血流动力学监测最新版本
合集下载
NICaS-(无创血流动力学监测系统)
Contract Decrease
NICaS通过 测量全身动脉系统内由心脏泵血引起 的血管内容量改变及流速变化产生的电阻抗的变化，
从而得出每博输出量。
NICaS
NonInvasive Cardiac System --- 是通过全身生物阻抗法提供血流动力学参数的医疗设备：
Cardiac （心脏）: Stroke Volume, Cardiac Output, Cardiac Power Vascular （血管）: Total Peripheral Resistance
如严重心衰心排量明显低下仪器捕捉信号困难图形质量差检查结果可能与实际差异较大严重的主动脉关闭不严重的主动脉狭窄心外分流全身阻抗技术与超声多普勒技术差别与胸电阻抗相比的优势与胸电阻抗相比的优势全身电阻抗胸电阻抗nimedicalnicassonositebiozcheetahmedicalniccomoosypkamedicalicon符合fda关于和tdco达到统计学生物相等性的要求无法符合fda关于生物相等性的要求测量全身的血流动力学参数没有或最小化胸电阻抗变化受到的干扰信号的影响主动脉血流内的干扰信号心脏的收缩和舒张特别是右心的活动swanganz322条蓝色连线与病人右脚连接手腕2条红色连线与病人左手腕连接红色ecg电极连接病人下腹部或腿32连接生物阻抗传感器连接ecg电极nicasnicas参数参数心脏功能heartrate6090bpmstrokevolume60130mlstrokevolumeindex3065mlm2?cardiacoutputhrsvcardiacoutputindex2240lminm2cardiacpowerindexcomap04510血管功能totalperipheralresistancemapco7701500dnseccm5液体状态totalbodywater4063呼吸频率respirationrate241min全身阻抗技术测量参数心脏功能?心率hr6090bpm?每搏输出量sv60130ml每博指数si3065mlm2?心输出量co心指数ci2240lminm2心肌收缩力指数cpi04510血管功能全身血管阻力tpr7701500dnseccm5液体状态全身液体水平tbw4063呼吸频率respirationrate241min专利导航图专利导航图血管收缩型高血压高动力型高血压chf正常高限血压期期高血压高输出性心力衰竭ii期高血压心源性休克分布性休克感染过敏运动员心脏低心力储备chfcardiacfunctioncardiovascularstatuscotteretal
血流动力学监测
意义：反映左室充盈最准确的指标
05
PAWP=PADP=LVEDP
肺动脉嵌压（PAWP）
心排血量（CO）
每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO=HR×SV（每搏输出量） 意义： 取决于 心脏前负荷， 后负荷，心 肌收缩力， 判断心脏泵 功能。
每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量
小儿 SBP=80+年龄×2
＜1岁 SBP=68+（月龄×2）
各年龄组血压正常值（mmHg）
目 录
O1
无创：
O2
心率与心律的监测
O3
无创袖带血压监测
O4
指氧饱和度监测
O5
有创：
O6
动脉血压监测
无创动脉血压(NIBP)
各类休克
心脏大血管手术
大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）
低温麻醉和控制性降压
临床意义：
SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP＜70mmHg，脏器血流减少，SBP＜50mmHg，易发生心跳骤停。
DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。
脉压：正常值30—40 mmHg，代表每搏量和血容量。
MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。
与心输出量和体循环阻力有关。
穿刺前行Allen试验
严防动脉内血栓形成
防止远端肢体缺血
保持测压管道通畅
防止感染
防止气栓发生
防止局部出血、血肿
监护要点及并发症预防
定义：Central Venous Pressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。
01
正常值： 5～12cmH2O
02
05
PAWP=PADP=LVEDP
肺动脉嵌压（PAWP）
心排血量（CO）
每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO=HR×SV（每搏输出量） 意义： 取决于 心脏前负荷， 后负荷，心 肌收缩力， 判断心脏泵 功能。
每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量
小儿 SBP=80+年龄×2
＜1岁 SBP=68+（月龄×2）
各年龄组血压正常值（mmHg）
目 录
O1
无创：
O2
心率与心律的监测
O3
无创袖带血压监测
O4
指氧饱和度监测
O5
有创：
O6
动脉血压监测
无创动脉血压(NIBP)
各类休克
心脏大血管手术
大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）
低温麻醉和控制性降压
临床意义：
SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP＜70mmHg，脏器血流减少，SBP＜50mmHg，易发生心跳骤停。
DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。
脉压：正常值30—40 mmHg，代表每搏量和血容量。
MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。
与心输出量和体循环阻力有关。
穿刺前行Allen试验
严防动脉内血栓形成
防止远端肢体缺血
保持测压管道通畅
防止感染
防止气栓发生
防止局部出血、血肿
监护要点及并发症预防
定义：Central Venous Pressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。
