美国重型颅脑损伤诊治指南
全球首发严重颅脑损伤处理指南（第4版）
全球首发严重颅脑损伤处理指南（第4版）参考文献：Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]；PMID:27654000DOI:10.1227/NEU.0000000000001432参考网站：/guidelines组织协会：美国神经外科医师协会时隔九年，美国神经外科医师协会重磅发布！本版指南包括三大部分：治疗，监测以及阈值，全文244页，现将中文版推荐意见发布如下：第一部分：治疗1. 去骨瓣减压Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。
Level ⅡA：双额去骨瓣减压并不推荐用于改善严重TBI患者预后（据6个月后GOS-E评分），这部分严重TBI患者包括了弥漫性损伤；1h内有15min ICP是高于20mmHg的，且对一线治疗无效。
但是这一技术被证明可以降低ICP，并缩短ICU住院时间。
对于严重TBI患者，大范围的额颞叶去骨瓣减压（不小于12x15cm 或者直径15cm）较小范围的额颞叶去骨瓣减压可以降低死亡率和改善神经功能。
RESCUEicp试验结果在本指南发布之后将可能很快就出结果，根据结果本指南或将在网站上适当做些更新。
2. 预防性低体温Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level ⅡA 推荐。
Level ⅡB：对于弥漫性损伤，并不推荐早期（2.5h以内）、短期（伤后48h）的预防性低体温。
3. 高渗治疗Level Ⅰ、Level Ⅱ、Level Ⅲ：对于严重TBI，虽然使用高渗治疗可能可以降低颅内压，但是目前还没有足够的证据做出特别推荐，而且也无法对某个特定的高渗制剂做出推荐。
4. 脑脊液引流Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。
Level Ⅲ：脑室外引流系统进行连续性引流较间断引流能更加有效地降低颅内压负荷。
对于初始GCS<6的TBI患者，可以考虑伤后12h 内开始引流脑脊液以降低颅内压。
美国重型颅脑损伤诊治指南
美国重型颅脑损伤诊治指南第一部分颅内出血的生理病理1.颅内出血的致死的直接原因：脑疝、丘脑下部损伤、继发性脑干出血及脑室出血。
（颅内出血的相关系列损害：呼吸、消化、循环、泌尿）2.早期出血局部压迫、脑组织水肿。
6-24小时，出血一般停止，很少出现超过24小时的持续出血（除非凝血障碍等），局部压迫为主。
24-72小时，含氧血红蛋白及炎症因子的刺激，导致水肿到达高峰，颅内压到达高峰。
4-7天，脑水肿逐渐吸收，吞噬反应增强，出现脱髓鞘改变。
第二部分颅内出血手术指征1.硬膜外血肿手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.硬膜下血肿手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。
如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。
3.急性脑内血肿及脑挫裂伤手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
颅脑外伤指南的新观点
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性
预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指
南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。
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11癫痫预防（Seizure Prophylaxis） 推荐级 别 IIA
不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫 （PTS）。
推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以 减少在院和伤后两周死亡率。
在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分 3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。 异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、 脑疝或基底池受压。
在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两
点，需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧
岁患者中维持收缩压≥110mmHg，可减少死亡率并改善预后。
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2脑灌注压监测 推荐级别 IIB
治疗重型TBI患者，推荐使用基于指南的建议以减少 两周死亡率。
与之前版本指南差别：第三版指南中，CPP管理与 相关阈值为合并叙述，排除一个三版指南中纳入的 研究。
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脑灌注压（CPP）阈值 推荐级别 IIB
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谢谢！
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8营养支持（Nutrition） 推荐级别 IIA
推荐级别 IIA
推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB
推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误 吸导致的）发病率。
15825568_《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读
剂量的巴比妥类药 物,在 使 用 巴 比 妥 类 药 物 治 疗 前
1.
5 通气治疗 接 受 机 械 通 气 的 重 型 颅 脑 损 伤 患
者可以通过调节潮气量和呼吸频率严格控制动脉血
期和期间,血流动力学稳定是前提;虽然丙泊酚被推
二氧化碳分压水平。以往的研究表明脑创伤后患者
主题,其中新主题包括去骨瓣减压和脑脊液引流;麻
行了创新命名和修订;共有 189 项研究纳入,作为推
荐形成的 证 据
。 新 版 指 南 有 助 于 临 床 决 策,但
[
2-3]
不能替代临床的个 性 化 治 疗,该 指 南 的 发 布 将 对 重
型颅脑损伤的救治起到巨大推动作用。现将更新的
外科指南中。
1.
