血运极歉富，简朴头皮裂伤偶尔即可引起致死性出门血，启搁性颅脑益伤可乏计头皮的大小动脉，颅骨骨合可伤及颅内静脉窦，共时颅脑益伤往往合并有其余部位的复合伤均可制成大出血引起得血性戚克，而引导循环功能衰竭.果此遏止活动性出门血，保护循环功能极为要害.现场慢救处理包罗：（1）对付可睹的较细动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹关.（2）对付头皮裂伤的广大出血可用绷戴加压包扎姑且缩小出血.正在条件没有允许时，可用细丝线将头皮齐层稀切缝合，到达医院后需进一步处理时再拆启.（3）静脉窦出血现场处理比较艰易，正在情况许可时最佳使伤员头下位或者半坐位转支到医院再搞进一步处理.（4）对付已表露脑构制的启搁性创里出血可用明胶海绵揭附再以搞纱布覆盖，包扎没有宜过紧，免得加沉脑构制益伤.3．保护灵验的循环功能：简朴颅脑益伤的病人很少出现戚克，往往是果为合并其余净器的益伤、骨合、头皮裂伤等制成内出血或者出门血而致得血性戚克引起循环功能衰竭.但是正在慢性颅脑益伤时为防止加沉脑火肿而没有宜补充洪量液体或者死理盐火，果此即时灵验的制血，赶快天输血或者血浆是防止戚克，防止循环功能衰竭的最灵验的要收.4．局部创里的处理：以防止伤心再传染、防止熏染、缩小或者遏止出血为准则，可正在简朴扫除创里的同物后用死理盐火或者凉启火浑洗后用无菌敷料覆盖包扎，并趁早应用抗死素战破伤风抗毒素.5．防止战处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔没有等大，则是颅脑益伤宽沉的表示，瞳孔夸大侧常常是颅内血肿侧，应静推或者赶快静脉面滴（15--30分钟内）20%苦露醇250毫降，共时用速尿40毫克静推后坐时转支，并注意正在用药后患者意识战瞳孔的变更.转支（一）转支前的准备：1．强调“慢”“快”“救”的准则，特天是对付成批伤员的情况.2．保证转运途中抢救器材的齐齐战功能完佳性，及抢救药品的脚够.3．转支前对付病情搞精确的评估，对付途中大概爆收的变更应有脚够的认识，战变更时的应慢步伐.4．保证良佳的通讯办法，途中与脚段天医院脆持通联，将病情战抢救疑息提前告知，以便脚段天医院提前搞佳抢救准备.（二）正在转支历程中应按照以下准则：1．对付有宽沉戚克或者呼吸艰易疑有梗阻者应便天便近抢救，待病情有所宁静后再转支，切忌匆匆挪动变化及近讲转支.2．转支历程中，为防止昏迷病人果误吸进呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转背一侧，对付确认无颈椎骨合者可托起颈部，另一只脚压前额使之尽管后俯.需要时先止气管插管后再转支.并注意途中随时扫除心腔战呼吸讲的分泌物.3．对付于慢躁没有安者，可给予适合的四肢拘束，正在引起慢躁的本果已排除前，慎用镇定剂.4．四肢战脊柱有骨合的病人应用硬板担架运支，正在转支前应搞适合牢固，免得正在搬运历程中加沉益伤.5．伴支的医护人员正在转支历程中应稀切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变更，情况慢迫时随时停车抢救处理.6．到达脚段医院后，伴支的医护人员应背担当单位的医护人员分别仔细天将所相识的受伤时间、本果、收端的体检及诊疗、现场战途中的病情变更以及处理情况.慢诊室处理（一）处理准则：应本着先拯救后治病的准则，特天是正在伤员集结支达时，应分沉沉慢慢.（二）启通颅脑益伤绿色通讲：正在患者到达慢诊科后20分钟以内需完毕以下任务：1．接诊护士：当病人到达慢诊科时，慢诊接诊护士通太过诊并收端对付病情搞出推断，疑有脑疝产死时坐时报告神经中科医死，共时报告考验科、血库、理收室等有关单位.2．神经中科慢诊值班医死：赶快完毕支集病史、体征、书籍写病历并根据患者的病情赶快下达医嘱.3．护士正在报告医死及有关科室后，完毕测血压、脉搏、呼吸及建坐静脉通讲，正在建坐静脉通讲时共时留与脚够的血液标天职别支考验科、血库查血惯例、血型及血接叉、电介量、肾功能、血糖等.当有戚克体征时，应尽管建坐深静脉通讲并举止心电、血压、血氧鼓战度及核心静脉压监测，深静脉通讲应尾选锁骨下静脉，果其细大（15--20毫米）且没有会果血容量缺乏而陷落，普遍情况下没有需要剃毛备皮可俭朴时间.4．考验科：当接到标本后坐时搞出截止并报告医死.5．血库：查出血型并接叉配血准备血源备用.6．理收员：5分钟内完毕理收任务.7．护士遵医嘱对付有颅内下压患者赶快输进20%苦露醇250--500毫降以落颅内压；报告搁射科或者CT室做佳查看准备；报告麻醒科战脚术室做佳脚术准备.若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应报告医院有关部分收袖.（三）神经中科慢诊值班医死任务：神经中科慢诊值班医死应为本科结业三年以上且有一定临床体味的医死担当，共时应具备有胸心中科、普中科、骨科、麻醒科等相关科室的基础知识，并能赶快完毕气管插管、胸背腔及深静脉脱刺等技能，正在颅脑益伤的慢诊抢救中担背着构制者战收袖者，其任务包罗：1．支集病史：简明扼本天将受伤时间、本果、中力效率的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变更、有无呕吐、误吸，曾搞何种慢救处理，既往的要害病史等.2．沉面天体格查看战益伤分级：（1）头部中伤情况：有无活动性出血、颅骨骨合、脑脊液漏；（2）胸背部有无压痛、出血、呼吸艰易；（3）脊柱、四肢有无骨合；（4）神经系统症状：包罗神志、瞳孔、眼球位子、肢体活动、锥体束征等；（5）概括以上查看搞出益伤分级.3．正在10--20分钟内完毕支集病史、体征、书籍写病历并根据患者的病情赶快下达医嘱，决断患者的来背.（四）慢诊处理央供：1．沉型（I级）（1）留慢诊室瞅察24小时；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片，需要时CT查看；（4）对付症处理；（5）背家属接待有早收性颅内血肿大概.2．中型（II级）（1）意识收会者留慢诊室或者住院瞅察48~72小时，蓄意识障碍者必须住院；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片，头部CT查看；（4）对付症处理；（5）有病情变更时头部CT复查，做佳随时脚术的准备处事.3．沉型（III级）（1）须住院或者沉症监护病房；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）采用头部CT监测、颅内压监测或者脑诱收电位监测；（4）主动处理下热、躁动、癫痫等，有颅内压删下表示者，赋予脱火等治疗，保护良佳的周围循环战脑灌注压；（5）注沉昏迷的照顾护士与治疗，最先包管呼吸讲通畅；（6）有脚术指征者尽早脚术，已有脑疝时，先给予20%苦露醇250毫降及速尿40毫克静脉推注，坐时脚术.。
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南手术指征与方法：Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯E DH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。
双侧瞳孔散大的50％预后不良。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。
2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。
手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。
手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。
对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。
骨窗开颅或转孔引流术不提倡。
Ⅱ急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。
占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。
2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。
3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。
手术时机：有手术指征的都应尽快手术。
