中国颅脑创伤外科手术指南
急性重症颅脑疾病的治疗——颅脑创伤
血压平稳 ， 行必要的颈部及肢体 固定 。运送途 中应 密切观 并
察患者的意识 、 瞳孔 、 生命 体 征、 吸道 和静 脉通道 ， 呼 备好 急 救药物 ； 积极 和家属沟通 ， 明途 中可能出现的意外 ； 写急 讲 填
手术 ， 必要时行双侧 开颅大 骨瓣 减压手术。 ２ ４ 急性颅后凹血肿 ． 后颅 凹血 肿 ＞１ ｌＣ ０ ｍ 、 Ｔ扫描 有 占 位效应 （ 四脑室变形 、 第 移位 和闭塞 ， 基底 池受 压或 消失 ， 梗 阻性脑积水） ， 者 应立 刻行外 科手 术治疗 。可 采用 枕下入 路
术。
脑 出血 （Ｃ 是一种常见 的脑血管疾 病 ， ＩＨ） 高血压 性 Ｉ Ｈ Ｃ
是 其 最 常 见 的病 理 类 型 。
１ 调 控 血 压
对 Ｉｔ 急性期 的血压管理 目前 尚存 争议 。我 国指南推 ＣＩ
荐血压 ３２０ １０ｍ ｇ ， ０ ／ １ ｍＨ 时 在降 颅 内压 的同时 可慎重 平稳 降血 压治疗 ， 血压 维 持在 略 高于 发病 前水 平 或 １０／ ０ 使 ８ １５ ｍｍ ｇ左右 ；Ｂ ７ ２ ０ｍ ｇ或 Ｄ Ｐ １０～１０ ｍ ｇ Ｈ Ｓ Ｐ １０— ０ ｍＨ Ｂ ０ １ ｍＨ ，
压措施都 是可行的 ， 但均有严重 的不 良反应。
１７ Ｏ
彻底止血 ， 根据术 中颅 内压情况决 定保 留或去 骨瓣 减压 ， 硬
膜原位缝合或 减张缝 合。对 于后 枕部 着地 减速性损伤 、 冲 对
（ 山东大 学附属 千佛 山 医院 ， 济南 ２０ １ ） ５０ ４
清除血肿 。对 于临床常见的额颞顶急性硬膜下血肿 ， 特别是 合并脑挫 裂伤颅内高压者 ， 应采 用标 准大 骨瓣 开颅术清除血 肿， 根据术 中颅 内压情 况决定 保 留或去骨瓣 减压 ， 硬膜 原位 缝合 或减张缝合 ； 双侧 额颞顶 急性 硬膜下血 肿患者 ， 行双 应 侧标 准外 伤大骨瓣手术 ， 也可采用前 冠状开颅去大骨瓣减压
颅脑损伤最佳手术时机分析
颅脑损伤最佳手术时机分析张建辉【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2013(034)006【总页数】2页(P729-730)【关键词】颅脑损伤;外科手术;时间【作者】张建辉【作者单位】河北省石家庄市第三医院神经外科,河北,石家庄,050000【正文语种】中文【中图分类】R651.15例患者的临床资料并对患者进行随访，现报告如下。
1.1 一般资料：选择2011年1月—2012年2月我科收治的颅脑损伤患者188例，男性106例，女性82例，年龄15～72岁，平均41.6岁，均经头颅CT检查确诊。
其中车祸伤92例，高处坠落损伤76例，碰撞损伤、暴力击伤等20例；头颅CT检查硬膜外血肿66例，两侧脑挫裂伤并急性硬膜下血肿54例，一侧脑挫裂伤并脑内血肿32例，双侧对冲性脑挫裂伤12例，外伤性蛛网膜下腔出血24例。
按手术时间分为早期手术组104例和晚期手术组84例。
2组性别、年龄、受伤原因、病情发展程度和格拉斯哥昏迷评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术时机：2组常规给予吸氧、脱水降低颅压、抗生素防治感染及纠正水电解质平衡紊乱等综合性治疗。
早期手术组在6h内（＜6h）进行开颅手术，晚期手术组在6～12h内进行开颅手术。
1.3 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 疗效比较：早期手术组患者的基本痊愈率、总有效率明显高于晚期手术组（P＜0.01），病死率也明显低于晚期手术组（P＜0.01），见表1。
2.2 并发症比较：早期手术组可以明显降低患者电解质紊乱、感染、肝功能不全、心律失常和消化道出血等症状的发生率，与晚期手术组相比差异有统计学意义（χ2=13.674，P＜0.05），见表2。
3.1 6h内行开颅是手术最佳时机：患者颅脑损伤后，血肿和周围脑组织水肿构成了对脑组织的压迫，因为脑内压的升高，造成大脑移位，脑疝随之形成［1-2］。
(2015)中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识.