9 年,
BTF 于 2016 年 9 月 21 日在线发表了《第 4 版
美国重型颅 脑 损 伤 诊 疗 指 南 》,共 有 18 个 主 题:
11
过去 20 年间发表的大多数临床观察性研究中,所应
用的手术 技 术、时 机 及 患 者 群 体 的 数 据 各 不 相 同。
大骨瓣减压术作为二线治疗方案的作用有望提供更
但根据现时循证医学严格标准筛选的文献资料尚不
别:本章标题从第 3 版 指 南 中 的 “过 度 通 气”改 为 第
该类药物是通过防
止不必要的活动、咳嗽和插管后的紧张,以及抑制新
能支持对此内容进行推荐。第 3 版指南有关高渗药
陈代谢和改变脑血管张力实现的。新陈代谢和耗氧
中 2 级研究并非针 对 本 主 题 的 比 较 研 究,另 外 六 项
第 39 卷第 2 期
美国颅脑损伤外科治疗指南年
后颅凹占位病变（血肿）的外科 治疗
急性硬膜下血肿的外科治疗 • 手术时机：
• 有手术指征的急性硬膜下血肿患者术方法：
• 昏迷的急性硬膜下血肿患者（GCS评分 小于9分）如果有手术指征，应行保留或 去除骨瓣、缝合或敞开硬膜的开颅手术。
后颅凹占位病变（血肿）的外科 治疗
• 手术指征：
• 手术时机：
• 有外科手术指征的患者，应当尽快手术 清除血肿，因为这些患者病情会很快恶 化，从而使预后更差。
• 手术方法：据报道枕下开颅是后颅
凹血肿清除的首要方法，因此也建议这 种方法。
外伤性脑实质内病变的外科治 疗
• 手术指征：
• 脑实质占位病变的患者如果出现与病变有关的神经功 能恶化征象，难治性高颅压或CT显示有占位效应，则 应当手术治疗。 • 格拉斯哥昏迷分级(GCS) 评分在6~8分，额叶或颞叶挫 伤大于20cm3，中线移位大于5mm和（或）CT显示脑 池受压的患者，任何部位大于50cm3病变的患者都应当 手术治疗。 • 对于没有神经受压表现、颅内压可以得到控制及CT扫 描没有明显占位效应的脑实质占位病变的患者可以在 密切监测和连续影像学检查的前提下保守治疗。
外伤性脑实质内病变的外科治 疗
• 手术时机及方法：
• 对于有局灶病变和具有上述手术指征的患者， 建议开颅手术清除占位病变。 • 对于有弥散性、难治性外伤后脑水肿及由此所 致的高颅压患者，伤后48小时内行双额减压开 颅术是一种选择。 • 对于有难治性颅高压、弥漫性脑实质损伤的患 者，如果有临床和放射学证据表明有脑疝前兆， 可以采取包括颞肌下减压、颞叶切除及半球减 压开颅在内的减压措施。
美国重型颅脑损伤诊治指南
整理课件
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• 2．巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失 效；②必须在循环系统稳定时才能应用。
• 3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开 始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／ (kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。
• 2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血 氧发生率占l／3以上。
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4
颅内压监测指征
• 1．ICP监测适用于入院CT检查有异常(血 肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人， GCS3—8分者，适于作ICP监护。
2．ICP的上限，大多数中心取20mmHg， ICP高于此指标为增高，需进行治疗 。
• 3．监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过 连续监护ICP及血压，可测定CPP。
• 4．采用甘露醇降低颅内压。
• 5．过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑 血流以降低ICP。
• 6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血
量、血压、通气和通整氧理课。件
3
重型颅脑损伤患者血压及呼吸 复苏
• 1．应尽一切可能避免低血压(收缩压＜ 90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑 (PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管 辅助呼吸予以纠正。
• 2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇 静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气 可能有益。
• 3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预 后，还可能增加病人死亡率。
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甘露醇在重型颅脑损伤治疗中 的应用
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读本文原载于《中华神经科杂志》2017年第1期2016年9月美国脑创伤基金会(Brain Trauma Foundation)公布了即将发表在《Neurosurgery》上的《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》[1]，受到国内外学术界的关注。
新版指南发表较第三版时隔7年之久，以更为严格的循证医学标准，纳入了94项新的研究结果作为证据，提出了更为精准的治疗推荐和问题解决方案。
对于一些有争议的问题，新版指南中的观点亦有所变化。
本文结合国内重型颅脑创伤的治疗现状和问题，对第四版指南涉及的重要问题进行解读，以期提高我国的颅脑创伤救治水平。
第四版指南的推荐分级一新版指南推荐级别如下：(1)Ⅰ级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
(2)ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。
(3)ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证据样本；低质量即证据可以反映结果，但后期研究很可能会改变结果评价或结论者。
重型颅脑创伤的治疗二1．去骨瓣减压：对于去骨瓣减压手术的利弊目前争议不断。
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。
对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。
另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。
第四版指南ⅡA级证据推荐：(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内颅内压(intracranial pressure，ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径15 cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。
《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》--2016年9月20日
《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》--2016年9月20日2016年9月20日，美国神经外科医师协会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）在线发布《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》。
点'阅读原文下载原版'; 现将其18项核心推荐条目首发翻译分享于此。
核心解读治疗1. 去骨瓣减压LEVEL I没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。
LEVEL II A通过伤后6个月GOS-E评分系统得到，在弥漫性严重的颅脑损伤患者（无占位性病变），不推荐双额去骨瓣来改善预后；同时在伤后一小时内，如果ICP高值大于20mmHg，超过15分钟，一线治疗很难奏效。
然而，在重症监护室（ICU），双额去骨瓣已被证明可以降低颅内压，并缩短住院天数。
推荐额颞顶去大骨瓣减压（不小于12×15厘米或15厘米直径），可以降低死亡率和改善重型颅脑损伤患者神经功能预后；而不是额颞顶去小骨瓣减压。
*委员会注意到，在RESCUEicp trial13结果可能是这些指南出版后不久发布。
本试验的结果可能会影响这些建议，并可能需要被认为是临床医生和其他治疗的指南。
如果需要的话，我们打算在结果公布后更新这些建议。
更新将在 /coma/guidelines.CHANGES FROM PRIOR EDITIONDC是第四版的一个新议题。
DC已被纳入手术指南。
2.预防性低体温LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。
LEVEL II B早期（2.5小时内），短期（创伤后48小时）不推荐预防性低温来改善弥漫性损伤的患者的预后。
CHANGES FROM PRIOR EDITION在第三版中，研究比较了低温到常温的荟萃分析。
这第四版我们重新研究我们以前的工作，没有进行重复的荟萃分析；因为在临床上，已经有不同方式的更高标准的亚低温治疗(Class 2 or better）的研究。
第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南
新在哪里| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。
更新的治疗指南去骨瓣减压（DC）推荐级别 IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。
但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。
为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。
与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。
2预防性低温治疗推荐级别 IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。
