中国颅脑创伤外科手术指南

中国颅脑创伤外科手术指南

中国医师协会神经外科分会、中国神经创伤专家委员会

一、宗旨：规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。

二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。

(一)急性硬膜外血肿

1、手术指证

（1）急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开

颅手术清除血肿；

（2）急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度

<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局

灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密

观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出

现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血

肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2、手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清

除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。

(二)急性硬膜下血肿

1、手术指征

（1）急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10

毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除

血肿；

（2）急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚

度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬

膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进

行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科

手术治疗；

（3）对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分

的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监

测。

2、手术方法

对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。

(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤

1、手术指征

（1）对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的

病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物

无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外

科手术治疗；

（2）额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫

米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；

（3）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，

通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应

该行外科手术治疗；

（4）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无

意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT

未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化

下，继续药物保守治疗。

2、手术方法

（1）对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出

现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开

颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规

行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。

（2）对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合

并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应

常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨

瓣减压；

（3）对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现

明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较

大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况

决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。

（4）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧

大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑

内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手

术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。

(四)急性颅后凹血肿

1、手术指征

（1）后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室

的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积

水），应该立刻进行外科手术治疗。

（2）后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显

示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行

严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。

2、手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬

脑膜原位或减张缝合。

(五)慢性硬膜下血肿

1、手术指征

（1）临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识

改变和大脑半球受压体征；

（2）C T或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚

度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm；

（3）无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双

侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动

态临床观察。

2、手术方法

（1）低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；

（2）混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；

（3）对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机

化的病人，则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。

(六)凹陷性颅骨骨折

1、手术指征

（1）闭合性凹陷性骨折>1.0cm；

（2）闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经

功能障碍；

（3）开放性凹陷性骨折；