手术方法：应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。
Ⅲ脑挫裂伤、ICH：手术指征：1任何占位超过50ml者。
2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指外力作用于头颅或头脑结构所造成的一种创伤。
颅脑创伤多发生在交通事故、工伤、跌倒等意外事件中，是造成死亡和残疾的主要原因之一。
在临床医学中，对于颅脑创伤的救治工作尤为重要。
制定一份科学严谨的颅脑创伤临床救治指南对于提高救治质量和效果极为重要。
一、患者的评估和初步处理1、现场处理颅脑创伤患者常常发生在突发意外的情况下，首先要做好现场的处理工作。
包括稳定患者的体位、保护患者的颈部、避免进一步损伤等。
立即拨打急救电话，并告知相关信息，如患者的年龄、情况、发生地点等。
2、GCS评分GCS（Glasgow Coma Scale）评分是评价患者神志状态的辅助工具，对于判断颅脑损伤的程度和预后具有重要的意义。
在现场救治时，可通过观察患者的眼睛反应、言语反应和运动反应来进行初步评估。
3、体征监测包括血压、心率、呼吸等生命体征的监测。
同时要重点关注颅内压的变化，包括头痛、呕吐、意识障碍等症状，及时进行干预。
4、颅内外出血的评估通过头部CT、MRI等影像学检查，及时明确是否存在颅内外出血，并确定损伤的部位和程度，为后续救治提供重要依据。
5、颅内压的监测对于颅脑创伤患者，颅内压的监测尤为重要。
可通过颅内压监测仪进行实时监测，及时发现和处理颅内压增高的情况。
二、颅脑创伤临床救治的治疗原则1、保持呼吸道通畅颅脑创伤患者常常伴有意识障碍和呕吐等症状，容易造成呼吸道阻塞。
要保持患者的呼吸道通畅，及时清理呕吐物，必要时进行气管插管或呼吸机辅助通气。
2、控制颅内压颅内压的增高是颅脑创伤患者常见的并发症，可导致脑组织的缺血缺氧，加重患者的病情。
控制颅内压的方法包括降低颅内外脑脊液的产生、促进颅内外脑脊液的排出、改善脑血流灌注等。
3、外科手术治疗对于出现严重颅内外出血、脑挫裂伤等情况的患者，需要进行紧急的外科手术治疗。
手术的目的是清除颅内外血肿、减轻颅内压，阻止脑组织继续受损。
4、神经保护和功能恢复对于颅脑创伤患者，在救治的还要做好神经保护和功能恢复的工作。
(完整word版)急性颅脑损伤诊疗指南
急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。
颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。
前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。
由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。
颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。
而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
急性颅脑损伤诊疗指南
急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤就是暴力直接或间接作用于头部引起得损伤,可分为颅与脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨,脑部就是泛指颅腔内容物而言,即脑组织、脑血管及脑脊液、颅脑损伤得发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤得因素与损伤得性质。
前者系指机械性致伤因素,如暴力作用方式、力得大小、速度、方向及次数等;后者则为各不同组织与结构在接受暴力之后,所造成得病理损伤及病理生理变化,故致伤因素不同,所致损伤得程度与性质也各异。
由于致伤物体得物理性质不一致、头部受力得强度与部位不固定、颅脑各部组织得结构与密度不相同,因此,所造成得头皮、颅骨与脑损伤得情况亦有所差异。
颅部与脑部得损伤可以同时并存,也可以各自单独发生、由于颅脑解剖生理得影响,头部受伤后所引起得病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时,头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力,如果暴力强度较小,仅引起头皮与/或颅骨得损伤,而脑部可以无损伤或损伤较轻微;若暴力超过了表面屏障得致伤阈,则头皮、颅骨与脑组织将同时受损;若暴力就是通过身体其她部位间接作用于头部时,则只引起脑组织得损伤,而头皮与颅骨往往完好无损。
不仅如此,遭受暴力作用而致伤得脑组织,除了发生原发性损伤之外,并在受损组织得周围,还将引起不同程度与不同范围得脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。
而后,或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身;或经一定时间逐渐吸收、消退与修复、急性颅脑损伤得现场急救处理(一)初步检查1。
头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2、生命体征:(1) 呼吸功能:观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
(2) 循环功能:有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3。
其她部位得严重损伤:如胸腹部及肢体得损伤。
(二)伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场得伤情判断目前主要就是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法(GlasgoｗＣo ｍa Scａle,GCS),将颅脑损伤分为3级、(三) 现场抢救:颅脑损伤得病人急救能否取得效果得关键,在于急救人员能否进行正确与及时得现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者得受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部与全身情况得迅速认真得检查,在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压，昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
弥漫轴索损伤：惯性力所致。脑扭曲 变形产生剪切和牵拉 作用，造成脑白质广泛轴索损伤。表 现为伤后立即昏迷且时间较长。常见 部位为大脑半球、胼胝体、小脑和脑 干。原理为皮层与皮层下联系中断。 CT见皮质与髓质交界区多个点状或 小片状出现
下丘脑损伤：早期即可表现为意识障 碍，体温异常，尿崩症及水电解质紊 乱等。如出现在伤后晚期则为继发性 损伤。
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术 ➢ 去骨瓣减压术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
16、业余生活要有意义，不要越轨。 2021/ 7/272 021/7 /27July 27, 2021
急性颅脑损伤诊疗指南
急性颅脑损伤诊疗指南初步判断后，采取适当的急救措施。
对于头部伤情，应先清理伤口，止血、包扎，防止感染和进一步出血。
对于生命体征异常的患者，应尽快进行呼吸道通畅和心肺复苏等紧急处理。
伤情判断时，应根据GCS评分和其他临床表现，确定患者的病情严重程度，以便进行下一步治疗。
现场抢救应注意保持患者呼吸道通畅、维持血压稳定、控制颅内压等，同时尽快将患者转运至医院进行进一步治疗。
急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是头部遭受暴力直接或间接作用引起的损伤，包括颅部和脑部损伤。
颅部包括头皮和颅骨，脑部指颅腔内的脑组织、脑血管和脑脊液。
致伤因素和损伤的性质是颅脑损伤发生和发展的两个基本条件。
头部受力的强度和部位、致伤物体的物理性质、颅脑各部组织的结构和密度不同，因此造成头皮、颅骨和脑损伤的情况也有所不同。
