供水基本情况调查表
住宅用户供水设施情况调查表
（*：停留时间=地下水池容积/（小区月用水量/30天/24小时））
3、本小区有天面水池和中间水池____座，容积为____立方米，其中生活水池容积为____立方米，消防容积为____立方米；水池池体材质为，水池内壁材质为。
小计：本小区共有水池____座，总容积为____立方米，其中生活水池容积为____立方米，消防水池总容积为____立方米。
深圳市用户供水设施基本情况普查表
审批编号*：（*由供水企业填写）
物业名称(小区、建筑物、原农村)：
物业地址：区街道
小区地面标高：米
用水编号*：（*：用水编号指用户水费单据上的用户编号）
物业性质：（商品房□、单位产权房□、集资房□、原农村股份公司□、其它□）
物业管理单位：
联系人：联系电话：手机：
是否有业主委员会（是□、否□）业主委员会联系人：电话：
4、本小区生活供水系统和消防供水系统是（分别独立的□、混合通过改造能分开□、混合且很难分开），消防用水的水量能否与生活用水水量分别计量（是□否□）
5、本小区有____层的建筑____栋，计____户；其中居民住宅和商住为主的有____栋，计____户
6、本小区有____层的建筑____栋，计____户；其中居民住宅和商住为主的有____栋，计____户
2、小区公用供水埋地管道的材质多为（镀锌钢管□、PE管□、球墨铸铁管□、铸铁管□、铸钢管□、PVC管□、其它□）;
3、小区用户供水立管及支管的材质多为（镀锌钢管□、PE管□、铝塑□、PPR□、钢塑管□、铸钢管□、PVC管□、不锈钢管□、铜管□、其它□）;
4、小区用户供水立管安装在(集中的管道井内□、墙体内□、用户家中□)；用户水表前选用阀门类型多为（球阀□、闸阀□、其它□），型号多为____________；
供水项目调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解供水项目的现状、需求及满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进供水服务，提高供水质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：_________________________4. 您所在的居住区域：（）市中心（）城乡结合部（）郊区二、供水设施及水质5. 您家中的供水设施是以下哪种类型？（）市政供水（）自建供水设施（）其他（请注明）：_______________________ 6. 您家中的供水设施是否定期进行维护和检修？（）是（）否7. 您对家中的供水水质满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您是否遇到以下供水问题？（）水压不稳定（）水质差（）水表计量不准确（）其他（请注明）：_______________________三、供水服务9. 您对供水服务人员的态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对供水服务人员的业务水平满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您对供水服务人员的沟通能力满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对供水服务人员的应急处理能力满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、供水价格及缴费13. 您认为当前供水价格是否合理？（）非常合理（）合理（）一般（）不合理（）非常不合理14. 您对供水缴费方式满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意15. 您是否遇到过供水缴费问题？（）是（）否五、其他意见及建议16. 您对供水项目还有什么其他意见或建议？_________________________感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将有助于我们改进供水服务，提高供水质量。
家庭用水调查表
家庭用水调查表摘要：一、家庭用水概况1.家庭用水总量2.用水时段分布3.用水器具使用情况二、家庭用水浪费现象及原因1.用水浪费情况2.浪费原因分析3.节水意识调查三、家庭节水措施及建议1.节水器具推广与应用2.节水习惯培养3.家庭节水宣传与培训四、家庭用水水质调查1.水质达标情况2.水质问题及成因3.水质改善措施五、家庭用水满意度调查1.用水满意度评价2.服务满意度调查3.改进措施及建议正文：一、家庭用水概况我国是一个水资源丰富的国家，但人均水资源占有量较低，家庭用水问题日益受到关注。
