2016美国重型颅脑损伤诊治指南解读20161013
重型颅脑创伤的规范化救治
重型颅脑创伤的规范化救治在全球，降低重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）的高致残率和高致死率一直是医学界努力攻克的方向。
我国幅员辽阔，地域、经济、文化及理念的不同导致sTBI的临床救治差异很大，特别是对部分区县级以下的创伤中心，sTBI的救治仍有很大的提升空间。
为规范护理和指导治疗，美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation，BTF）2016年发布了最新的sTBI治疗指南，即《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》。
随即，《中华神经外科杂志》等信息平台于2017年相继发布了对新指南的相关解读。
本文结合新指南和作者30余年对sTBI临床管理的经验和教训，重点阐述临床医生在整个sTBI医疗管理中遇到的实际问题和采取的具体措施，目的是推动和促进我国sTBI医疗管理的规范化。
一、院前管理1. 诊断和分类：现场救护人员的病史收集对确定sTBI的发病机制和预测严重程度非常重要。
sTBI定义为有明确外伤病史，格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分。
医生应在患者复苏后，未用任何镇静药或麻醉药之前，对每例患者进行GCS评分，随着时间推移，定期判断病情的变化。
在这个阶段，要求尽可能地将sTBI患者直接送往具有CT和颅内压（intraeranial pressure，ICP）监测技术的医院，同时要考虑就近救治的原则。
一项对超过5000例sTBI患者进行的回顾性研究结果显示，被送往专业创伤中心患者的病死率显著降低，且可明显改善患者的预后。
另外，通过对美国国家创伤数据库2007-2009年51000例sTBI患者的资料分析显示，相对于直接被送到高级别创伤中心（3级）救治者比送往1级或2级创伤中心救治者的死、残率明显降低。
因此，对sTBI患者院前的准确分类和就近快速转运至具有救治能力的创伤中心对患者的预后非常重要。
2. 院前急救：（1）气道管理：对于sTBI患者，应持续监测血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），对于GCS<9分、无法正常通气和（或）通过给氧不能校正的SpO2<90％的sTBI患者需建立“安全气道”。
美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》解读
4、重症监测
对于重型颅脑损伤患者，应进行严密的监测。指南推荐在伤后24小时内每小时 进行一次生命体征监测，并定期进行神经系统检查和影像学检查。同时，应注 意观察并发症的出现，如肺部感染、深静脉血栓等。
5、康复治疗
康复治疗是颅脑损伤救治的重要环节。指南强调了早期康复的重要性，并建议 在伤后24-48小时内开始进行物理治疗、言语治疗等康复干预。同时，还推荐 了康复治疗应贯穿于整个病程中。
四、结论
《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》对于提高重型地中海贫血的诊断和治疗 水平具有重要意义。本次演示通过对该指南的解读，详细介绍了基因治疗、免 疫抑制剂治疗、输血治疗、饮食治疗和其他支持治疗等方面的治疗方法及其原 理、适应证和注意事项。在应用该指南时，应注意安全问题、医疗纠错和预后 评估等方面，以确保患者的治疗效果和安全性。
参考内容
重型地中海贫血（SEA-DMD）是一种严重的遗传性疾病，由于β-地中海贫血 或α-地中海贫血的相关基因突变所致。为了提高对重型地中海贫血的诊断和 治疗水平，本次演示将解读《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》，以期为相 关医务工作者和患者提供有益的参考。
一、概述
重型地中海贫血的病因是由于基因突变导致血红蛋白合成障碍，机体无法正常 制造足够的血红蛋白。诊断方法主要包括基因检测和血常规检查。治疗目的是 减轻患者症状、改善生活质量，并尽可能延长患者的生存期。治疗原则应综合 考虑患者的病情、年龄、并发症等多个因素，采取综合治疗方案。
4、饮食治疗和其他支持治疗
饮食治疗主要是限制患者的铁摄入量，以减轻铁过载的症状。此外，还可以采 用一些抗氧化剂、生长因子等支持治疗方法，以缓解患者的症状和提高生活质 量。
三、应用和注意事项
在应用《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》时，应注意以下几点：
从2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》解读临床救治中
从2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读临床救治中的三个重要问题刘佰运△作者简介：刘佰运（1963.12），男，主任医师、教授，博士生导师。
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科二病区主任，北京市神经外科研究所颅脑创伤研究室负责人，北京市脑重大疾病研究院兼职教授。
现主要进行重型颅脑创伤方面的基础与临床研究。
从事神经外科专业30年，进行各类神经外科手术5000余台，包括颅脑肿瘤、颅脑创伤、脊柱脊髓疾病、脑血管病以及其他相关疑难杂症。
现任中国医师协会神经损伤培训委员会主任委员以及20余家学术团体的副主任委员、委员、编委、评委、培训（训练）基地指导者等，负责全国的神经损伤救治培训及推广。
先后承担国家自然科学基金面上项目2项以及省部、厅局级和横向合作课题10余项。
荣获国家科技进步二等奖，北京市科技进步三等奖及各种奖励和成果/国家专利20余项。
主编《实用颅脑创伤学》和《急性颅脑创伤手术指南》等8部，并副主编、参编专著10余部。
以第一作者或通讯作者发表论文150余篇，SCI 收录28篇。
培养硕士、博士研究生30余人。
摘要：时隔7年，美国脑创伤基金会于2016年发布的《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》中，以更严格的循证医学标准和94项新的研究结果，对重型颅脑损伤提出了更为精准的问题解决和治疗推荐方案。
为提高我国医生对颅脑创伤的认识和救治水平，本文对第四版指南涉及的三个最为重要的临床问题——去骨瓣减压、亚低温治疗、颅内压监测，结合国内重型颅脑创伤的治疗现状进行解读。
关键词：颅脑损伤；指南；去骨瓣减压；亚低温；颅内压监测中图分类号：R651.1文献标志码：CDOI ：10.11958/20170676Interpretation of three important problems in clinical treatment from guidelines for themanagement of severe traumatic brain injury (fourth edition)issued bythe United States in 2016LIU Bai-yun △Department of Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University;Neurotrauma Laboratory,BeijingNeurosurgical Institute,Beijing 100050,China△Corresponding Author E-mail:liubaiyun1212@Abstract:Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury (Fourth Edition)have received extensiveattention both at home and abroad after releasing by the Brain Trauma Foundation of the United States in 2016.The interval between the published newest version of the Guidelines and the Third Edition has already approached 7years.In accordance with more rigorous evidence-based medicine standards,the Fourth Edition includes 94updated research findings as evidence,in combination with the proposition of more accurate treatment recommendations and problem bining the domestic situation and problems in the treatment of severe traumatic brain injury at present,three most important clinical issues related to the Fourth Edition of the guidelines are interpreted and analyzed in the present study,including decompressive craniectomy,mild hypothermia therapy and intracranial pressure monitoring,so as toimprove the level of treatment of traumatic brain injury in China.Key words:craniocerebral trauma;guidebooks;decompressive craniectomy;mild hypothermia therapy;intracranialpressure monitoring作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京神经外科研究所颅脑创伤研究室（邮编100050）△通讯作者E-mail:liubaiyun1212@专家论坛2016年美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation）在Pubmed在线发表了《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》（以下简称《指南》）［1］，受到神经外科特别是神经创伤学术界的关注。
重度颅脑损伤2016指南共25页文档
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— 法。— —西塞 罗