01
正常值： 5～12cmH2O
02
血流动力学监测
血流动力学监测
血流动力学监测(hemodynamie monitoring)是麻醉医师 实施临床工作的一项重要内容。
从临床麻醉到麻醉恢复室再到ICU，血流动力学监测贯 穿麻醉科临床工作的始终。
血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供 氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数 字化依据。
发症。
血流动力学监测方法的选择
1、临床应根据患者的病情与治疗的需要 考虑具体实施的监测方法。
2、选用监测方法时应充分权衡利弊，掌 握好适应症。
第一节 动脉压监测
动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压是 最基本的心血管监测项目。
血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时 与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关， 是衡量循环功能的重要指标之一。
主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不 快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变 成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短 PAWP的测定时间。
其他并发症
应严格掌握适应证，在进行PAC操作时 严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时 间并加强护理工作。
第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟 射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。
2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖 动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动 重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报 警装置。
NIBP的优点是：
①无创伤性，重复性好； ②操作简单，易于掌握； ③适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手
术的患者； ④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力； ⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量； ⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。
血流动力学监测(hemodynamie monitoring)是麻醉医师 实施临床工作的一项重要内容。
从临床麻醉到麻醉恢复室再到ICU，血流动力学监测贯 穿麻醉科临床工作的始终。
血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供 氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数 字化依据。
发症。
血流动力学监测方法的选择
1、临床应根据患者的病情与治疗的需要 考虑具体实施的监测方法。
2、选用监测方法时应充分权衡利弊，掌 握好适应症。
第一节 动脉压监测
动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压是 最基本的心血管监测项目。
血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时 与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关， 是衡量循环功能的重要指标之一。
主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不 快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变 成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短 PAWP的测定时间。
其他并发症
应严格掌握适应证，在进行PAC操作时 严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时 间并加强护理工作。
第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟 射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。
2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖 动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动 重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报 警装置。
NIBP的优点是：
①无创伤性，重复性好； ②操作简单，易于掌握； ③适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手
术的患者； ④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力； ⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量； ⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。
血流动力学监测
6
左心衰和心排降低时刺激压力感受器，引起血管收缩，外周阻力升高以维持血压。
7
*
PVR
03
PVRI= 80(PAP-LAP)/CI 70~180
02