为了了解家庭用水现状，我们进行了一次家庭用水调查。
调查结果显示，家庭用水总量分布不均，高峰时段用水压力较大，部分家庭存在用水器具使用不当的现象。
二、家庭用水浪费现象及原因调查中发现，部分家庭存在用水浪费现象，主要包括洗澡时间过长、水龙头未关紧等。
原因主要有节水意识不强、节水器具不完善、用水习惯不佳等。
为此，我们建议加强节水意识教育，推广节水器具，培养良好的用水习惯。
三、家庭节水措施及建议1.推广节水器具。
家庭节水器具的应用可以有效减少用水量，提高水资源利用率。
政府和企业应加大对节水器具的研发和推广力度，降低节水器具的价格，让更多家庭用上节水型器具。
2.培养节水习惯。
家庭成员应养成良好的用水习惯，如洗澡时控制用水量，关闭水龙头时避免滴漏等。
可通过家庭节水宣传活动，提高居民的节水意识。
3.加强家庭节水宣传与培训。
政府部门、社区和企业应联合开展家庭节水宣传活动，普及节水知识，提高居民的节水技能。
四、家庭用水水质调查调查结果显示，部分地区家庭用水水质达标率较低，主要原因是水源污染、供水管道老化等。
为改善家庭用水水质，政府应加大水源保护力度，加强供水管道改造，确保居民用水安全。
五、家庭用水满意度调查调查发现，大部分家庭对用水满意度较高，但部分家庭对水质、水压等方面存在不满。
政府部门和企业应关注居民用水需求，提高服务质量，确保家庭用水满意度。
公共供水企业用水调查表
公共供水企业用水调查表全国水利普查China Census for Water 公共供水企业用水调查表2011年表号: P 3 0 5 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号有效期至：2 0 1 2 年 8 月注：城市（含县城）公共供水企业的基本情况、供水人口、供水量应采用住房和城乡建设部门“全国城市供水信息系统”数据填表人：联系电话：日期：201 年月日单位负责人：联系电话：日期：201 年月日普查员：联系电话：日期：201 年月日（填表单位公章）P305表公共供水企业用水调查表填表说明一、调查对象及范围本调查表的对象是公共供水企业，填报范围是通过公共供水管网为城市市区、建制镇镇区提供供水服务的全部供水企业，以及为农村1万及以上人口供水或日供水规模1000吨及以上的农村供水企业。
需以独立供水管网为单元填报，当一个供水公司或集团下属多个水厂共同利用一个连通的供水管网系统进行供水时，作为一个供水单位填写1张调查表。
当一个供水公司或集团下属的多个水厂各自利用独立的供水管网系统进行供水时，各独立的供水管网系统的水厂应按在地原则逐个在所属区县填写调查表。
对于正常供水期间利用各自的供水管网向用户分别供水，仅在某一个水厂水量不足时另一水厂向该水厂管网供水，不作为一个供水管网处理，应分别填写调查表。
二、填写要求1、公共供水企业用水调查表由公共供水企业或单位填报。
2、城市（含县城）公共供水企业的基本情况、供水人口、供水量应根据住房和城乡建设部门的“全国城市供水信息系统”数据填写。
3、调查表必须用钢笔、碳素墨水笔或签字笔填写。
需要用文字表述的，必须用汉字工整、清晰地填写；需要填写数字的，一律用阿拉伯数字表示。
4、填写代码时，每个方格中只填1位代码数字或字母。
5、调查表中所有指标的计量单位、指标的保留位数应按规定填写，并严格核对。
6、普查员对普查对象填报的表格内容认真审核、确认无误后签名。
表1农村集中式供水情况调查表
户数人口数国家自筹11401200.4万1万2135760.30.83119600.30.84136550.20.550.520640.20.660.516750.20.67142883 1.5万08102463 1.309102257 1.1010102161 1.101192160 1.2012102572 1.301382173 1.201492976 1.3015122580 1.3016112885 1.3017122776 1.3018122781 1.4019 3.5601035万 2.5万202386442211319234表1 