人工气道患者气道湿化的护理_及进展

人工气道患者气道湿化的护理及进展

摘要：介绍了今年来人工气道湿化液和湿化方式的进展，对对其研究对象、研究方法和研究结果进行分析。关键词：人工气道；气道湿化；湿化液；湿化方式；护理

人工气道是利用导管（气管插管、气管套管）建立的人工气体交换通道，以便机械通气和保持有效通气。人工气道提高了抢救的成功率和肺部疾病的治愈率，但是人工气道建立后改变了呼吸道原有的结构和功能，呼吸道黏膜的清除呼吸道异物、分泌物和细菌等有害物质的能力受损，呼吸道天然屏障受到破坏，罹患肺部感染的机率大增。同时呼吸道自动加温加湿、咳嗽、过滤功能受损，呼吸道变得干燥，分泌物干燥结痂不易排出，导致呼吸道通气/血流比例降低，机体缺氧，肺部感染加重。气道湿化是保持气道黏膜纤毛活动的首要条件，不仅可以稀释痰液，降低气道梗阻率和气道黏膜干燥引起破溃的风险，因此气道湿化在人工气道护理中尤为重要，是人工气道护理质量的重要指标，本文总结了人工气道湿化湿化液和湿化方式的进展。

1.湿化液的选择

1.1不同浓度氯化钠

0.9%NaCL在气道水分蒸发残留于黏膜的Na+导致支气管黏膜表面呈高浓度状态，痰液水分析出，增加痰液粘稠度不易咳出，0.45%NaCL在气道表面浓缩后接近人体细胞渗透压水平，不会降低纤毛细胞活性，利于痰液排出，进而降低支气管肺部感染机率[1]。周仁彬[2]研究了0.45%和0.9%的NaCL湿化液对机械通气患儿吸痰的影响，结果示0.45%组痰液粘滞度59.38%Ⅰ度，仅3.12%为Ⅲ度，0.9%组痰液粘滞度40.62%Ⅰ度,37.5%为Ⅲ度，0.45%组并发症率12.5%，0.9%组40.63%，证实了0.45%NaCL作为湿化液的优越性。

1.2联合药物湿化液

文萍[3]分析了公开发表的关于气道湿化的文献（截肢2011年），从纳入的21篇文献中可看出61.9%的随机对照试验采用的湿化液为0.45%/0.9%的NaCL+庆大霉素4/8/16万U+糜蛋白酶4000/8000U或+地塞米松5mg的混合湿化液。湿化液的选择通畅根据患者的症状和体征，没有明显症状多用生理盐水即可，若存在呼吸道感染、痉挛等，多配以止咳抗炎药物，如舒喘灵、氨溴索、抗生素[4]、激素类等药物应用。

1.3其他

汤丽[5]比较了灭菌注射用水、0.45%NaCL、氨溴索溶液、1.25%NaHCO2四种湿化液的湿化效果，气切5d 后痰液PH对比分析显示应用氨溴索溶液作为湿化液组痰液PH最低（7.642±0.153），其次为NaHCO2(7.780±0.124),灭菌用水组PH最高，氨溴索组与灭菌注射用水组比较差异显著，P=0.001，提示随着氨溴索药量的增加痰液稀释效果越好，气切后5d痰液酸性蛋白与Ca2+对比，氨溴索组含量最高，提示氨溴索在稀释痰

液效果显著。NaHCO2碱性溶液可以中和酸性痰液，促进痰液分解稀释，效果优于0.45%NaCl,但是NaHCO2经气管黏膜吸收有致PH增高的弊端应谨慎使用[6]。

2.气道湿化方式的进展

2.1间断湿化

间断滴注法使较为传统的气道湿化方法，可以为人工气道提供一定的水分供给，在人工气道应用初期应用较为广泛，但是在补充水分形式和量上都存在很多缺点：首先湿化位置局限，只能在气道局部给予一定量的水分补给，稀释局部痰液而不能避免其他部位痰痂的形成；其次，间断气道湿化湿化液的注射速度不易控制，发生呛咳的机率大增；第三，湿化液不经加热直接注入气道，刺激气道表面血管收缩，纤毛活动减弱，分泌物反而不易排出，并且增加了人工气道患者的不适感；第四，间断气道湿化增加了吸痰次数，损伤气道上皮细胞，侵入性操作增加医源性感染机率[7]。随着医疗技术的发展，先进医疗器械的推广，间断滴注法在临床上逐渐被微量泵，气道湿化器等先进设备取代。荟萃分析[8]显示：持续气道湿化相比间断滴注法在肺部感染、痰阻、气道黏膜出血、刺激性咳嗽 4 个方面显示出明显的优势。