（2015）中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组一、概述去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗效存在争议[1-4]。
特别是2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国内外神经外科医师的极大关注和热议。
他们的RCT研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病人预后[5]。
中国神经外科医师是继续坚持还是放弃采用去骨瓣减压技术抢救危重颅脑创伤病人？我们组织中国颅脑创伤临床专家，参考国内外主要文献，结合中国国情伦理和临床经验，制订中国颅脑创伤去骨瓣减压专家共识，有助于我国神经外科医师正确认识去骨瓣减压术的适应症、禁忌症、手术时机和方法及其相关问题的处理。
二、颅脑创伤病人颅内高压的发生机理在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。
颅腔内容物包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。
由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。
在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流量为400ml/min(正常约700～1200ml/min)，脑血管内容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。
当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之再压缩脑血容量。
颅骨骨折的规范治疗
凹陷骨折的修复
•手术操作:
–骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。 –婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。 –凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑 内者，行碎骨片摘除。 –骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查， 同时将硬脑膜缝合。 –颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术
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凹陷骨折的整复
①骨片重叠处钻孔 ②咬除重叠处的骨缘③用 骨膜起子整复 ④复位后
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《临床技术操作规范 》
• • • • • • • • • 神经外科分册 ---中华医学会编著 第九节颅骨凹陷骨折整复术 【适应证】 1.骨折凹陷1cm者。 2.凹陷骨折引起神经功能障碍者。 3.凹陷骨折引起癫痫者。 4.骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。 5.骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。 6.颅骨凹陷影响外观者。
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凹 陷 骨 折 的 发 生 机 制
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凹陷骨折手术适应征
• • • • • 1、合并脑损伤者。 2、大面积骨折片陷入颅腔。 3、深度超过1cm的。 4、静脉窦处的谨慎手术。 5、开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染。
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《外科学》/陈孝平主编 ——北京：人民卫生出版社.2002 （全国高等医药院校教材•供七年制临
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《中国颅脑创伤临床救治指南》
• 第四章颅脑创伤患者手术指征 • 颅骨骨折的手术指征：单纯线性骨折或粉碎性骨折不伴有 凹陷时，不需手术治疗；凹陷性骨折或粉碎性骨折深度达 0.5cm以上，尤其是位于运动、语言等重要功能区时宜尽 早手术整复，以防局部脑皮质受压过久退变萎缩，引起癫 痫、失语等并发症；如陷入深度不超过0.5cm、重要脑功 能区未累及、无症状和体征者，则无需手术；位于上矢状 窦、横窦表面的凹陷骨折，如未引起静脉窦受压表现，可 予保守治疗。如骨折片刺破静脉窦，按静脉窦损伤手术处 理。术中注意防止大出血，术前应做好大量输血的准备
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
中国脑保护药物指南-GM1-2010
观结论（2008年8月，南京）
国际多中心循证医学I级证据
• 大剂量激素
• 大剂量白蛋白
• 镁 • 尼莫地平 • 其他
大剂量激素与颅脑创伤病人
Lancet 364:1321-8,2004
Death within 14 days
Corticosteroid- Placeboallocated allocated
guidelines are NOT a goal, but a tool
中华创伤杂志 25：673，2009
• • • • •
尊重客观事实； 不要盲目崇拜； 设计不合理； 长期研究； 种族差异；
中华创伤杂志 26：6，2010
GM1生物学特点
• 生物膜双脂层的主要成份 • BBB通透性好
• 给药方便
《中国颅脑创伤脑保护药物指南》说明
• 由于临床医学不断进步，药物治疗颅脑损伤病人的I 级循证医学证据将不断增加，《中国颅脑损伤脑保 护药物治疗指南》将不断修改完善，我们将及时客 观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科 学结论，造福颅脑损伤病人。 • 中国神经外科医师应该与相关药厂联合攻关，积极 开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究（循证医 学I级证据），开发治疗颅脑损伤病人有效的脑保护 营养药物，确实提高颅脑损伤病人治疗效果。
• 无毒副作用
德国Hörman医师
60例急性闭合性颅脑外伤病人采取随机双盲对照前瞻性临床研究;
药物使用方法：静滴GM1 100mg/d，连续8周。
长期随访结果发现GM1治疗的急性颅脑创伤病人的情绪和智力均优于对照
组病人(p<0.05)。
Horman M. Efficacy and safety of ganglioside GM1 treatment in the rehabilitation of patients following closed traumatic brain injury. Results of an interim evaluation. In: New Treands in Ganglioside Research: Neurochemical and Neuroregenerative Aspects. Ledeen RW, Hogan EL, Tettamanti G, Yates AJ, Yu RK (eds), Fidia Research Series, Vol 14, Liviana Press, Padova 1988, pp595-604.
颅内压监测与阶梯式治疗方案治疗颅脑损伤
颅内压监测与阶梯式治疗方案治疗颅脑损伤李逢佳;司锋;刘振瑞;张守庆;王泉相;宋纯玉;高勇【摘要】目的：探讨无创颅内压监测与阶梯式治疗方案在颅脑损伤治疗中的价值。
方法前瞻性分析2013年10月至2014年8月我院收治72例颅脑损伤患者，随机分为对照组与监测组，每组各36例。
对照组应用传统的观察及治疗方法；监测组根据 GCS 评分分别进行有创（GCS≤8）、无创（GCS >8）颅内压监测，根据颅内压、患者生命体征、GCS 变化指导采取个体化阶梯式治疗方案控制颅内压并观察各组患者甘露醇用量、开颅手术治疗例数、ICU住院天数、6月后 GOS 评分评价疗效。