2011年通江县农村集中式供水基本情况调查表序号乡镇街道/村名称供水工程水厂名称详细地址水源类型水处理方式消毒方式工程建成年月供水能力（吨覆盖人口沉淀未处理无设备投资金额（万元）三溪乡金碑村中弯水井金碑村4社泉水沉淀未处理无设备2008.3消毒设备使用无设备2008.32008.4三溪乡金碑村三花岭金碑村3社泉水三溪乡金碑村庄房金碑村2社泉水沉淀未处理无设备2008.6三溪乡金碑村马安山金碑村2社泉水沉淀未处理无设备2008.4三溪乡金碑村梁家弯金碑村9社泉水沉淀未处理无设备2008.7三溪乡金碑村屈家弯金碑村11社泉水沉淀未处理无设备2008.6三溪乡张家山村罗家咀张家山村1社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村张家扁张家山村8社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村太石包张家山村2社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村天子坟张家山村2社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村庄房张家山村3社浅井未处理不消毒无设备2008.8三溪乡张家山村老屋张家山村3社浅井未处理不消毒无设备2008.8三溪乡张家山村徐家弯张家山村4社浅井未处理不消毒不消毒2008.6三溪乡张家山村杨家岩张家山村5社浅井未处理不消毒无设备2008.6三溪乡张家山村四河边张家山村5社浅井未处理不消毒无设备2010.7三溪乡张家山村松林包张家山村7社浅井未处理不消毒无设备2010.5三溪乡张家山村杨林包张家山村7社浅井未处理不消毒无设备2010.12三溪乡张家山村变压口张家山村7社浅井未处理不消毒无设备2010.7三溪乡纳溪坝村赵青岭纳溪坝村6社溪水沉淀液氯三溪乡纳溪坝村吴家弯纳溪坝村5社溪水三溪乡纳溪坝村纳溪坝村5社沉淀液氯无设备2010.8液氯无设备2009.1溪水沉淀洞子沟水池229.841955万5000232021846500024153080650002510377465000269.42295 3.380002735522217777万20万558966378143.328009.3三溪乡爱国村四川饮水工程爱国村3社1999.9浅井沉淀液氯无设备浅井沉淀液氯无设备1999.1液氯无设备浅井三溪乡爱国村三溪乡爱国村四川饮水工程爱国村2社四川饮水工程爱国村3社2006.4三溪乡爱国村四川饮水工程爱国村2社浅井沉淀液氯无设备2003.5沉淀沉淀液氯无设备2007.4三溪乡爱国村四川安全饮水工程爱国村5社浅井 合计完全处理漂白粉无设备1997.2三溪乡街道三溪乡场镇饮水工程七水村5社水库。
供水检查表
管理单位名称：
管理单位地址：
联系人：联系电话：邮编：
二、卫生管理情况
管理主体单位是否明确：☐是☐否
是否建立卫生管理制度：☐是☐否
是否具有设施定期清洗消毒制度：☐是☐否
是否具有水污染事件报告制度：☐是☐否
是否具有水污染事件防范措施：☐是☐否
专兼职管供水人员：专职☐☐人兼职☐☐人
机械+人工投加☐☐个
☐否
水质消毒剂：☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧
☐紫外线☐其他（请注明）
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验☐☐个未经过检验☐☐个
五、水质检验
水质是否进行日常检测：☐是，检测项目：
☐否
是否定期进行水质全面检验：☐是，检验周期为：☐☐个月
☐否
是否具有水质检测记录或报告：☐是☐否
被监督单位签字：
检查人员签字：、检查时间：☐☐☐☐年／☐☐月／☐☐日
水箱入口处上锁装置：上锁☐☐个未上锁☐☐个
水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通☐☐个不连通☐☐个
蓄水池பைடு நூலகம்围10m内污染源：☐☐个有污染源☐☐个无污染源
水箱周围2m内污染源：☐☐个有污染源☐☐个无污染源
健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
消毒产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
附表2.二次供水单位监督检查表
标准编码：☐☐☐☐☐☐
一、基本情况
二次供水设施地址：省（自治区、直辖市）市（地）区（县、旗）
二次供水设施数量：☐☐个
设施构造：蓄水池+水箱☐☐个蓄水池+增压泵☐☐个增压泵+水箱☐☐个
增压泵☐☐个
附表4农村集中式供水单位调查表
消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□
其他□
加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□
报告单位：
报告人：报告日期：□□□□年□□月□□日
说明：本表适用于农村集中式供水监测点基本信息登记。
附表4
农村集中式供水基本信息调查表
供水设施地址பைடு நூலகம்省市县（区）邮政编码:
供水设施名称:联系电话：
实际日供水能力：□□□□□吨供水人口：□□□□□人
水源水类型
地面水:江河□湖泊□ 水库□窖水□其他□
地下水:深层□浅层□泉水□其他□
制水工艺（可多选）：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）□仅消毒□
不处理□其他□
调查县基本情况及饮用水情况调查表
附件－1 调查县基本情况及饮用水情况调查表（2005年）表号：卫调01表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县饮用人口：指分散式供水点所在行政村饮用此类型水的人口数。
填报单位（盖章）：填表人：填表日期：2006年月日附件－2 调查县农村饮用水水源及取水方式调查表表号：卫调02表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县填表说明：覆盖（或饮用）人口（人）：覆盖人口：指集中式供水系统所覆盖的人口数。
饮用人口：指分散式供水点所在行政村饮用此类型水的人口数。
填报单位（盖章）：填表人: 填表日期：2006年月日附件－3 调查点/采样点情况及水质检测结果表表号：卫调03表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县调查点信息：1 详细地址：监测点编号：2 覆盖（或饮用）人口数人3 供水方式：集中式供水:（1）完全处理（2）沉淀过滤（3）消毒（4）未处理□分散式供水: （1）机器取水（2）手压泵（3）人力取水□4 水源类型:地面水: （1）江河（2）湖泊（3）水库（4）沟塘（5）水窖□地下水: （1）深井（2）泉水（3）浅井□5 (调查点为集中式供水时填写本项目)是否为近3年利用国债资金新建成自来水水厂（1）是（2）否□6 取样日期：年月日测定日期：年月日填表说明：1 覆盖（或饮用）人口（人）：覆盖人口：指集中式供水监测点（供水系统）所覆盖的人口数。
饮用人口：指分散式供水采样点所在行政村饮用此类型水的人口数。
2 各检测指标的测定结果应为平行样品的均值。
3 *为选测项目。
填报单位（盖章）：填表人: 填表日期：2006年月日附件－4 饮用水污染事件报告表表号：卫调04表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县1．发生时间：1.1 年月日起1.2 年月日止2．发生地区：区/乡镇村自然村（屯、社、组）3．发生健康危害日期：年月日4．健康危害人群：暴露人数：____人，发生健康危害人数：____人，住院人数：____人，死亡人数：_____人5.供水方式：6.水源类型：7.健康危害主要临床表现：8.诊断：（1）伤寒（2）霍乱（3）菌痢（4）甲肝（5）戊肝（6）腹泻（7）中毒（8）其他□9.污染物：10.污染物来源：11.污染途径：12.主要污染物最高浓度/分析方法：13.初步调查处理结果：注：本报表的操作按照应急监测的要求执行。
农村在用集中式供水设施基本情况及巡查表【模板】
水质净化消毒设施（可多选：①混凝沉淀②过滤③一体化水处理设施④消毒设施⑤其他 :深度处理、特殊处理等或无）
二、巡查情况
检查内容
结果判定
备注
1. 是否取得有效《卫生许可证》
是□ 否□
2． 3. 水质检测及记录
是□ 否□
4. 卫生管理制度
是□ 否□
5. 供管水人员卫生知识培训记录
是□ 否□
6. 涉水产品卫生许可批件
是□ 否□
7. 消毒剂、消毒设备卫生许可批件
是□ 否□
8. 水源卫生防护措施（在备注栏注明具体防护措施）
是□ 否□
9. 水质净化设施运转情况
是□ 否□
10. 消毒情况：
消毒□ 不消毒□
11．消毒方式：
氯化消毒□ 二氧化氯消毒□
臭氧消毒□ 紫外线消毒□
其他：
12. 加药方式：
机械加药□ 部分机械加药□
人工加药□
13现场快检
余氯或二氧化氯 mg/L；
浑浊度： NTU；pH值：
调查单位：调查人员：
联系方式：调查日期：年月日
附件1农村在用集中式供水设施基本情况及巡查表
一、基本情况
集中式供水设施（或单位）名称
地 址（具体位置、经度纬度）
供水设施（单位）负责人及联系方式
管水人员及联系方式
设计日供水量（吨）/实际供水量（吨）
水源类型
地表水(①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水)
地下水(①泉水、②浅井水、③深井水)
供水受益户籍人口（人）/实际受益人口（人）
居民家庭用水情况调查表
小区名称
(加盖公章)
所在行政区域（区、街道）
用户编号
用水地址
邮政编码
通信地址
联系人
联系
电话
传真
是否给水企业直接抄表
是□否□