本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。
3高渗疗法剂量为kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。
应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。
对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。
制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。
4脑脊液引流证据级别 III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。
可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。
第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南
新在哪里？| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。
更新的治疗指南去骨瓣减压（DC）?推荐级别IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。
但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。
为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。
与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。
预防性低温治疗?推荐级别IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。
本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。
高渗疗法剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。
应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。
对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。
制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。
脑脊液引流?证据级别III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。
可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。
重型颅脑创伤指南【重症医学科】 ppt课件
(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
ppt课件 9
5.通气治疗
ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气 二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被荐为一种临时（术中）措施来降 低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个 24h内进行，因 为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱 和度(SjO2)或脑组织氧分压 (BtpO2)。 10 ppt课件
ⅡA级推荐
(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者， 以及伤后1h内颅内压 (intraeranial pressure， ICP) 升至 20mmHg 以上、持续超过 15min 、 一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改 善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级 为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室 的住院天数。
ppt课件 11
7.激素治疗
I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。
重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有 关。
脑肿瘤
ppt课件
12
8.营养支持
盲插法放置鼻肠管的方法 ⅡA级推荐 胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用 肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力 药物胃复安。操作步骤如下： 推荐在伤后 5～7d给予患者基础热卡量的营养 1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 支持，以降低病死率。 3、清洁鼻腔，润滑导管。 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否 ⅡB级推荐 在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两 人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相 内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓 慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同 关肺炎的发生率。 时进行上述操作。 6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml 气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片 确认导管位置。
2016重型颅脑创伤指南(第四版)资料
1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患 者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure ， ICP) 升 至 20mmHg 以 上 、 持 续 超 过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手 术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥 预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重 症监护室的住院天数。
6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂
ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨 瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与 去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神 经功能预后 。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推 荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位 在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
颅脑外伤指南解读及延伸
八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。（第三版） 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。（新， ⅡB）
九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理 使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。（ⅡA）
脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述 的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对；
蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。
ICP的阈值
治疗阈值 ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ ⅡB ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者， 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才 行大骨瓣切除减压。
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就 须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过 高的ICP
六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略： 尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下 的爆发性抑制。
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值
BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg（预测预后最强的 独立危险因素） 。（Ⅱ级）
避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。 （Ⅲ级）
ICP监测
美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分 的患者。
《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读