PVR=80(PAP-LAP)/CO 20~130
01
PVR(pulmonary vascular resistance)
*
作功指标
CI(cardiac index)=CO/BSA SV=CO/HR SVI=SV/BSA LVWI LVSWI RVWI RVSWI
可以直接测出CO，或抽取右房静脉血（即混合静脉血）
03
据以计算左室做功。
*
反应全身氧供耗平衡的指标。 SVO2=SaO2- VO2 正常68%～77% CO×Hb×1.38 影响SVO2的因素。 降低：<60%氧供减少：贫血、CO减少、低氧血症。 氧耗增加：发热、寒战、疼痛、活动。 升高：80-90%氧供增加：CO增加、FiO2 增加。 氧耗减少：毒血症、细胞中毒、低温、 抽血过快等 。
术前准备， 压力系统的连接与调定 穿刺方法：颈内静脉、锁骨下静脉、股 静脉 漂浮导管的插入：通过压力波形变化判断 导管所在的心腔。
漂浮导管的插入技术：
#2022
*
漂浮导管的插入：
球囊充气：颈内静脉10-15cm 锁骨下静脉10cm， 股静脉25-45cm 导管嵌入位置的确定： 导管插入的长度：颈内静脉45-50cm、锁骨下静 脉40-45cm、股静脉60-65cm。
*
通过该导管可测得CVP、右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺动脉平均压(PAMP)及肺毛细血管楔压(PCWP)。 PCWP反映左心前负荷，5~12mmHg。 PAP反映右心后负荷，15~20 /6~12(9~17) mmHg。
左心衰和心排降低时刺激压力感受器，引起血管收缩，外周阻力升高以维持血压。
7
*
PVR
03
PVRI= 80(PAP-LAP)/CI 70~180
02
PVR=80(PAP-LAP)/CO 20~130
01
PVR(pulmonary vascular resistance)
*
作功指标
CI(cardiac index)=CO/BSA SV=CO/HR SVI=SV/BSA LVWI LVSWI RVWI RVSWI
可以直接测出CO，或抽取右房静脉血（即混合静脉血）
03
据以计算左室做功。
*
反应全身氧供耗平衡的指标。 SVO2=SaO2- VO2 正常68%～77% CO×Hb×1.38 影响SVO2的因素。 降低：<60%氧供减少：贫血、CO减少、低氧血症。 氧耗增加：发热、寒战、疼痛、活动。 升高：80-90%氧供增加：CO增加、FiO2 增加。 氧耗减少：毒血症、细胞中毒、低温、 抽血过快等 。
术前准备， 压力系统的连接与调定 穿刺方法：颈内静脉、锁骨下静脉、股 静脉 漂浮导管的插入：通过压力波形变化判断 导管所在的心腔。
漂浮导管的插入技术：
#2022
*
漂浮导管的插入：
球囊充气：颈内静脉10-15cm 锁骨下静脉10cm， 股静脉25-45cm 导管嵌入位置的确定： 导管插入的长度：颈内静脉45-50cm、锁骨下静 脉40-45cm、股静脉60-65cm。
*
通过该导管可测得CVP、右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺动脉平均压(PAMP)及肺毛细血管楔压(PCWP)。 PCWP反映左心前负荷，5~12mmHg。 PAP反映右心后负荷，15~20 /6~12(9~17) mmHg。
《血流动力学监测》word版
《血流动力学监测》word版083章血流动力学监测.txt54就让昨日成流水，就让往事随风飞，今日的杯中别再盛着昨日的残痕；唯有珍惜现在，才能收获明天。
第83章血流动力学监测目录第1节动脉压监测一、无创伤性测量法二、创伤性动脉压监测三、插管技术四、测压装置五、测压时应注意的问题六、常见并发症及其预防第2节测定中心静脉压的技术和操作一、插管的指征二、插管的途径三、操作方法四、影响中心静脉压测定值的因素五、中心静脉压测定常见的并发症六、中心静脉压变化的意义第3节肺动脉压监测一、导管的种类和结构二、插管技术三、肺动脉导管的临床应用四、插入肺动脉导管的并发症五、直接左心房压测定六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值七、血流动力学监测的演算数据第4节心输出量监测一、创伤性心输出量测定二、无创伤性心输出量测定法第5节射血分数监测一、超声心动图二、核素血管造影三、磁共振成像四、计算机体层摄影第6节氧供需平衡监测及其临床意义一、混合静脉血氧饱和度（SVO2）二、氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）第7节血流动力学监测的评价第83章血流动力学监测血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。
可分为无创伤性和创伤性两大类；无创伤性血流动力学监测（noninvasivehemodynamic monitoring）是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。
创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。
通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。
本章重点介绍中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压测定的方法，操作步骤和临床价值；兼及心排血量、射血分数和混合静脉血氧饱和度的测定，以及血流动力学参数监测的临床意义。
新编血流动力学监测
• PLRT：无创、可逆，原则是在抬腿后动脉流 速增长>15%，对于严重低血容量或是腹内高 压患者价值不高
• ΔCVP：3-5原则，较易实施，但敏感性和特 异性受到广泛争议
血流动力学监测旳原则
• 动态指标优于静态指标
不论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质 量上价值都有限
• 综合指标优于单一指标 • 个体化分析：血流动力学目旳因病而异、监测手
• 容量指标非常直观，但并非金原则 • 压力指标更为敏感，在心腔扩大旳病人尤为
明显 • 容量最终经过压力介导造成后果 • CVP、PAWP仍有用武之地
功能性血流动力学指标
• 功能性血流动力学监测是指应用血流动力学 监测各项指标，结合患者生理状态，采用一 定旳治疗措施动态观察机体血流动力学既有 和贮备情况，从而指导治疗
0.27).