有无外供水
是□否□
2013年取水总量（立方米）
2013年用水人口（人）
取水情况
取水水源
取水量（立方米）
自来水
地表水
地下水
其他
节水设施
绿化用水
绿化面积
（平方米）
绿化用水量
（立方米）
浇灌水源
自来水□
其他□
景观用水
景观水源
景观用水量
（立方米）
是否循环
自来水□
其他□
是
□
否
□
非传统水资源利用
类型
雨水
□
再生水
□
其他
□
利用量（平方米）
填表ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：审核人：
供水报装调查问卷模板
尊敬的用水客户：您好！为了更好地了解您在供水报装过程中的需求和体验，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化服务流程，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您所在的城市或地区：A. 北京B. 上海C. 广州D. 深圳E. 其他（请注明）2. 您所在的行业：A. 制造业B. 服务业C. 建筑业D. 零售业E. 交通运输业F. 其他（请注明）3. 您所在的企业规模：A. 10人以下B. 10-50人C. 50-100人D. 100-500人E. 500人以上二、供水报装体验4. 您是通过以下哪种方式了解供水报装业务的？A. 官方网站B. 客服电话C. 朋友推荐D. 其他渠道（请注明）5. 您认为供水报装业务的宣传和推广力度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您对供水报装业务的办理流程熟悉吗？A. 非常熟悉B. 比较熟悉C. 一般D. 不熟悉E. 完全不了解7. 您认为供水报装业务的办理效率如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低8. 您在办理供水报装业务时，是否遇到了以下问题？（可多选）A. 办理流程复杂B. 办理时间长C. 需要提交的材料多D. 官员态度不好E. 其他（请注明）9. 您对供水报装业务的收费标准满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、服务改进建议10. 您认为供水报装业务在哪些方面需要改进？A. 办理流程B. 服务态度C. 收费标准D. 宣传推广E. 其他（请注明）11. 您希望我们如何改进供水报装业务的服务？A. 简化办理流程B. 缩短办理时间C. 提供更详细的办理指南D. 提高客服人员的专业素养E. 其他（请注明）12. 您对我们供水报装业务的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意再次感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。
家庭用水情况调查表
家庭用水情况调查表社区名称：居民姓名：联系方式：调查人员：调查时间:尊敬的社区住户：首先感谢您对我们任丘市实验小学六（4）班工作的大力支持，请您在百忙中抽出宝贵的时间填写此表，以便我们更加细致地了解家庭用水情况，从而进一步改进节水措施，唤起居民的节水意识。
请填写您家的用水情况，并根据表1中的打分标准，对表2中所列各项分别打分（可根据实际情况自行增加、变换调查项目）。
得分越高，说明用水越科学、越经济；如得分不高，应与家人协商、制定改进措施和得分新目标。
表1 调查项目打分标准1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 项目是 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 …否0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 …表2 家庭用水情况调查项目表项目你和你的家人是否得分1 洗手、洗脸、刷牙时是否随时关闭水龙头2 洗澡擦肥皂时是否关上喷头3 洗碗、筷时是否不间断地冲洗4 洗菜、淘米、洗衣地水是否用来浇花、拖地、冲厕所5 是否用大水量冲洗车辆6 庭院绿化或菜园浇灌是否用皮管漫灌7 是否用流动水为瓜果降温8 是否过量使用洗涤剂、洗衣粉等清洁剂9 是否定期检查抽水马桶、水塔、水池、水龙头、饮水机或其它水管接头以及墙壁或地下管路有无漏水情形10 是否等衣服储满洗衣机再洗11 是否给植物浇水时间选择早晚阳光微弱蒸发量少的时候12 洗澡是否淋浴，并使用低流量莲蓬头13 是否用水冲食物解冻14 是否将夏季空调冷凝水回收再利用15是否经常通过马桶冲垃圾16是否收集过雨水加以利用………17……。