《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读焦保华;赵宗茂【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2018(039)002【总页数】5页(P125-128,145)【关键词】颅脑损伤;诊治;指南;解读【作者】焦保华;赵宗茂【作者单位】河北医科大学第二医院神经外科,河北石家庄050000;河北医科大学第二医院神经外科,河北石家庄050000【正文语种】中文【中图分类】R651颅脑损伤在平时、战时均十分常见，致残率和致死率高，是威胁人类生命的主要疾患之一。
重型颅脑损伤的救治充满了挑战。
自1995年美国创伤基金会(Brain Trauma Foundation,BTF)出版了《第1版美国重型颅脑损伤诊疗指南》后，分别于2000年和2007年进行了再版修订[1]，为全球颅脑损伤的救治规范化作出了卓越贡献，提高了救治效果。
时隔9年，BTF于2016年9月21日在线发表了《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》，共有18个主题：11个主题涉及治疗；3个主题涉及监测；4个主题涉及治疗阈值。
第4版在设计上有别于第3版的15个主题，其中新主题包括去骨瓣减压和脑脊液引流；麻醉剂、镇痛剂、镇静剂、类固醇激素的应用及癫痫预防没有明显改动；进阶脑监测及进阶脑监测阈值进行了创新命名和修订；共有189项研究纳入，作为推荐形成的证据[2-3]。
新版指南有助于临床决策，但不能替代临床的个性化治疗，该指南的发布将对重型颅脑损伤的救治起到巨大推动作用。
现将更新的诊疗指南解读如下。
1 治疗1.1 去骨瓣减压颅脑损伤后原发或者继发损伤等多种病理生理机制的共同作用可导致脑水肿。
随着颅内压(intracrani al pressure，ICP)的升高，脑组织移位甚至形成脑疝，导致残疾甚至死亡。
通过外科手术切除一部分颅骨，即去骨瓣减压，旨在为特定的创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)患者降低升高的颅内压，以期改善结果。
第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南
新在哪里？| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。
更新的治疗指南去骨瓣减压（DC）推荐级别IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。
但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。
为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。
与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。
预防性低温治疗推荐级别IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。
本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。
高渗疗法剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。
应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。
对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。
制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。
脑脊液引流证据级别III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。
可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。
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瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主的应及时手
术
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❖ ③、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、 所致的双瞳散大周固定脱水药治疗无效 者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积 液、单侧脑挫裂伤应及时手术。
④、年龄 死亡率随年龄增加而增加，大 于70岁老年人双瞳散大时不宜手术。
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颅脑外伤液体疗法的进展：
近年来颅脑外伤的液体疗法有了很大
❖ 据统计，我国城市中伤死病例， 60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料 库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡 率从70年代后期的50%左右下降到近 期的36%，重要原因就是采用了一种 “加强处理方案”。院前“创伤性高 级生命支持系统”，医院中的“重型 颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲 脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理 指南”，都是创伤系统的典型代表。
❖ 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。 ❖ 对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率
增加有关。
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8、营养
营养启动时机？ 热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时） 需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？
此版指南并没有相关推荐。。。
❖ 推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。 ❖ 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。
脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静 脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。
❖ 颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可 降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。
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阈值
1、血压 2、颅内压 3、脑灌注压 4、进阶脑监测
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1、血压
❖ 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴 比妥类药物治疗控制颅内高压。
❖ 尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善死 亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显 著并发症。
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7、类固醇激素
类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊 液生成，减少自由基生成等。
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11、癫痫预防
❖ 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。 ❖ 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低
早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不 良预后无关。 ❖ 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当 前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。
在CT问世时代以前，只要有颅内血肿，都 需要手术，现在情况有所改变，并不是所有 的颅内血肿都需要手术实用文治档 疗。
1、手术指征：
• 意识障碍程度进行性加深；
• 颅内压增高症状明显，头痛、呕吐、血 压升高、脉搏变慢或颅内压监测在 270mmH20以上；
• CT 检 查 血 肿 较 大 （ 幕 上 >40ml ， 幕 下 >10ml），或血肿虽不大但中线结构移 位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明 显；
❖ 不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预防 性低温治疗来改善创伤患者的预后。
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3、高渗性治疗
❖ 过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的 ❖ 其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的
血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。
❖ 剂量为0.25-1g/kg 的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避 免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。
❖ 当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平 会显著增加死亡率。
❖ 治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。