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
美国重型颅脑损伤诊治指南
美国重型颅脑损伤诊治指南第一部分颅内出血的生理病理1.颅内出血的致死的直接原因：脑疝、丘脑下部损伤、继发性脑干出血及脑室出血。
（颅内出血的相关系列损害：呼吸、消化、循环、泌尿）2.早期出血局部压迫、脑组织水肿。
6-24小时，出血一般停止，很少出现超过24小时的持续出血（除非凝血障碍等），局部压迫为主。
24-72小时，含氧血红蛋白及炎症因子的刺激，导致水肿到达高峰，颅内压到达高峰。
4-7天，脑水肿逐渐吸收，吞噬反应增强，出现脱髓鞘改变。
第二部分颅内出血手术指征1.硬膜外血肿手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.硬膜下血肿手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。
如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。
3.急性脑内血肿及脑挫裂伤手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
颅脑外伤指南的新观点
与之前版本指南差别：纳入两项新研究。
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颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相
关。 推荐级别 III 可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II
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10深低分静子脉肝血素栓或预小防剂量（普De通e肝p 素Ve可i结n 合Th器ro械m预bo防si使s用。 Pro但p是hy，la有x颅is内）出血推增荐加级风险别。III
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出 血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
吸导致的）发病率。 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及
给予途径，其余无变化。
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导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂
量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善
死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。
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3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy）
美国重型颅脑损伤诊治指南
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• 2．巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失 效；②必须在循环系统稳定时才能应用。
• 3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开 始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／ (kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。
• 2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血 氧发生率占l／3以上。
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颅内压监测指征
• 1．ICP监测适用于入院CT检查有异常(血 肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人， GCS3—8分者，适于作ICP监护。
2．ICP的上限，大多数中心取20mmHg， ICP高于此指标为增高，需进行治疗 。
• 3．监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过 连续监护ICP及血压，可测定CPP。
• 4．采用甘露醇降低颅内压。
• 5．过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑 血流以降低ICP。
• 6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血
量、血压、通气和通整氧理课。件
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重型颅脑损伤患者血压及呼吸 复苏
• 1．应尽一切可能避免低血压(收缩压＜ 90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑 (PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管 辅助呼吸予以纠正。
• 2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇 静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气 可能有益。
• 3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预 后，还可能增加病人死亡率。
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甘露醇在重型颅脑损伤治疗中 的应用
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读本文原载于《中华神经科杂志》2017年第1期2016年9月美国脑创伤基金会(Brain Trauma Foundation)公布了即将发表在《Neurosurgery》上的《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》[1]，受到国内外学术界的关注。
新版指南发表较第三版时隔7年之久，以更为严格的循证医学标准，纳入了94项新的研究结果作为证据，提出了更为精准的治疗推荐和问题解决方案。
对于一些有争议的问题，新版指南中的观点亦有所变化。
本文结合国内重型颅脑创伤的治疗现状和问题，对第四版指南涉及的重要问题进行解读，以期提高我国的颅脑创伤救治水平。
第四版指南的推荐分级一新版指南推荐级别如下：(1)Ⅰ级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
(2)ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。
(3)ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证据样本；低质量即证据可以反映结果，但后期研究很可能会改变结果评价或结论者。
重型颅脑创伤的治疗二1．去骨瓣减压：对于去骨瓣减压手术的利弊目前争议不断。
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。
对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。
另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。
第四版指南ⅡA级证据推荐：(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内颅内压(intracranial pressure，ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径15 cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。
《重型颅脑损伤诊治指南(第四版)》-2016年9月20日
《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》-- 2016年9月20日2016年9月20日，美国神经外科医师协会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）在线发布《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》。
点'阅读原文下载原版'; 现将其18项核心推荐条目首发翻译分享于此。
核心解读治疗1. 去骨瓣减压LEVEL I没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。
LEVEL II A通过伤后6个月GOS-E评分系统得到，在弥漫性严重的颅脑损伤患者（无占位性病变），不推荐双额去骨瓣来改善预后；同时在伤后一小时内，如果ICP高值大于20mmHg，超过15分钟，一线治疗很难奏效。
然而，在重症监护室（ICU），双额去骨瓣已被证明可以降低颅内压，并缩短住院天数。
推荐额颞顶去大骨瓣减压（不小于12×15厘米或15厘米直径），可以降低死亡率和改善重型颅脑损伤患者神经功能预后；而不是额颞顶去小骨瓣减压。
*委员会注意到，在RESCUEicp trial13结果可能是这些指南出版后不久发布。
本试验的结果可能会影响这些建议，并可能需要被认为是临床医生和其他治疗的指南。
如果需要的话，我们打算在结果公布后更新这些建议。
更新将在https:///coma/guidelines.CHANGES FROM PRIOR EDITIONDC是第四版的一个新议题。
DC已被纳入手术指南。
2.预防性低体温LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。
LEVEL II B早期（2.5小时内），短期（创伤后48小时）不推荐预防性低温来改善弥漫性损伤的患者的预后。
CHANGES FROM PRIOR EDITION在第三版中，研究比较了低温到常温的荟萃分析。
这第四版我们重新研究我们以前的工作，没有进行重复的荟萃分析；因为在临床上，已经有不同方式的更高标准的亚低温治疗(Class 2 or better）的研究。
重型颅脑损伤救治指南解读优秀课件
颅内高压治疗阈值