2.2持续气道湿化

2.2.1持续输液器滴入湿化液

输液器滴入方式是将去掉头皮针的输液器管路与气管插管或气管套管连接，调节一定的滴速持续滴入湿化液，此方法是应用较早的气道湿化法，经济操作简便，但是对护理人员要求高，并且存在滴速过快导致窒息的风险，随着精密输液器研制成功，湿化速度得到有效控制，赖玉莲[9]比较了可调节精密输液器持续滴入气道湿化与微量泵气道湿化的效果，结果显示两组湿化效果无差异（82.5%VS87.5%，P＞0.05），气道湿化并发症相比也无显著差异，精密可调节输液器可使液体随氧气一同滴入气道保证了滴速均匀，降低了传统输液器不易控制滴速的弊端。丁玉英也[10]认为输液器持续滴入气道湿化与微量泵湿化效果相同，其研究结果显示输液器滴入组与微量泵泵入组湿化满意度对比无差异（90%VS85%，P=0.677），并发症发生率对比无差异（X2=0.000，P=1.000），提示一次性输液器同样可以达到微量泵的湿化效果，并且并发症也不比微量泵多，并且可以降低患者的治疗费用，安全可靠，操作方便，同时便于患者转运。礼丽[1]报道了一次性微调输液器在气道湿化的效果，该输液器利用重力和流量的精确控制可以持续匀速滴入湿化液，于英华[11]在微调式输液器的末端安装三通一路连接吸氧管道，一路和人工气道管路连接持续气道湿化，这种设计减少了氧气气流冲击气道管壁而导致水分丢失的机率，相对密闭管腔保持呼吸道的温度和湿度，在噪音、湿化满意度、患者舒适度、湿化液污染方面均有优势。随着输液器的不断改良，新型输液器逐渐应用于人工气道湿化，萍[12]报道了一次性带泵输液器在人工气道湿化的效果，不论痰痂形成、呛咳还是肺部感染都明显优于传统气道湿化组，P=0.000。

2.2.2微量泵持续泵入湿化液

黄芸[7]研究显示微量泵气道湿化肺部感染率6.7%（4/60），痰痂形成率3.3%（2/60），气道黏膜出血发生率3.3%（2/60），呛咳1.7%（1/60），间断气道湿化肺部感染率达25%（14/56），痰痂形成率高达28.6%（16/56），气道黏膜出血35.7%（20/56），呛咳46.4%（26/56），提示间断注射器灌注湿化度不够，湿化液量和速度不易控制，易导致坠积性肺炎和呛咳，同时间断气道灌注湿化液多配合吸痰使用，导致气道黏膜损伤机率大增，数据显示持续微量泵气道湿化平均吸痰次数（7.6±1.6）次/d，而间断注射器灌注吸痰次数达（18.6±2.1）次/d,两组相比P＜0.05，由此可见持续微量泵气道湿化可以减轻护理工作量和护士负担，提高效率。微量泵持续气道湿化可以保持湿化液的匀速注入，实现湿化速度可控制性，减少操作失误，提高护理工作的安全性和高效性，同时微量泵持续泵入湿化液可维持气道一定的湿度，减少液体丢失量，增加患者舒适度[13]。有研究[14]认为微量泵湿化不能有效预防痰痂稀释痰液，间断气道湿化反而更有利于扩大气道管壁湿化围，文萍[3]同样认为微量泵气道湿化方式导致湿化液只能湿化到一侧气管壁，痰痂形成率并不能有效降低，若长时间湿化管道在一个固定位置，会导致气管壁淹肿增加气管受损机率。一项荟萃分析[15]显示在纳入的随机对照试验（微量泵VS间断灌注）中，痰痂形成对比，微量泵VS间断灌注RR=0.16，CI：0.10-0.26，肺部感染对比，RR=0.35，CI：0.22-0.57，提示微量泵湿化方法在湿化满意度和肺部并发症上明显优于间断注射器灌注方法。孟稳利[16]利用三通分别将微量泵湿化管路与吸氧管路和人工气道连接，其方法类似于英华[11]的设计，都是利用氧气吹动形成的气流使湿化液形成小液滴扩大湿化围，减少呛咳，弥补了传统微量泵湿化围局限的弊端。文萍[3]将微量泵湿化管路末端连接雾化灌进行雾化湿化，同时雾化器连接吸氧管路，将湿化和雾化吸氧三者合一，既有利于控制湿化速度，有利于稳定湿化效果，减少刺激和痰痂形成，操作可控性强，而且相对经济。

2.2.3镇痛泵持续湿化

王素娟[17]将镇痛泵注入0.9%的NaCl200ml，以6ml/h泵入人工气道，与传统输液器持续滴注法对比湿化有效率96.7%VS60%，P＜0.05，镇痛泵具有容器小便于携带，泵度均匀，便于固定的特点，相比微量泵（50ml）减少了更换湿化液的次数，减少了护理工作量。彩萍[18]同样采用一次性镇痛泵进行气道湿化与间断灌注进行对比性试验，结果刺激性呛咳两组对比结果：3.12%VS100%，痰痂形成18.75%VS73.3%，气道出血6.25%VS30%，肺部感染3.12%VS23.3%，各组间对比P值均＜0.05。

2.2.4人工鼻

人工鼻原理为将人体呼吸道的气体和水分收集，利用人体的体温将收集的水分加热，以气体形式在吸气时重新将水分吸入人体，噪声小，舒适性好，另外人工鼻的过滤装置对细菌可有效滤过，起到预防感染的目的。秀华[19]对比性研究了人工鼻、微量泵和间断灌注三种气道湿化方法的效果，每日吸痰次数对比（11.21±3.75）：（18.82±2.47）：（24.35±3.92），吸痰量（ml）对比（60.00±10.32）：（140.00