结果监测组甘露醇用量、开颅手术例数较对照组明显减少（P <0.01）。
重症 TBI 患者平均 ICU 住院天数监测组较对照组明显缩短。
GOS 评分监测组明显优于对照组（P <0.01）。
结论对颅脑外伤患者无论在有创、无创 ICP 监测指导下调整阶梯式个性化治疗措施，均能减少甘露醇用量，缩短 ICU 住院天数，提高患者预后，应该在临床大力推广。
%Objective:To explore the values of invasive,non-invasive intracranial pressure(ICP)monitoring in step-wise therapy of traumatic brain injury(TBI). Medthods:Seventy-two patients with TBI were randomly divided into ICP mo-nitoring group and conventional therapy group( control group)admitted at Department of Neurosurgery,Laiwu People′s Hospital Affiliated to Taishan Medical University from Oct. 2013 to Aug. 2014 and were evaluated prosepectively. The con-trol group had traditional observation and treatment. Monitoring group wa s divided into two groups of invasive(GCS≤8) andnoninvasive(GCS > 8)ICP monitoring according to GCS score. ICP,vital signs and GCS score changes of patient were used to guide individualizedand stepwise treatment. Control of intracranial pressure change,GOS score and mannitol dos-age were observed to evaluate the effect of the treatment. Results:Compared with the traditional group,the dose of manni-tol monitoring group significantly reduced(P < 0. 01). At follow-up of 6 months,GOS score of ICP monitoring group was significantly better than that of the control group(P < 0. 01). Conclusion:ICP monitoring significantly reduces the doseage and duration of mannitol therapy,for TBI TBI patients ICP should be monitored as early as possible. ICP monitoring can help the finding changes of patients′ condition timely,guidance and adjustment of individualized and stepwise treatment in time. It can aslo improve prognosis,and therefore is worthy of clinical application.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2015(000)011【总页数】4页(P1221-1224)【关键词】颅脑损伤;颅内压监测;阶梯治疗;甘露醇;闪光视觉诱发电位【作者】李逢佳;司锋;刘振瑞;张守庆;王泉相;宋纯玉;高勇【作者单位】泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199【正文语种】中文【中图分类】R651.1+5颅脑损伤后可由多种因素导致颅内压升高，从而造成继发性脑灌注下降，脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀脑疝而死亡。
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和
血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼
第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
颅脑外伤手术指南
一、宗旨
规范我国颅脑创伤病人外 科手术指征、手术时机和手术 方法，提高我国颅脑创伤病人 救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是 急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时 机和手术存在争议。鉴于外科手术无法进行 双盲临床对照和伦理学问题，至今尚无有关 颅脑创伤病人手术疗效的一级循证医学证据。 2006年，美国神经外科专家在收集国际医学 刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有 关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编 写《颅脑创伤外科治疗指南》,在 《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国 和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创 伤病人发挥了良好指导作用。
二、临床循证医学证据和专家共识
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手 术方面积累了丰富的临床经验，再结合我国颅 脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月 中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外 科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手 术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国 情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导 我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践， 提高我国颅脑创伤病人的救治水平。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
1．手术指征： （3）急性脑实质损伤病人，通过脱水等 药物治疗后颅内压≥25mmHg，灌注 压小于或等于65 mmHg，应该行外科 手术治疗； （4）急性脑实质（脑内血肿、脑挫裂伤） 病人无意识改变和神经损害表现，药物 能有效控制高颅压，CT未显示明显占位 效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情 变化下，继续药物保守治疗。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
2.手术方法： （3）对于单纯脑内血肿对于无脑内血肿、无明脑挫裂 伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位， 采取相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血， 根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬模 原位缝合或减张缝合； （4）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的 双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤） 导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶 进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-版-精品.pdf