颅脑损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。
头部受伤后引起的病理过程具有特殊性，原发性损伤之外还会引起继发性损伤，累及全脑甚至全身。
急性颅脑损伤的现场急救处理在现场急救处理时，应进行初步检查，包括头部伤情、生命体征和其他部位的严重损伤。
头部伤情包括头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出和颅骨骨折。
生命体征包括呼吸和循环功能，观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况、脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
伤情判断主要采用临床分级和格拉斯哥昏迷评分法（GCS），将颅脑损伤分为3级。
现场抢救应注意保持患者呼吸道通畅、维持血压稳定、控制颅内压等，同时尽快将患者转运至医院进行进一步治疗。
对于头部伤情，应先清理伤口，止血、包扎，防止感染和进一步出血。
对于生命体征异常的患者，应尽快进行呼吸道通畅和心肺复苏等紧急处理。
伤情判断时，应根据GCS评分和其他临床表现，确定患者的病情严重程度，以便进行下一步治疗。
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和
血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼
第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
急性开放性颅脑损伤诊疗指南
急性开放性颅脑损伤诊疗指南【病史采集】1．外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。
2．伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或／和感觉障碍以及大小便失禁等。
3．头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。
4．伤后治疗及效果。
5．有无颅内继发感染征象。
6．既往有无高血压、癫痫等病史。
【体格检查】1．一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。
2．创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。
3．神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分。
【辅助检查】1．头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。
2．头颅CT检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。
骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。
3．脑脊液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。
4．脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊断意义。
【诊断】1．有明确头部外伤史。
2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。
3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。
4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度＞2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。
【治疗原则】早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。
1．急诊处理(1) 制止创口大出血，防止休克。
(2) 保持呼吸道通畅，防止窒息。
(3) 对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除。
急性颅脑损伤的诊疗
原发性脑干损伤
• 症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压 增高表现
• 临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深，时间 长，原因与脑干网状结构受损、上行激活系统 功能障碍有关。瞳孔改变，光反射差，病理反 射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓 时，出现呼吸循环功能紊乱
闭合性脑损伤定义
•由头部接触较钝的物体或间接暴 力所致，不伴有头皮或颅骨损伤， 或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜 完整，无脑脊液漏。
闭合性脑损伤机制
1、接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨 折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤； 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动， 使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受 大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。
前颅凹 中颅凹 后颅凹
受累骨 眶顶,筛骨 蝶骨,颞骨 颞骨岩部、枕基部
淤血部位 眼周,球结膜 颞肌下 乳突区
脑脊液漏 鼻漏
耳漏
胸锁乳突肌皮下
损伤颅神经 I，II
VII，VIII IX--XII
中颅凹骨折－ 颈内动脉-海绵窦瘘
颅骨凹陷骨折
• 颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。 • 临床表现和影响视其部位范围与深度不同，各
1、止血 3、清创
2、防治休克 4、抗感染
手术 OPERATION
1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。 2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科
行血管吻合，头皮原位缝合。
肉 芽 组 织 长 出
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范【44页】
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 ✓ 慎用影响肾功能的抗生素
➢ 轻度肾功能不全的病人预后较好 ➢ 严重肾功能不全的病人预后差 ➢ 严重肾功能不全的病人行透析指征：
✓ 血钾>6.5mmol/L ✓ 血尿素氮>100mg/dL ✓ 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
外伤后癫痫预防：不作为常规 外伤性脑积水:
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
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急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤
是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。
颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。
前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。
由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。
颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列
继发性损伤。