Marik P E et al. Chest 2023;134:172-178
©2023 by American College of Chest Physicians
中华内科杂志,王小亭、刘大为等.2023,47,926-930
中华内科杂志,张宏民、刘大为等.2023,49（7）,610-613
指标 • 上腔静脉-动脉二氧化碳分压[P（cv-a）
CO2]>6mmHg作为ScvO2旳补充 • 滴定MAP • 血管活性药物撤离试验
• 至少8小时进行一次热稀释测量，测量迈进行 CVP旳测量和动脉压力旳调零
• 近来旳15分钟心搏量（脉搏指示）或SVV变 化较大时，需进行重新标定
有关温度指示剂
Patient weight <3kg <10kg <25kg <50kg <100kg ≥100kg
• ΔCVP：3-5原则，较易实施，但敏感性和特 异性受到广泛争议
血流动力学监测旳原则
• 动态指标优于静态指标
不论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质 量上价值都有限
• 综合指标优于单一指标 • 个体化分析：血流动力学目旳因病而异、监测手
• 容量指标非常直观，但并非金原则 • 压力指标更为敏感，在心腔扩大旳病人尤为
明显 • 容量最终经过压力介导造成后果 • CVP、PAWP仍有用武之地
功能性血流动力学指标
• 功能性血流动力学监测是指应用血流动力学 监测各项指标，结合患者生理状态，采用一 定旳治疗措施动态观察机体血流动力学既有 和贮备情况，从而指导治疗
0.27).
Marik P E et al. Chest 2023;134:172-178
©2023 by American College of Chest Physicians
中华内科杂志,王小亭、刘大为等.2023,47,926-930
中华内科杂志,张宏民、刘大为等.2023,49（7）,610-613
指标 • 上腔静脉-动脉二氧化碳分压[P（cv-a）
CO2]>6mmHg作为ScvO2旳补充 • 滴定MAP • 血管活性药物撤离试验
• 至少8小时进行一次热稀释测量，测量迈进行 CVP旳测量和动脉压力旳调零
• 近来旳15分钟心搏量（脉搏指示）或SVV变 化较大时，需进行重新标定
有关温度指示剂
Patient weight <3kg <10kg <25kg <50kg <100kg ≥100kg
2023年ISCCM危重患者血流动力学监测指南
2023年ISCCM危重患者血流动力学监测指南临床上如何评估组织灌注？推荐意见：•推荐临床医生在所有危重患者中寻找外周灌注不足的临床体征。
•推荐对所有患者进行精神状态改变、心动过速、彳氐血压、尿量减少和呼吸急促的评估。
•如果外周触摸是冷的应在入院时和复苏期间频繁测量外周和核心温度的差值。
•推荐在入院时测量毛细血管充盈时间(CRT),如果发现CRT>4秒，应在复苏期间频繁测量，以检查有无变化。
•推荐对患者的膝关节周围是否有花斑进行评估，如果有，应将其分为0~5级，并定期进行重复评估。
•推荐所有危重患者都应测量每小时尿量。
•推荐不要依赖单一的临床体征在评估患者的进展时应该考虑整体的临床评估。
哪些实验室参数可用于诊断组织灌注不足和作为复苏目标？推荐意见：•推荐在复苏的初始阶段测定乳酸。
•推荐进行系列乳酸测定以用于预后目的。
•不推荐仅根据乳酸升高来调整复苏策略。
•不推荐使用乳酸未清除作为液体治疗的触发因素。
•推荐使用标准碱剩余(SBE)作为休克患者分诊的工具，特别是在创伤的情况下。
•不推荐将SBE作为乳酸测定的替代方法，也不推荐作为指导非创伤患者复苏的单一参数。
•推荐在休克患者中测量氧饱和度(SVO2)/Scv02β•低ScvO2提示组织低灌注，患者应重新评估以确定休克的原因并指导进一步治疗(BPS)。
•另一方面，高ScvO2可能表明组织的氧利用率受损(BPS)。
急性循环衰竭患者应如何监测血压？急性循环衰竭患者的复苏目标应该是什么？推荐意见：•推荐所有休克患者行动脉有创血压监测。
•推荐目标MAP65-70mmHg o超声心动图在评估急性循环衰竭患者中的作用推荐意见：•推荐使用经胸超声心动图(TTE)对休克类型进行初步评估。
•推荐采用循序渐进的、程序化的、超声心动图的方法。
•如果临床原因不明显，超声心动图可以用来确定休克类型，(BPS)。
随后,应将其用于序贯评估(BPS)。
•在初步快速评估以确认结果后，推荐进行详细的超声心动图评估。
爱德华血流动力学监测(共87张PPT)
10%
△ABF＜15% △ABF≥15%
△ABF＜15% △ABF≥15%
Monnet et la.Crit Care Med 2006
第37页，共87页。
无机械通气的自主呼吸病人
PLR引起的△CO或△SV ≥12％说明血容量不 足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足
△CO＜12%
△CO≥12%
05%
第20页，共87页。
SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
第21页，共87页。
PPV (%) 45
不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗
纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具
第26页，共87页。
预先优化患者状态可以改善预后
Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工 这些改变包括在SV的计算中
早期优化改善治疗效果, Non-responders
Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008； Intensive Care Med 2007
Bellamy M. BJA 2006;97:755-7
第15页，共87页。
帮助液体管理的参数
• 心排量CO • 每搏量SV • 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV • 中心静脉血氧饱和度ScvO2
第16页，共87页。
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
SVV =
SVmax - SVmin
SVmean
但仅限于高危人群 APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度
△ABF＜15% △ABF≥15%
△ABF＜15% △ABF≥15%
Monnet et la.Crit Care Med 2006
第37页，共87页。
无机械通气的自主呼吸病人
PLR引起的△CO或△SV ≥12％说明血容量不 足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足
△CO＜12%
△CO≥12%
05%
第20页，共87页。
SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
第21页，共87页。
PPV (%) 45
不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗
纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具
第26页，共87页。
预先优化患者状态可以改善预后
Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工 这些改变包括在SV的计算中
早期优化改善治疗效果, Non-responders
Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008； Intensive Care Med 2007
Bellamy M. BJA 2006;97:755-7
第15页，共87页。
帮助液体管理的参数
• 心排量CO • 每搏量SV • 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV • 中心静脉血氧饱和度ScvO2
第16页，共87页。
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
SVV =
SVmax - SVmin
SVmean
但仅限于高危人群 APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
13.由于技术进步和理论发展,近几年出现了一些新的无创或微创血 流动力学监测方法,其中以食道超声技术、心阻抗血流图(ICG)、 无创心输出量监测(NICO)、脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)及 锂稀释法测定心排血量(LiDCO)等技术最具代表性。简单和相对 无创是这几种方法的优点,但仍不能完全替代肺动脉漂浮导管。
2.MAP能更好地反应组织灌注水平,故一般将MAP低于65~70 mmHg视为组织灌注不足,在感染性休克的血流动力学支持中需要 将MAP维持在65 mmHg以上。使用血管收缩药可提高MAP,但此时 组织灌注仍有可能不足。
推荐意见5:对于严重感染和感染性休克 病人,应密切观察组织器官低灌注的临床 表现。
尽管国内尚无完整的流行病学资料,但据估计患病率、 病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和慢性病的 增加,人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑 制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。
严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管 阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂 性使支持目标的实现更为困难,因此,血流动力学的监测 与分析,以及根据血流动力学指标的变化给予及时支持 就显得尤为重要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ显然,治疗效果应该通过监测综合参 数来评估,而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以 评价当前干预的效果。
11.舌下二氧化碳图法测定组织PCO2(PtCO2),因 其无创、应用简单且与胃张力计获得数据密切 相关而引起关注。
12.最近出现了床边直视下监测微循环状态的技 术,该技术应用正交极化光谱(OPS)成像观察严 重感染与感染性休克病人的微循环变化,包括血 管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例 升高。这种情况持续存在与器官衰竭进展和死 亡密切相关。