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。
鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。
2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。
对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。
一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。
但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
颅脑外科手术环境及颅脑创伤诊治进展
颅脑创伤诊治进展
一 轻型颅脑损伤诊治进展
临床常用的颅脑损伤按损伤程度分类： 1.哥拉斯哥昏迷分级； 2.轻度，中度，重度； 目前研究诊断方面的重点：有可能进展的轻 型颅脑损伤的早期诊断及排查是诊断方面的 研究重点。 目前有学者尝试从血液检验及一些特殊生物 学标记方面对轻型颅脑损伤进行预诊断，目 前还未取得良好效果。
颅脑创伤手术是否去骨瓣争议
• 部分学者认为对于严重脑挫裂伤合并脑内血肿病人，长 期以来临床医生采取颅内血肿清除术后行去大骨瓣减压 术，理由是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨 出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干 和下丘脑，以挽救病人生命。 • 部分学者通过临床证明去大骨瓣减压术不但没有降低重 型颅脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅脑伤病人 残死率。
一 轻型颅脑损伤诊治进展
• 1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅脑损 伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微型病人： 没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和 记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍， 且没有可触摸到的凹陷性骨折。 (2)轻型病人： 具备下述一个以上特点：小于5分钟短暂意识丧 失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应 和记忆力受损；可触摸到的凹陷性骨折。
关于伤后甘露醇？？？
• 重度颅脑损伤病人在转运中，可以给予镇静和肌肉松驰 性药物，不应常规预防性使用廿露醇，早期引用甘露醇 可能致出血增加或导致脑灌注不足加重二次损伤。 • 也不应常规使用过度通气降低PCO2，这样可加重脑的缺 血。 • 在小脑幕切迹疝临床体征出现时，就应该使用过度通气 和甘露醇。还应注意，有低血容量的颅内高压(ICH)病人， 仅在血容量复苏(volume resuscitation)充分的情况下才 能使用甘露醇，以防血压的骤然剧降。
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范【44页】
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 ✓ 慎用影响肾功能的抗生素
➢ 轻度肾功能不全的病人预后较好 ➢ 严重肾功能不全的病人预后差 ➢ 严重肾功能不全的病人行透析指征：
✓ 血钾>6.5mmol/L ✓ 血尿素氮>100mg/dL ✓ 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
外伤后癫痫预防：不作为常规 外伤性脑积水:
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
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中国颅脑创伤外科手术指南
中国医师协会神经外科分会、中国神经创伤专家委员会
一、宗旨：规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。
鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。
2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。
对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。
北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。
(一)急性硬膜外血肿
1、手术指证
（1）急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开
颅手术清除血肿；
（2）急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度
<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局
灶损害症状和体征的病人可保守治疗。
但必须住院严密
观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。
一旦出
现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血
肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2、手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清
除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。
但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
(二)急性硬膜下血肿
1、手术指征
（1）急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10
毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除
血肿；
（2）急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚
度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬
膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。
如果出现伤后进
行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科
手术治疗；
（3）对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分
的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监
测。
2、手术方法
对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。
双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤
1、手术指征
（1）对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的
病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物
无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外
科手术治疗；
（2）额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫
