血流动力学监测的临床进展及应用

血流动力学监测的临床进展及应用（综述）

沈阳军区总医院急诊科王静

近些年来，血流动力学监测技术日益提高，已越来越多应用于危重症患者的诊治过程中，为临床医务人员提供了相对可靠的血流动力学参数，在指导临床治疗及判断患者预后等方面起到了积极的导向作用。随着血流动力学技术在临床中的发展应用，许多研究者对血流动力学监测的有效性、安全性及可靠性提出置疑。因此关于血流动力学监测技术的临床进展及具体应用是临床上十分迫切的研究课题。

【关键词】血流动力学监测临床应用

自上世纪70年代来，Swan和Ganz发明通过血流引导的气囊漂浮导管（balloon floatation catheter或Swan-Ganz catheter或PAC）后，在临床上已得到广泛的应用，它是继中心静脉压（CVP）之后临床监测的一大新进展，是作为评估危重病人心血管功能和血流动力学重要指标，是现代重症监护病房（ICU）中不可缺少的监测手段。许多新的微创血流动力学监测技术如雨后春笋般地应用于临床，为危重症患者的临床救治提供了详尽的参数资料，它主要是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态的指标。通常可分为有创和无创两种，目前临床常用的无创血流动力学监测方法是部分二氧化碳重复吸入法（NICO）、胸腔阻抗法（ICG）及经食道彩色超声心动图（TEE）等。由于两类方法在测定原理上各有不同，临床应用适应症及所要求的条件也不同，同时其准确性和重复性亦有差异。因此对危重症患者的临床应用效果各家报道不尽相同，本文就目前国内外血流动力学的临床进展及具体应用综述如下。

1.无创血流动力学的临床应用

无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。一般无创血流动力学监测包括：心率，血压，EKG，SPO2以及颈静脉的充盈程度，可在ICU广泛应用各种危重病患者，不仅提供重要的血流动力学参数，能充分检测出受测患者瞬间的情况，也能反映动态的变化，很好的指导临床抢救工作，在一定程度上基本上替代了有创血流动力学监测方法。目前较为全面的无创监测血流动力学的方法有经胸电阻抗法（TEB）和CO2部分重吸收法监测（NICO）。①经胸电阻抗法（TEB）是利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek【1】采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化，推导出著名的Kubicek公式。1981年Sramek【2】提出对Kubicek公式加以修正。修正后的公式中Vept是高频低安培通过胸部组织的容积，T为心室射血时间。Sramek将该数学模式储存于计算机内，研制成NCCOM1～3型(BOMed)。NCCOM操作简单：8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，即可同步连续显示HR、CO等参数的变化。它不仅能反映每次心跳时上述各参数的变化，也能计算4、10秒的均值。TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势【3，4】。但由于其抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。②CO2部分重吸收法监测（NICO）美国Novametrix公司研制的CO2部分

重吸收法监测（NICO）采用的Fick 原理对心输出量进行监测，而应用CO2重复吸收装置后，经过一系列的数学推导公式; 最终心输出量由CO2产生量和呼末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得。通过大量的动物实验及临床实践证实, 其与温度稀释法有良好的相关性。【5-7】但Nielsson 【8】等将NICO监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现，两者之间缺乏一致性，他们认为NICO监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量，若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO出现差异。Gama【9】等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2部分重吸收法的准确性。他们的结论是：在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下CORB偏低，并且种监测方法仅能局限在气管插管的机械通气的病人。王波等【10】通过对8例肺心病患者在机械通气中进行无创血流动力学监测认为：血流动力学监测可综合动态评价心肺组织灌注情况，对心肺循环功能障碍作出早期诊断，特别是需要应用呼吸机救治的患者，可指导临床医师及时调整呼吸参数，在纠正呼吸衰竭的同时，尽可能少地影响体、肺循环，进而使病情得到逆转。万伟民等【11】通过对90例冠心病患者行无创血流动力学检测，认为冠心病患者随心肌损害程度加重，心功能逐渐下降，无创方法检测心功能简便、实用，与临床表现相关性好，对指导临床治疗有重要意义。张国强等【12】认为无创血流动力学监测技术操作简便，使用方便，在指导血管扩张剂的应用方面具有良好依据，可及时反映患者用药过程中的病情变化，并避免出现医源性感染等情况，具有很强的实用价值。William等通过对185例急诊病人行无创血流动力学监测后认为：无创血流动力学监测技术及信息功能可提供可行的途径去早期预测患者的预后及评价各种治疗措施的效果【13】。Kabal等通过对203例患者的临床监测，认为无创监测技术具有广泛应用前景，但无创监测技术不能替代有创监测技术，这是由它们特定的技术性质所决定的。无创监测技术的局限如仅能适用于18岁以上患者，如果有心律失常存在，其计算结果将不再精确【14】。虽然无创血流动力学监测技术可简捷快速为患者建立血流动力学变化趋势，为临床医生诊断、治疗提供指导。但实践应用中，亦出现在某些休克、高度浮肿或过度肥胖的患者中，电阻抗信号可能太弱，至使结果不可靠,这在一定程度上也限制了其临床应用。

2.有创血流动力学的临床应用

创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。目前创伤性血流动力学监测的方法主要有：肺动脉漂浮导管（PAC），经肺热稀释测定技术（PiCCO）和经食管超声多普勒(TEE)。①肺动脉漂浮导管（PAC）19世纪70年代Swan与Ganz发明肺动脉漂浮导管（PAC）以来，肺动脉漂浮导管监测血流动力学一直是临床血流动力学监测的金标准。肺动脉漂浮导管通过热稀释法获得心排，而通过下列假设：PCWP(肺毛细血管嵌压)、LAP（左房压）、LVEDP(左室舒张末压)、LVEDV(左室舒张末容量)相当于前负荷来通过压力指标来反映容量状态。然而临床很多情况下，这一假设是不准确的。特别是危重病人，据报道约52％的病人存在PCWP和CVP不能准确反映容量负荷的危险。因为这一假设的前提必须是导管位置正常；无二尖瓣疾病：心室顺应性正常和心室无几何变形。采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况，但可反映顺应性的变化。漂浮导管是目前临床中广泛应用的一种操作，但关于其能改善临床预后的证据并不多，有些甚至指