8..混合静脉血氧饱和度(SvO2)反映DO2和VO2的平衡,当DO2不能 满足组织氧需要时,SvO2下降。严重感染与感染性休克时,可因血 流分布不均或组织氧利用障碍使SvO2升高,所以SvO2值需要与其 他血流动力学指标一起解读。近期研究认为,监测中心静脉血氧饱 和度(ScvO2)对指导早期复苏有重要价值。
推荐意见1:感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点, 应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
严重感染与感染性休克的诊断
严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个 过程的不同阶段可以表现出不同的特点。为了能够更早期对严重感染和 感染性休克进行识别和诊断,人们做了大量的工作,并不断形成新的共识。
1.CVP、PAWP和心室舒张末容积是常用的反映 心脏前负荷参数,监测CVP对调整右心容量起到 了一定指导作用,但在反映左心前负荷方面仍有 较大局限性。相比之下,PAWP与左心前负荷的变 化更具相关性。但是,CVP和PAWP都是通过压力 代容积方法来反映心脏前负荷,会受到心室顺应 性的影响。从理论上讲,直接监测心室舒张末容 积是最理想的反映心脏前负荷的指标。
2.分布性休克-严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血 管收缩舒张功能异常,从而导致血流分布异常。在感染性休克发生的早期, 由于血管扩张和通透性的改变,可出现循环系统低容量状态。经过容量补 充后,血流动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或 升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础成为了感染性休克的主要特 点。感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休 克的主要特征,与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的 特点明显不同。
9.血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注 情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性 休克病人预后很有价值,血乳酸清除率比单一血乳酸值更有意义。
临床上评估局部灌注经常通过评估器官功能来实现,如心肌缺血、 尿量减少、血尿素氮和肌酐升高、神志异常、血清转氨酶、乳酸 脱氢酶和胆红素升高以及凝血酶原时间延长等。 严重感染与感染性休克病人组织灌注减少,CO2蓄积和清除障碍, 10.消化道CO2张力测定与胃黏膜pH值监测是临床评估消化道灌注 的方法之一,也是评估危重病人预后的良好指标。
为使重症医学工作者进行规范化的临床实施,中华医 学会重症医学分会组织相关专家, 制定以下《成人严重 感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》
严重感染与感染性休克的血流动力学特点
1.体循环阻力下降-严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体循环 阻力下降同时伴心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。体循环 阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称 之为高动力型血流动力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明 显抑制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降。
2.体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的指标,
3.肺循环阻力(PVR)为监测右心室后负荷的指标,
4.每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收 缩力变化情况。
5.肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)是血流动力学监测的有效手段, 通过漂浮导管获取的参数资料可以更好地指导临床治疗。近年来 有些研究显示,肺动脉漂浮导管会增加病人并发症,使死亡率升高, 但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明,在危重病治 疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU住院时间、 器官支持治疗时间均无影响,研究者分析认为:医务人员对漂浮导管 数据的误解、无效的治疗方案、缺乏更全面的知识培训是肺动脉 漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。
推荐意见3:对严重感染与感染性休克病人应尽早收入ICU并进 行严密的血流动力学监测。
推荐意见4:早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严 重感染与感染性休克病人的治疗。