米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；
（3）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，
通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应
该行外科手术治疗；
（4）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无
意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT
未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化
下，继续药物保守治疗。
2、手术方法
（1）对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出
现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开
颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规
行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。
（2）对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合
并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应
常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨
瓣减压；
（3）对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现
明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较
大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况
决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。
（4）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧
大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑
内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手
术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
(四)急性颅后凹血肿
1、手术指征
（1）后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室
的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积
水），应该立刻进行外科手术治疗。
（2）后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显
示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行
严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。
2、手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬
脑膜原位或减张缝合。
(五)慢性硬膜下血肿
1、手术指征
（1）临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识
改变和大脑半球受压体征；
（2）C T或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚
度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm；
（3）无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双
侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动
态临床观察。
2、手术方法
（1）低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；
（2）混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；
（3）对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机
化的病人，则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。
(六)凹陷性颅骨骨折
1、手术指征
（1）闭合性凹陷性骨折>1.0cm；
（2）闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经
功能障碍；
（3）开放性凹陷性骨折；
（4）闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回
流、出现颅高压病人；
（5）凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无
颅高压病人不宜手术。
2、手术方法
（1）无污染的骨折片取出塑形后原位固定；
（2）严重污染骨折片应该取除，待二期修补；
（3）合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范
处置。
(七)颅骨修补术
1、手术指征
（1）颅骨缺损>2cm；
（2）影响美容；
（3）通常在伤后>3月进行颅骨修补术，对于较大颅
骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许
条件下，可以适当提前；
（4）由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12
岁。
对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头
皮发育良好，可以不受年龄限制；
（5）颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必
须在感染治愈1年以上。
2、手术方法
（1）按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的
钛网或其他材料；
（2）在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分
破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；
（3）亦可采用自体颅骨保存和修补术。
三、说明
(一)颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。
但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析，才能做出合理判断。
(二)《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人，由
于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。
(三)随着临床循证医学证据不断增加和经验积累，《中国颅脑
创伤外科手术指南》将不断完善和修订。
(四)《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指
导性文件，不具有任何法律效果。
附：专家组名单
顾问：王忠诚只达石凌锋张玉琪江基尧
（执笔）刘佰运费舟张建宁张赛刘伟国李新钢蔡学见黄楹高亮洪涛于明琨李维平孙晓川王宁徐蔚杨小锋李国平武文元杭春华袁绍纪张国斌张军杨辉冯华傅震王中王贵怀傅先明梁玉敏侯立军楼美清李世亭梁恩和于如同孟庆海孙金龙杨国宽石松生杨朝华赵刚黄绳跃王伟民王君宇王茂德王玉海龙连圣钱锁开张荣伟江荣才方陆雄杨伊林宋来君牛洪泉张子屏谭源福王鹏程张浚刘建民许民辉戴宜武宋振全。