而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
急性颅脑损伤的现场急救处理
（一）初步检查
1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性
出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：
（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。
现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。
现场急救顺序为：
1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。
故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。
因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。
现场急救处理包括：
（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。
（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。
在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。
（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。
（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以
干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。
3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血
或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。
但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。
4．局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。
5．防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。
转送
（一）转送前的准备：
1．强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。
2．确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。
3．转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。
4．确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。
（二）在转送过程中应遵循以下原则：
1．对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。
2．转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。
必要时先行气管插管后再转送。
并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。
3．对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。
4．四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。
5．陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。
6．到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。
急诊室处理
（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。
（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：
1．接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。
2．神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。
3．护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾功能、血糖等。
当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。
4．检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。
5．血库：查出血型并交叉配血准备血源备用。
6．理发员：5分钟内完成理发任务。
7．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。
若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院有关部门领导。
（三）神经外科急诊值班医生任务：神经外科急诊值班医生应为本科毕业三年以上且有一定临床经验的医生担任，同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的基本知识，并能迅
速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技术，在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和领导者，其任务包括：
1．采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。
2．重点地体格检查和损伤分级：
（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；
（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；
（3）脊柱、四肢有无骨折；
（4）神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；
（5）综合以上检查做出损伤分级。
3．在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。
（四）急诊处理要求：
1．轻型（I级）
（1）留急诊室观察24小时；
（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；
（3）颅骨X线摄片，必要时CT检查；
（4）对症处理；
（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。
2．中型（II级）
（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院；
（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；
（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；
（4）对症处理；
（5）有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。
3．重型（III级）
（1）须住院或重症监护病房；
（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；
（3）选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；
（4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；
（5）注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；
（6）有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注，立即手术。