组织灌注降低监测
一.临床表现 平均动脉压(MAP)降低、尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血 管再充盈速度减慢和神志改变
二.常用监测指标 1.尿量必须达到0.5 ml/(kg·h)以上。尿量容易受治疗措施影响,利尿 剂、补液速度和类型、血管活性药物都可以增加尿量,临床医师在 观察尿量变化时应考虑这些因素
6. 综合评估氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)及两者的相关性可以实现 组织氧动力学优化治疗, 7.氧摄取率(O2ER)作为评估氧供需平衡的指标,比单纯应用DO2和 VO2更敏感。正常情况下,DO2改变时,氧摄取率变化,VO2保持不 变,即VO2不受DO2影响。但当DO2下降到某一临界值时,VO2依赖 于DO2而变化,O2ER增加也无法满足组织氧合,于是发生了无氧代 谢。另外,O2ER可以作为判断病人预后的指标。
严重感染与感染性休克时组织持续缺氧,传统临床监测指标如心率、血压、尿量、 神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反 应。此外,经治疗干预后,心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改 善前趋于稳定。因此,监测和评估全身灌注指标(DO2、VO2、血乳酸、中心静脉血 氧饱和度ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2等)以及局部组织灌注指标(胃黏膜pH 测定或消化道黏膜PCO2测定等)很有必要。
临床上需要更具体的指标(如生物学指标等)对全身性感染的严重程度进行 更为明确的区分。会议建议应用-PIRO系统,希望其能提供更清晰的、定量 化的诊断标准。PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭(Insult infection)、机体反应(Response)和器官功能不全(Organ dysfunction)。该系 统相应地反映:①病人的基础情况、对炎症反应的基因特征;②致病微生物 的药物敏感性和分子生物学特征,感染源的部位、严重程度和对治疗的反 应;③机体炎症反应特点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C反应蛋白、 人类白细胞抗原、白介素等)的意义;④器官受累的数量、程度及其相应的 评分系统。
成人严重感染与感染性休克血流 动力学监测与支持指南(草案)
中华医学会重症医学分会 2006年10月
引言
严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克(septic shock)和 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 是当前重症监护病房(ICU)内的主要死亡原因,也是当代重症医学 面临的主要焦点及难点。在美国,每年有75万例严重感染病例,超过 了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和,病死 率大概在20%~63%左右,与急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患 病率以每年1.5%的比例增长,预计到2010和2020年,严重感染的患 病数将达到93万和110万。美国每年的相关治疗费用大约为167亿 美元,而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元。在全球范围内, 严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加,全 球每年有1800万人发生严重感染,每天大约有1400人死于严重感染。
SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以 是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤,胰腺炎等等。如出现 两种或两种以上的下列表现,可以认为存在这种反应:① 体温﹥38℃或 ﹤36℃;② 心率﹥90次/分;③ 呼吸频率>20次/分,或PaCO2﹤32 mmHg(4.3 kPa);④ 血白细胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型细胞>10%。会议同 时指出,由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染(sepsis);
严重感染是指全身性感染伴器官功能不全、组织灌注 不良或低血压。
感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括:① 临床上 有明确的感染;② 存在SIRS;③ 收缩压低于90 mmHg或 较原基础值下降的幅度超过40 mmHg至少1小时,或血 压依赖输液或药物维持;④ 有组织灌注不良的表现,如 少尿(<30 ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。这些指 标在今天看来,尚不能完全体现将感染性休克作为临床 过程来认识以及早期诊断的要求。
严重感染与感染性休克血流动力学监测 的目的与意义