大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预 后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg ，应予降 压处理。
与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整 个治疗过程中是不同的。
颅内高压治疗方法的选择
ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制 体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正 常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg
ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与 脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP 资料还有助于判断预后。
颅内压监护技术
监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。 以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。
经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！
2. 早期复苏过程中神经外科处理方案
• 首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者， 不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速 进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量 的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。
• 是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌 松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾 向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌 松剂可用于躁动的病人。
11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择
1.创伤诊治体系与神经外科医师
• 要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是 训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能， 处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。
重型颅脑创伤指南【重症医学科】 ppt课件
(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
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5.通气治疗
ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气 二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被荐为一种临时（术中）措施来降 低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个 24h内进行，因 为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱 和度(SjO2)或脑组织氧分压 (BtpO2)。 10 ppt课件
ⅡA级推荐
(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者， 以及伤后1h内颅内压 (intraeranial pressure， ICP) 升至 20mmHg 以上、持续超过 15min 、 一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改 善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级 为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室 的住院天数。
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7.激素治疗
I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。
重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有 关。
脑肿瘤
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8.营养支持
盲插法放置鼻肠管的方法 ⅡA级推荐 胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用 肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力 药物胃复安。操作步骤如下： 推荐在伤后 5～7d给予患者基础热卡量的营养 1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 支持，以降低病死率。 3、清洁鼻腔，润滑导管。 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否 ⅡB级推荐 在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两 人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相 内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓 慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同 关肺炎的发生率。 时进行上述操作。 6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml 气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片 确认导管位置。
2016重型颅脑创伤指南(第四版)资料
1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患 者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure ， ICP) 升 至 20mmHg 以 上 、 持 续 超 过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手 术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥 预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重 症监护室的住院天数。
6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂
ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨 瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与 去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神 经功能预后 。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推 荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位 在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
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1、颅内压
• 推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和 伤后两周死亡率。 • 在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头 颅CT异常患者中，推荐监测ICP。
异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。
• 在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑 行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧的特定运动姿势， 或收缩压＜90mmHg。
11、癫痫预防
• 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。 • 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降 低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS 与不良预后无关。 • 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英， 当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。
监测
4、脑脊液引流
• 较之间断引流，在中脑平面调零的连续脑室外引流可更 为有效地降低ICP。 • 对于GCS＜6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降 低ICP。
脑脊液引流可能可以有效降低ICP—第四版指南新增内容
5、通气治疗
正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素， PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。 PaCO2 CBF 脑缺血; PaCO2 CBF 大脑充血、ICP 以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。 最近：重型颅脑损伤后大脑存在脑缺血的状态
2、预防性亚低温