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3、脑灌注阈值
CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决 定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。
❖ 为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于6070mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小 阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。
美国重型颅脑损伤救治指南 第四版解读
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沈建军
一、流行病学趋势：
创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少
年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人 达200万以上，其中约75000人致死， 125000人致残。英国每年达100万以上，死 亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%； 15%-20%的死亡者年龄，在5-35 岁之间。损 伤的原因大多为交通事故，其次为坠落伤及暴 力事件。交通事故在其中占50%，坠落伤占 20%-30%，暴力袭击17% 。运动相关性损伤 占3% 。虽然颅脑损伤占住院病人的13%，但 死亡率却高达58%。实用文档
• 在非手术治疗过程中病情恶化者；
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❖ 应特别注意意识的改变，颞叶血肿因 易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽， 硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术 指征，如果颅内几处血肿，应加起来计算 血肿总量。
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2．暂不手术的指征为： ① 无意识障碍或颅内压增高症状；
② 幕上<30ml,幕下<10ml的血肿；
③ 中线移位<3mm，基底池无受压。在非 手术治疗的过程中应密切观察病情变化；
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3、两侧瞳孔散大者是否手术： （1）对于硬膜外血肿尽快手术； （2）对于硬膜下血肿、脑内血肿，双侧瞳 孔散大者，是否手术, 有不同意见，有人提 出应根据双瞳散大的时间、速度、损伤性 质，及年龄等方面综合判断是否手术。
❖ 避免颈静脉饱和度＜50%可能是减少死亡率和改善结局的 阈值。
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颅脑损伤重症治疗的指导原则 ：
① 迅速恢复和稳定患者的心肺功能；主
要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复
苏。
② 监测能反映继发性脑损伤的生理指标并
迅速予以干预；抓紧颅内血肿、开放性脑
损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压
的救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变
❖ 不推荐长期预防性过度通气PaCO2≤25mmHg ❖ 推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。 ❖ 伤后24小时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。
过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组 织氧分压监测以监测供氧。
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6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂
作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用; 也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的 脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP； 还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。
进展。20年前极大多数神经外科医师认为
颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压，所以认
为限制液体与钠的入量是“标准的液体疗
法”，然而近10 ~ 20年来已经改变了这种
观点，则认为颅脑外伤患者在应用脱水剂
时不应限制液体与钠入量，否则可导致低
血压，脑灌注压降低，因脑缺血缺氧死亡
率倍增。
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颅脑外伤不必限制液体与钠疗法的研究与 理论依据
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重型颅脑损伤救治指南
治疗 监测 阈值
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治疗
1、去骨瓣减压 2、预防性亚低温 3、高渗性治疗 4、脑脊液引流 5、通气治疗 6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂 7、类固醇激素 8、营养 9、感染预防 10、深静脉血栓预防 11、癫痫预防
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1、去骨瓣减压
❖ 对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP 升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患 者，不推荐使用双额DC改善预后。
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5、通气治疗
正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素， PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。 PaCO2 CBF 脑缺血; PaCO2 CBF 大脑充血、ICP 以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。 最近：重型颅脑损伤后大脑存在脑缺血的状态
❖ 避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进 做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。
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4、进阶脑监测阈值
重型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中，使向脑 组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度，监测脑代谢物 是唯一肯定的方法，可以提示氧化代谢需求是否得到满足。
❖ 在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行 ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或 收缩压＜90mmHg。
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Байду номын сангаас
2、脑灌注压监测
脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。
❖ 对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以 减少2周死亡率。
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3、进阶脑监测
的导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝
等恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良好
的内环境。
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一旦有手术指征，应急诊手术。因为颅内 压持续增高，引起脑受压是极其危险的因素。 危害性在于使灌注压不断降低，颅内压增高 至60mmHg-80mmHg以上，脑灌注压降至 20mmHg- 10mmHg以下，脑循环接近停 止。这时，不仅脑疝使脑干缺血坏死，而且 全脑神经元、胶质细胞、内皮细胞都坏死、 溶消。任何治疗都不能使这种危境逆转。
❖ 对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经 功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
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4、脑脊液引流
❖ 较之间断引流，在中脑平面调零的连续脑室外引流可更为 有效地降低ICP。
❖ 对于GCS＜6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降 低ICP。
脑脊液引流可能可以有效降低ICP—第四版指南新增内容
副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。 这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。
像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌 溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。