• • • • 目前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织 亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压 “预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用 “治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段
• 不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预 防性低温治疗来改善创伤患者的预后。
• •
推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。 与之前版本指南的差别： 更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。
9、感染预防
重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及 有创监测，会增加患者的感染易感性
• 总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减 少机械通气天数。 • 不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且 它可增加ARDS的发生。 • 放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管 相关感染。
10、深静脉血栓预防
因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍， 重型TBI患者有发生VTE的高风险。
• 低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施； 但是，有颅内出血增加风险。 除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增 加风险，可以考虑药物预防。 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及 时机。
7、类固醇激素
类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊 液生成，减少自由基生成等。
• 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。 • 对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡 率增加有关。
8、营养
对于我们想知道的 营养启动时机？ 热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时） 需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？ 营养支持除了需要三大物质还需要什么？ 胰岛素在控制危重患者血糖方面起到什么作用型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中，使向脑 组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度，监测脑代谢物 是唯一肯定的方法，可以提示氧化代谢需求是否得到满足。
• 避免颈静脉饱和度＜50%可能是减少死亡率和改善结局的 阈值。
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• 不推荐长期预防性过度通气PaCO2≤25mmHg • 推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。 • 伤后24小时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。
过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组 织氧分压监测以监测供氧。
6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂
作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用; 也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的 脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP； 还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。 副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。 这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。 像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌 溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。
• 当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显 著增加死亡率。 • 治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。
3、脑灌注阈值
CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定 是否放置ICP监测时需要考虑的因素。
• 为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于6070mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚 不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。 • 避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进做法， 这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。
6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂
• 不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的爆发抑制状态以预 防颅内压增高的发展。 • 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的 巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 • 尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善 死亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导 致显著并发症。
2、脑灌注压监测
脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。
• 对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可 以减少2周死亡率。
3、进阶脑监测
脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈 静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。
• 颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可 降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。
3、高渗性治疗
• 过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的 • 其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的 血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。
• 剂量为0.25-1g/kg 的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避 免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。 • 对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经 功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
美国重型颅脑损伤救治指南 第四版解读
2016-10-13
治疗 监测
阈值
治疗
1、去骨瓣减压 2、预防性亚低温 3、高渗性治疗 4、脑脊液引流 5、通气治疗 6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂 7、类固醇激素 8、营养 9、感染预防 10、深静脉血栓预防 11、癫痫预防
1、去骨瓣减压
• 对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内 ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效 患者，不推荐使用双额DC改善预后。 • 但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。 • 为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较 之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于 12×15cm或直径15cm）
阈值
1、血压 2、颅内压 3、脑灌注压 4、进阶脑监测
1、血压
• 对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP＞100mmHg，对于 年龄介于15-49岁或＞70岁患者中维持SBP＞110mmHg或 者更高，可降低死亡率并改善预后
2、颅内压阈值
ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和 脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的 升高。